馬 群(南京 210029)
南京中醫(yī)藥大學(xué)2015級研究生 指 導(dǎo)
嚴(yán)道南教授治小兒鼾癥經(jīng)驗分析
嚴(yán)道南Δ馬 群(南京 210029)
南京中醫(yī)藥大學(xué)2015級研究生 指 導(dǎo)
嚴(yán)道南教授師從國醫(yī)大師干祖望教授,臨癥三十余年,在學(xué)術(shù)上頗有建樹,尤其對小兒鼾癥的治療有深入的研究及豐富的臨床經(jīng)驗。嚴(yán)教授認(rèn)為,本病之根本在于“肺脾氣虛”,基于“治病必求于本”的理念,治療常從“肺脾氣虛”入手,整體調(diào)理肺脾,同時兼顧化痰、活血、通竅、抗過敏等方法的運用。臨床上善用經(jīng)驗方“益氣溫陽方”加減,多獲良效,并舉醫(yī)案2則,以證效驗。
嚴(yán)道南;小兒鼾癥;益氣溫陽方;腺樣體肥大;肺脾氣虛;痰濁;血瘀
小兒鼾癥,即兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,是指因部分或完全性上氣道阻塞而導(dǎo)致睡眠中出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥,出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢、心肺功能異常、神經(jīng)損害、行為異常等臨床表現(xiàn)的綜合征。本病對兒童危害極大,常引起患兒智力發(fā)育落后、腺樣體面容、分泌性中耳炎等并發(fā)癥。近年來,隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、空氣質(zhì)量下降等,其發(fā)病率不斷上升,給患兒及家長的生活質(zhì)量和社會發(fā)展帶來嚴(yán)重影響。中醫(yī)因其“個體化”、“辨證論治”的優(yōu)勢,對本病的治療頗有療效,很受患兒家長的青睞。
嚴(yán)道南教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師,師從國醫(yī)大師干祖望教授,從事中醫(yī)耳鼻喉科臨床及科研工作30余年,對小兒鼾癥的治療有深入的研究及豐富的臨床經(jīng)驗。其臨證善于從“肺脾氣虛”的角度入手,同時兼顧整體,常獲良效。吾有幸侍診其后,受益匪淺,現(xiàn)將其經(jīng)驗詳述如下,以饗同道。
喉咽之所,一氣所主,但有不和,則喉間作聲,發(fā)為鼾癥,如《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》言:“人喉嚨氣上下也,氣血若調(diào),雖寤寐不妨宣暢。氣有不和,則沖擊喉咽,而作聲也。”咽屬胃系,脾與胃互為表里;喉為肺之門戶,肺主氣、司呼吸,是故中焦脾胃與肺的功能正常與喉咽氣之通調(diào)密切相關(guān),如《重樓玉鑰·卷上諸風(fēng)秘論》曰:“咽在后主食,喉在前主氣…喉主天氣屬肺金…咽主地氣屬脾土?!薄额惤?jīng)·卷二》曰:“天氣,清氣也,謂呼吸之氣……清氣通于五藏,由喉而先入肺。地氣,濁氣也,謂飲食之氣。濁氣通于六府,由嗌而先入胃。”肺居上焦,主天之清氣;脾居中焦,主地之水谷精氣,兩相結(jié)合生成宗氣。宗氣走息道,出喉嚨,貫心脈,行呼吸。肺脾氣虛,則宗氣生成不足,無以行呼吸,氣有不和,氣走息道而作聲,則可出現(xiàn)睡時打鼾、呼吸不暢等表現(xiàn)。其次,肺主氣,還體現(xiàn)于對全身氣機的調(diào)節(jié)作用。肺的呼吸運動,一呼一吸,口鼻相通,氣之升降,息之出入。肺氣順則息安,肺氣虛則息亂而出現(xiàn)呼吸暫停、打鼾。
脾者,為中焦氣機升降之樞紐,氣血生化之根本。若脾氣健旺,氣血生化有源,則清升而濁降,有條不紊;但若脾氣虧虛,氣血生化乏源,則氣機升降為之乖逆,喉咽之氣不得宣暢,發(fā)為鼾癥。再者,土為金之母,脾氣一虛,則肺氣無以充養(yǎng),出現(xiàn)氣息逆亂等癥,如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰:“脾胃一虛,肺氣先絕?!绷硗猓瑖?yán)師于臨床發(fā)現(xiàn),鼾癥之小兒多為肥胖痰濕之體,常喜食肥甘厚味,脾失健運,而痰濁內(nèi)生,瘀血內(nèi)結(jié),壅塞氣道,迫礙咽喉,發(fā)為鼾癥。綜上,脾虛失健,升降不調(diào),氣血生化乏源,痰濕內(nèi)生,阻礙喉咽,均可對氣走息道的功能產(chǎn)生影響而發(fā)為鼾癥。
臨床上腺樣體病理性肥大常引起咽鼓管功能障礙,從而導(dǎo)致分泌性中耳炎。[1]現(xiàn)代研究亦表明,腺樣體肥大與分泌性中耳炎關(guān)系密切。[2]由于本病患兒多年齡較小,言語表達(dá)困難,故早期難以發(fā)現(xiàn)其聽力異常,家長往往在患兒出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍甚至出現(xiàn)語言障礙時才引起注意,故分泌性中耳炎往往具有一定的隱秘性,若長期得不到有效治療容易造成聽力永久性損傷,進(jìn)而影響兒童聽覺言語發(fā)育,故腺樣體肥大是否伴有分泌性中耳炎的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為必要。鑒此,嚴(yán)教授認(rèn)為,凡以睡眠打鼾、張口呼吸為首診,或外院拍片顯示腺樣體肥大的患兒,均應(yīng)行聲導(dǎo)抗檢查,以進(jìn)一步了解其腺樣體肥大并發(fā)病情況,結(jié)合患兒癥狀體征行針對性治療。
嚴(yán)教授認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實,“本虛”因于肺脾不足,“標(biāo)實”責(zé)之痰濁、血瘀等,基于“治病必求于本”的理念,故治療應(yīng)從肺脾氣虛入手,整體調(diào)理肺脾,同時兼顧化痰、活血、通竅、抗過敏等方法的運用。臨床上善用經(jīng)驗方“益氣溫陽方”加減,常用藥物主要有黃芪、黨參、干姜、麻黃、桂枝、五味子、甘草等。方中黃芪、黨參相配益氣健脾,補肺固表,以合小兒肺氣虛、衛(wèi)外不固,常易反復(fù)外感的體質(zhì)特點,現(xiàn)代研究表明,黃芪的主要成分黃芪甲苷在體內(nèi)外可以增加 T、B 淋巴細(xì)胞增殖和抗體生成、抑制促炎因子釋放、促進(jìn)免疫調(diào)節(jié),[3-4]黨參多糖能明顯增強細(xì)胞免疫,主要是增加巨噬細(xì)胞數(shù)量及增強吞噬能力;[5]干姜、五味子配伍麻黃、桂枝,取《傷寒論》中小青龍湯之義,散收相合以溫肺祛痰逐飲,現(xiàn)代研究提示,桂枝揮發(fā)油對急性、慢性和免疫損傷性炎癥均有顯著的拮抗作用,[6]五味子多糖可明顯增加免疫器官質(zhì)量、提高巨噬細(xì)胞的吞噬百分率和吞噬指數(shù)、有較好的免疫興奮作用;[7-8]甘草益氣和中、調(diào)和諸藥,全方共奏“益氣溫陽、祛痰通竅”之功。若患兒兼見鼻塞、耳悶等癥,則治之宜“通”,常用藥如辛夷、菖蒲等,以芳香通竅、疏通咽鼓管等;若兼有變應(yīng)性鼻炎等鼻癢、噴嚏、流清涕等癥,則結(jié)合現(xiàn)代研究成果,酌加具有抗敏止嚏功效的中藥,如烏梅、地龍等,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“辨證”與“辨病”相結(jié)合的用藥精髓??傊瑖?yán)師辨治本病總以“益氣溫陽,健脾補肺”為主線,臨證又視病機變化靈活加減,同時善于運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果,常獲佳效。
3.1 益氣溫陽,功專肺脾 患兒,男,7歲,2016年3月初診。主訴夜間打鼾2年余,加重1周就診?;純?年前無明顯誘因出現(xiàn)睡時打鼾,1周前癥狀加重,伴憋氣,至南京市兒童醫(yī)院拍片示:腺樣體肥大。建議手術(shù)治療,患兒家長拒絕,遂至江蘇省中醫(yī)院門診就診??滔拢夯颊咚瘯r打鼾,張口呼吸,伴憋氣,常反復(fù)感冒,活動后汗出甚,晨起噴嚏頻作,鼻塞,納食少,嗜睡,二便尚調(diào)。檢查:兩下鼻甲腫大,色淡紅,舌淡,苔薄白,脈細(xì)滑。實驗室檢查:聲導(dǎo)抗左耳鼓室負(fù)壓。證屬肺脾氣虛,治以健脾益氣,溫肺化飲。處方:黃芪、黨參各10 g,干姜、麻黃各3 g,桂枝6 g,五味子10 g,甘草3 g,烏梅、地龍各10 g,辛夷6 g。14劑,每日1劑,水煎服。2016年4月二診:患者服藥后睡時打鼾、憋氣癥狀較前好轉(zhuǎn),晨起噴嚏次數(shù)明顯減少,嗜睡,大便稍干,舌淡紅苔薄白,脈略滑。實驗室檢查:聲導(dǎo)抗左耳鼓室輕度負(fù)壓。原方去干姜、辛夷,加高良姜、石菖蒲各6 g,14劑,每日1劑,水煎服。 2016年4月三診:患兒偶有鼾聲,諸癥較前均明顯好轉(zhuǎn)。實驗室檢查:聲導(dǎo)抗正常。原方去石菖蒲再服14劑以鞏固療效,調(diào)理正氣,并囑患兒多運動。
按:小兒先天氣血未充,脾胃薄弱,后天脾虛生化乏源,土不生金,故肺脾常不足。肺開竅于鼻,鼻的通氣功能有賴于肺氣的調(diào)達(dá),若肺氣虧虛,失于宣肅,則可出現(xiàn)鼻塞、張口呼吸等癥狀;平素易反復(fù)外感,動輒汗出甚,此肺衛(wèi)氣虛之候;脾虛失健,運化無力則納食少;脾不升清,則見嗜睡。綜合辨為肺脾氣虛之證,治以益氣溫陽之法,藥以“少火”之品,以達(dá)“生氣”之功,待肺脾之氣漸充,則鼾癥有望痊愈。
3.2 謹(jǐn)守病機,靈活加減 患兒,女,5歲,2016年8月初診。主訴感冒后入睡鼾聲重6月?;颊甙肽昵案忻昂蟪霈F(xiàn)睡時鼾聲較重,張口呼吸,外院拍片示腺樣體肥大。平素經(jīng)常鼻塞,有時鼻涕較多,色白或黃,感冒后加重。刻下:患兒入睡后鼾聲大,甚而張口呼吸,偶有憋氣,納寐尚可,大便偏干,2日一行。檢查:兩下鼻甲腫大,色淡紅,舌紅,苔微黃膩,脈弦滑。實驗室檢查:聲導(dǎo)抗左耳鼓室負(fù)壓。辨證屬肺經(jīng)蘊熱,治以宣肺開竅,清熱瀉火。處方:麻黃3 g,桂枝6 g,桑白皮、黃芪、五味子、烏梅、紫草、墨旱蓮各10 g,制大黃3 g,14劑,每日1劑,水煎服。 2016年8月二診:患兒睡時打鼾癥狀改善不明顯,但大便漸至正常,日行1~2次,不欲納食。舌淡紅,苔轉(zhuǎn)白微膩,脈略滑。處方:黃芪、黨參各10 g,麻黃3 g,桂枝6 g,五味子10 g,甘草3 g,烏梅、地龍各10 g,干姜3 g,大棗10 g,21劑,每日1劑,水煎服。 2016年9月三診:患者服藥后打鼾、鼻塞癥狀較前明顯改善,納寐可,二便調(diào)。舌淡紅苔薄白,脈略滑。實驗室檢查:聲導(dǎo)抗左耳鼓室輕度負(fù)壓。原方去地龍、干姜,加高良姜6 g,14劑,每日1劑,水煎服。 2016年9月四診:患兒睡時打鼾不顯,鼻塞流涕漸愈。復(fù)查聲導(dǎo)抗基本正常。
按:《素問·逆調(diào)論篇第三十四》曰:“夫起居如故而息有音者,此肺之絡(luò)脈逆也,絡(luò)脈不得隨經(jīng)上下,故留經(jīng)而不行。絡(luò)脈之病人也微,故起居如故而息有音也?!被純核伢w肺脾氣虛,易感冒,肺經(jīng)有邪氣潛伏而未外出,肺氣不利而息有音。小兒純陽之體,易從熱化,本案患兒出現(xiàn)大便偏干、舌紅可為佐證。故初診時予麻、桂宣肺解表,以利肺氣,佐桑白皮泄肺熱,紫草、墨旱蓮、制大黃瀉火涼血,紫草、旱蓮草兼以抗過敏。藥進(jìn)14劑,內(nèi)熱已泄,故從“小大不利治其標(biāo),小大利治其本”之則,二診時抓住肺脾氣虛之本質(zhì),治法當(dāng)從健脾益氣為主,病漸自愈。
嚴(yán)道南教授治療小兒鼾癥注重整體調(diào)理,因人制宜。小兒“臟腑薄,肌膚嫩,易于失調(diào)”,治療時忌用峻劑,用藥時多選用藥食同源之品,處方用藥時劑量往往不可過大,中病即止。還需注意小兒為“純陽之體”,投以溫藥益氣的同時,應(yīng)謹(jǐn)防熱化,根據(jù)患兒病情變化,及時調(diào)整用藥,佐以降火之品,靈活加減。根據(jù)小兒肺脾不足的特點,把重點放在調(diào)理肺脾上,在選方用藥時,重視整體,以調(diào)理體質(zhì)為主,顧護(hù)正氣,兼顧治理痰瘀。
[1] 潘宏光,李蘭,梁振江,等.兒童腺樣體肥大與中耳咽鼓管功能相關(guān)性分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(22):1 015-1 016
[2] Cook S P,Brodsky L,Reilly J S,et al.Effectiveness of adenoidectomy and laser tympanic membrane fenestration[J]. The Laryngoscope,2001,111(2):251-254
[3]HuangL,YaoYM,LiJF, et al. The effect of astragaloside IV on immune function of regulatory T cell mediated by high mobility group box 1 protein in vitro [J]. Fitoterapia, 2012, 83(8): 1 514-1 522
[4] 曹玉冰.黃芪甲苷的藥理作用及其機制的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代藥物與臨床,2017,32(5):954-960
[5] 申曉芳,金華.黃芪、黨參藥理歸經(jīng)作用和臨床應(yīng)用[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2012,26(7):75-77
[6] Research Group of Pain and Neuroscience in Vision 200 Project,East-West Medical Research Institute,Kyung Hee. The anti-inflammatory effect of Cinnamomi Ramulus[J]. J Korean Oriental Med,2005,26(2) :140-151
[7]ChenYong,TangJinbao,WangRiwen, et al. An immunostimulatory polysaccharide(SCP-2a)from the fruit of Scisandra chinensis(Turcz.) Bail[J].Int J Biol Micromol,2012,50:844
[8]ZhaoTing,MaoGuanghua,MaoRiwen, et al. Antitumor and immunomodulatory activity of a water-solube low molecular weight polysaccharide from Schisandra chinensis(Turcz.)Bail[J].Food Chemi Toxicol,2003,55:609
(2017-07-28 收稿)
R249.21.7
A
1007-5615(2017)05-0048-03
△ 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(南京210029)
嚴(yán)道南,男,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。