(石家莊 050011) 杜 姚 高雪亮 張?jiān)气P 王 輝 趙丹陽 谷諾諾 杜朋麗

河北省中醫(yī)院 指 導(dǎo)

楊倩教授散結(jié)通絡(luò)法治療膽囊息肉經(jīng)驗(yàn)研究*

楊倩(石家莊 050011) 杜 姚 高雪亮 張?jiān)气P 王 輝Δ趙丹陽ΔΔ谷諾諾ΔΔ杜朋麗△△

河北省中醫(yī)院 指 導(dǎo)

膽囊息肉樣病變隨著體檢項(xiàng)目的普及，以及現(xiàn)代人體質(zhì)的改變，發(fā)病率在逐年上升，隨著人們對(duì)疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，膽囊息肉樣變的中醫(yī)治療越來越被人們所接受及認(rèn)可。研究分析楊倩教授在臨床治療膽囊息肉樣變的用藥規(guī)律及辨證分型，為優(yōu)化臨床治療方案提供參考及思路。

膽囊息肉；楊倩；散結(jié)通絡(luò)法；脅痛；膽脹；癥積；痰濕瘀毒；疏肝利膽；散結(jié)通絡(luò)

膽囊息肉樣病變(PLG)是由膽囊壁向囊腔內(nèi)呈局限性隆起的一類病變的總稱，簡稱膽囊息肉。Kirklin在1931年首先將膽囊乳頭狀瘤作為影像學(xué)診斷名稱提出，1957年Jones稱之為膽囊息肉樣變。隨著B超在臨床的廣泛應(yīng)用以及人們對(duì)健康意識(shí)的重視、體健項(xiàng)目的普及，膽囊息肉樣變的發(fā)病率越來越高。國內(nèi)大宗流行病學(xué)報(bào)告在常規(guī)體檢人群中PLG的檢出率為0.9%。[1]

PLG病因病機(jī)十分復(fù)雜，目前尚未完全闡明，多由于膽道系統(tǒng)受到細(xì)菌感染、結(jié)石阻塞、化學(xué)損害、寄生蟲感染以及急性膽囊炎遷延而引起，膽囊排空延緩，膽汁潴留，刺激黏膜上皮增生及肌層增厚，日久形成息肉樣病變。[2]中醫(yī)學(xué)對(duì)膽囊息肉沒有病名記載，結(jié)合其臨床表現(xiàn)屬于“脅痛”“膽脹”“癥積”范疇 ，病位在膽，涉及肝脾。其病因多與情志郁結(jié)、飲食不節(jié)、外感六淫之邪、肝膽宿疾、勞逸失常、蛔厥之疾等有關(guān)。肝為將軍之官，喜條達(dá)，司疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；膽為中清之腑，以通降下行為順。若肝失疏泄，膽失通降，中清之腑濁而不清，膽汁排泄失暢，郁積膽腑，久而化瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)滯塞而發(fā)生本病，臨床治療多對(duì)癥治療或采取膽囊切除術(shù)，然而膽囊術(shù)后綜合征又是困擾患者的另一病證，因此如何有效緩解患者的臨床癥狀，改善體質(zhì)成為臨床治療的方向。楊倩教授在臨床上運(yùn)用疏肝利膽、散結(jié)通絡(luò)法治療膽囊息肉取得很好的臨床療效，現(xiàn)將楊倩教授臨床治療膽囊息肉之辨證分型、用藥規(guī)律研究分析，為優(yōu)化膽囊息肉的臨床治法提供參考。

1 辨證分型

楊倩教授根據(jù)河北省中醫(yī)院脾胃病科門診患者的常見癥型及兼次癥進(jìn)行分析總結(jié)，提出相應(yīng)治療大法及中藥方劑加減。由于臨床癥候復(fù)雜，久病多瘀多虛，常多種癥型同時(shí)存在，如濕熱日久兼見陰虛、血瘀；氣滯日久兼見氣虛、血瘀；氣虛日久兼見陽虛等，故多作為兼次癥一同討論，不列為單一癥型進(jìn)行論述。

1.1 肝氣郁結(jié)證 ⑴主癥：脅肋脹痛，痛處走竄不定，胸脅苦滿，每因情志誘發(fā)或加重，善太息，或少腹脹痛，矢氣頻轉(zhuǎn)，或乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。⑵治法：疏肝利膽，行氣解郁。⑶方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、枳殼、香附、川芎、川楝子、甘草、白芍、陳皮。若脅痛甚者，加延胡索、青皮、八月札增強(qiáng)理氣止痛之力；若氣郁化火，兼有口干口苦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，加梔子、牡丹皮、黃芩、黃連清熱瀉火；若肝郁化火日久，耗傷津液，加菊花、枸杞子、牡丹皮、地黃等清熱滋陰；若氣滯日久兼見瘀血阻絡(luò)，舌質(zhì)紫黯者，加牡丹皮、赤芍、郁金、水紅花子、三七粉、醋山甲等理氣活血，通絡(luò)散結(jié)；情志抑郁不舒重者加香櫞皮、佛手、綠萼梅、八月札、玫瑰花等疏肝解郁。

1.2 肝膽濕熱證 ⑴主癥：胸脅脹滿，口苦口黏，口干不欲飲，或惡心嘔吐，脘悶納呆，或身目鮮黃，肌膚瘙癢，尿黃，大便黏滯不爽。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。⑵治法：清利肝膽濕熱。⑶方藥：大柴胡湯加減。柴胡、黃芩、半夏、白芍、枳實(shí)、大黃、生姜。若黃疸重者，加茵陳、黃柏、郁金、虎杖清熱利膽退黃；若濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻于膽道，脅肋劇痛，加金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金化石排石；若舌苔厚膩者，加藿香、佩蘭、砂仁、茯苓、澤瀉芳香醒脾化濕；痰熱內(nèi)盛者加天竺黃、竹茹、膽南星清熱滌痰。

1.3 肝郁脾虛證 ⑴主癥：脅肋脹滿或疼痛，連及胃脘，脘悶腹脹，納呆食少，每因情志誘發(fā)或加重，噯氣、善太息，胃脘嘈雜，反酸，小便調(diào)，大便干稀不調(diào)，舌淡紅，苔薄白微膩，脈弦細(xì)弱。⑵治法：疏肝健脾，通利膽腑。⑶方藥：逍遙散加減。白芍、柴胡、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、薄荷、陳皮等。若胸脅疼痛甚者，加郁金、香附、木香疏肝理氣；若神疲乏力，納呆重者，大便稀溏者加黨參、扁豆、雞內(nèi)金等健脾化濕。

1.4 瘀血阻絡(luò)證 ⑴主癥：脅肋刺痛，痛有定處，夜間尤甚，舌質(zhì)紫黯，脈沉澀。⑵治法：祛瘀通絡(luò)，調(diào)氣活血。⑶方藥：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸、桃仁、柴胡、枳殼、香附、川楝子、梔子、郁金、延胡索、甘草等。久病入絡(luò)，久病傷陰，若兼有肝陰不足，口干咽干，舌紅少苔可予滋水清肝飲加減或一貫煎加減以滋補(bǔ)肝腎。依據(jù)患者正氣盛衰加用三棱、莪術(shù)、牡蠣、昆布、海藻等軟堅(jiān)散結(jié)之品。

2 臨證要點(diǎn)

《靈樞·脹論》曰: “膽脹者，脅下痛脹，口苦，善太息?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)膽囊炎、膽囊息肉、膽道感染及結(jié)石多屬于膽脹范疇。本病病位在膽，涉及肝、胃、腎等，膽為六腑之一，以降為順，以通為用，且膽汁下行，膽腑清凈，氣機(jī)不暢、郁遏上逆則為患。楊倩教授認(rèn)為，現(xiàn)代人喜食肥甘厚味、辛辣油膩之品，“飲食自倍、腸胃乃傷”，辛辣、肥甘之品損脾礙胃，以致中焦運(yùn)化不利，濕熱濁毒內(nèi)生，加之作息不節(jié)、飲食無常、情志不暢，臟腑功能失調(diào)，肝膽相表里，膽附于肝，其經(jīng)脈絡(luò)于肝，膽氣升發(fā)之性與肝主疏泄相應(yīng)，升達(dá)調(diào)暢之功始旺，肝胃失和，氣機(jī)升降失調(diào)，則影響膽腑通降失司，膽汁疏泄不及，淤于膽腑，日久氣滯血瘀，以致膽脹之病，故通利膽腑、疏肝解郁、調(diào)氣活血為治療本病的基本治則。用藥上疏肝與利膽并行，然疏肝利膽之品多辛香溫燥，易耗脾胃之陰，而脾胃乃后天之本，有腐熟運(yùn)化水谷精微的功能，脾胃健運(yùn)則精微物質(zhì)化生有源，五臟六腑得以充養(yǎng)，正氣健旺，方能祛邪外出，并促使痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物排出，因此疏肝利膽要顧護(hù)脾胃，同時(shí)選用理氣不傷陰之品。

“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，痰濕濁毒日久淤阻膽腑，阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀，瘀血阻絡(luò)既是膽囊息肉發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物也是致病因素，互為影響，因此在治療膽囊息肉中運(yùn)用活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)法能調(diào)暢氣血，化瘀通腑，恢復(fù)膽腑的通降功能，有利于膽腑痰濕瘀毒的排泄，促進(jìn)其功能恢復(fù)。清·王旭高云：“疏肝不應(yīng)，營氣痹阻，經(jīng)脈瘀阻，宜兼通血絡(luò)?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》載有“不通則痛”“痛則不通”“結(jié)者散之”“堅(jiān)者削之”的病機(jī)及治療原則，瘀血內(nèi)停，久病成積成聚，因此在活血通絡(luò)基礎(chǔ)上，加用咸辛之品，咸能軟堅(jiān)散結(jié)，辛能走竄通絡(luò)，效果顯著，楊倩教授臨床常用藥有山楂、三七、澤蘭、醋山甲、山慈菇、浙貝母、牡蠣、雞內(nèi)金、瓦楞粉等。

在楊倩教授臨床治療膽囊息肉樣變患者中，常見四處尋醫(yī)問藥、久治不愈者，以中老年女性多見，形體偏瘦，舌質(zhì)黯紅苔薄白少津或少苔，多為久用疏肝理氣之品，耗傷肝陰所致。《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》云：“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則脈拙急，肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?！本貌◇w虛或過用疏肝理氣、清熱之品，易耗傷肝陰，陰津虛損使邪熱不易清除。對(duì)于形體瘦弱及氣陰不足者，若投以疏肝清熱之品，則辛香更傷肝陰，正如張山雷謂：“凡脅肋脹痛，脘腹格撐，純是肝氣不舒，剛木悠肆為虐，治標(biāo)之劑，恒用香燥破氣，輕病得之，往往有效?！睏钯唤淌谝嗾J(rèn)為過用苦寒之品久之則損傷陽氣, 邪雖將盡，但正氣已虛，臟腑功能低下，使本病由實(shí)轉(zhuǎn)虛,或由氣及血,病變由急性轉(zhuǎn)為慢性,由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜，以致疾病反復(fù)發(fā)作,遷延不愈，故臨床應(yīng)辨別氣血陰陽，暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)理臟腑。

膽為奇恒之腑, 腑以通為用, 通則不痛，故臨床治療膽囊息肉樣變以疏肝利膽清熱、行氣活血散結(jié)為大法，兼以顧護(hù)脾胃、養(yǎng)陰柔肝。楊倩教授治療膽囊息肉樣變遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“治未病”“未病先防”的思想，在臨床治療膽囊息肉樣變患者，辨證用藥同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，提倡飲食有節(jié)，勿恣食生冷肥甘厚味；起居有常，避風(fēng)寒，勿過勞；調(diào)暢情志，保持平和的心態(tài)，注重預(yù)防及生活護(hù)理，以達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

3 典型案例

例1：張某，男性，46歲，主因間斷右脅肋疼痛3年，加重2天來診。病前2天有飲食辛辣油膩之品，刻下癥：間斷右脅肋脹痛，口干口苦，平素急躁易怒，脘腹脹滿，納呆，夜寐差，小便黃，大便黏滯不爽，日一行。舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈弦滑。證屬氣郁化火，肝膽濕熱，治宜清利肝膽濕熱，方藥：柴胡 12 g，郁金 9 g，枳實(shí) 10 g，蒲公英 15 g，枳實(shí)10 g，厚樸、青皮各12 g，佛手 9 g，茯苓 15 g，白芍 10 g，金錢草 15 g，茵陳 10 g，雞內(nèi)金 12 g，海金沙 15 g，酒大黃(后下)5g。5劑后右脅肋脹痛好轉(zhuǎn)，大便調(diào)。復(fù)診，原方去蒲公英、茵陳、枳實(shí)、青皮、酒大黃，加生山楂10g，香附12g，薏苡仁15g，陳皮9g，3周后復(fù)診臨床癥狀消失。

按：患者中年男性，飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘之品，以致濕熱痰濁內(nèi)生，久病郁于肝膽，則肝膽失于疏泄，發(fā)為脅痛；情志不遂，肝失條達(dá)，疏泄不利則氣阻血絡(luò)，亦發(fā)為脅痛。氣機(jī)不暢、痰濁中阻，膽腑失于通降，膽汁疏泄不暢，日久壅滯脈絡(luò)，膽汁、痰濁淤積膽腑則成息肉。肝氣郁久化火，熏蒸膽腑，上泛于口則口干口苦。病位在肝、膽，與脾、胃相關(guān)，病機(jī)總屬濕熱痰瘀互結(jié)。自擬方中的柴胡辛行苦瀉，調(diào)達(dá)肝氣，系疏肝要藥；郁金辛散苦瀉，行氣活血，清利肝膽濕熱；枳實(shí)、厚樸、青皮、佛手寬中理氣、疏肝解郁；雞內(nèi)金有化堅(jiān)消食之功；金錢草、蒲公英、海金沙清利肝膽濕熱，引邪外出；茯苓、白芍健脾柔肝，防辛苦之品耗傷肝陰；酒大黃攻積導(dǎo)滯、利膽通腑，全方清熱兼顧補(bǔ)陰，活血兼顧理氣。復(fù)診，患者右脅脹痛減輕，大便通，濕熱之邪去，原方去蒲公英、大黃、茵陳、枳實(shí)、青皮，防苦寒藥物傷陽、過用理氣之品耗傷肝陰，加山楂、香附活血行氣、通絡(luò)散結(jié)，薏苡仁、陳皮健脾化濕，顧護(hù)脾胃。

例2：劉某，女，59歲，反復(fù)右脅肋隱痛5年，加重 3 天。既往有慢性膽囊炎、膽囊息肉病史5年余，病情反復(fù)發(fā)作，食油膩飲食、情志不遂后尤甚，發(fā)作時(shí)右上腹疼痛隱隱作痛，有時(shí)右脅肋有灼熱感伴口苦。B 超示: 慢性膽囊炎，膽囊息肉樣變(0.5×0.3 cm)。患者3天前因飲食油膩(豬蹄)而膽囊炎復(fù)發(fā)，伴胸中滿悶不適，納呆、惡心干嘔，口干口苦，小便調(diào)，大便偏干，舌淡紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。證屬肝陰虧虛，氣機(jī)郁結(jié)，治宜滋陰疏肝，通腑利膽。處方: 柴胡 12 g，郁金 10 g，北沙參 12 g，麥冬、生地黃、白芍各10 g，川楝子 9 g，當(dāng) 歸、牡丹皮、赤芍、澤瀉各10 g，烏梅、酒大黃(后下)各6 g。7劑后右上腹疼痛脹滿減輕。復(fù)診，原方去大黃、澤瀉、川楝子，加瓜蔞、黃芪各15 g，焦三仙各10 g，海藻、昆布各10 g，連服14劑，疼痛脹滿基本消失。囑清淡飲食，保持心情舒暢。繼續(xù)服中藥，隨證加減，繼用14劑，后隨訪1月，無復(fù)發(fā)。

按:患者中老年女性，年近6旬，臟腑精氣減衰，加之情志不遂，肝氣郁結(jié)，日久氣郁化火傷陰，肝陰虧虛則右脅隱隱作痛，飲食油膩，內(nèi)生痰濕，火熱與痰濕互結(jié)，困阻中焦則納呆、嘔惡?！栋Y因脈治·腹脹》曰：“脅肋作痛，口苦太息，膽脹也。膽脹者，柴胡清肝飲?！?楊倩教授認(rèn)為“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和也”，此病例為久病傷陰，肝陰虧虛、氣機(jī)郁結(jié)型膽脹。肝膽互為表里，各司升降，方中滋水清肝飲加減聯(lián)合瀉下通腑藥玄明粉、大黃。柴胡、郁金、川楝子行氣疏肝利膽，北沙參、麥冬、生地黃、白芍、烏梅滋陰柔肝，當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍活血散結(jié)通絡(luò)，海藻、昆布軟堅(jiān)散結(jié)，大黃通腑瀉濁，全方滋陰疏肝與通腑利膽相結(jié)合，臨床應(yīng)用通腑瀉濁藥物中應(yīng)做到“中病即止”，避免苦寒傷陽，同時(shí)久治不愈，耗傷陰陽時(shí)，切勿一味用補(bǔ)，以防邪戀日久耗傷正氣。

[1] 周連鎖，石景森，郝秀原，等.膽囊息肉樣病變612例臨床分析[J].世界華人消化雜志，1998，6 ( 3) : 260

[2] 趙陽陽，彭心宇. 膽囊息肉樣病變發(fā)病因素研究進(jìn)展[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，10:939-940

(2017-09-14 收稿)

R256.43

A

1007-5615(2017)05-0051-03

* 河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃項(xiàng)目：No.2012032

Δ 黃驊市中醫(yī)醫(yī)院(黃驊 061100)

ΔΔ 河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院 (石家莊 050017)

楊倩，女，教授、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。