張玉潔，崔 妮，趙曉虹，王文超，王穎雯

發(fā)皰類化療藥物致兒童靜脈外滲防護(hù)研究進(jìn)展

張玉潔，崔 妮，趙曉虹，王文超，王穎雯

從發(fā)皰類化療藥外滲的相關(guān)因素、外滲的預(yù)防、處理方法綜述了兒童靜脈外滲防護(hù)研究進(jìn)展，提出應(yīng)建立化療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，使臨床護(hù)士掌握一套系統(tǒng)化的外滲管理方法。

發(fā)皰類化療藥物；兒童；化療；外滲；預(yù)防；護(hù)理

化療是兒童血液腫瘤疾病的主要治療手段,靜脈輸注是化療的主要方式。美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)(The Oncology Nursing Society,ONS)對(duì)化療藥物外滲定義為刺激性或發(fā)皰類藥物外滲至周圍組織,可產(chǎn)生疼痛、潰瘍或壞死[1]。發(fā)皰類化療藥物指外滲后能使局部皮膚發(fā)生不同程度的疼痛、炎癥、紅斑、水皰或組織結(jié)構(gòu)被破壞,導(dǎo)致組織壞死的藥物制劑[2]。外滲嚴(yán)重者需進(jìn)行外科清創(chuàng)、植皮手術(shù)[3],可能影響原定的化療計(jì)劃,引發(fā)醫(yī)療糾紛。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,發(fā)皰劑外滲在兒童中的發(fā)生率為11%[4],經(jīng)外周靜脈輸注發(fā)皰劑外滲率為0.1%～6.0%,中心靜脈為0.3%～4.7%[5]。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)化療藥物外滲的防治措施研究較多,但至今尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)兒童的特效方法。本研究主要對(duì)兒童發(fā)皰類化療藥物外滲的相關(guān)因素、預(yù)防和護(hù)理等方面進(jìn)行綜述,以期為臨床護(hù)理實(shí)踐和科研提供依據(jù)。

1 發(fā)皰類化療藥外滲的相關(guān)因素

1.1 藥物因素 發(fā)皰類化療藥對(duì)血管的刺激性強(qiáng),可使局部靜脈痙攣,導(dǎo)致靜脈壁缺血缺氧,通透性增加,從而造成外滲[6]。DNA結(jié)合型發(fā)皰劑外滲后,可形成持續(xù)周期性的組織損傷,毒性進(jìn)入深部組織,使損傷面積加大,程度加深[3]。非DNA結(jié)合型發(fā)皰劑外滲后,可使局部組織產(chǎn)生毒性,內(nèi)皮受到損傷[7]。

1.2 患兒因素 兒童本身好動(dòng)，保護(hù)意識(shí)、耐受性及配合度差；靜脈表淺、細(xì)小、壁薄,易發(fā)生外滲；反復(fù)接受化療的患兒外周靜脈條件更差、敏感度低,外滲更易發(fā)生；小年齡患兒語(yǔ)言表達(dá)受限,早期不易被發(fā)現(xiàn)。此外,年齡和免疫力是影響外滲嚴(yán)重程度及機(jī)體對(duì)外滲治療靈敏性的重要因素[8]。

1.3 護(hù)士因素 ①操作過程中的機(jī)械損傷是造成化療藥外滲的主要原因[9]。②護(hù)士對(duì)化療藥外滲的預(yù)防

和處理掌握薄弱,72.3%護(hù)士需要進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)[10-11]。③選擇的靜脈通路或穿刺部位不恰當(dāng)。④固定不牢固。⑤巡視不到位。

2 發(fā)皰類化療藥物外滲的預(yù)防

2.1 通路的選擇 如輸注時(shí)間<1 h者,可使用外周或中心靜脈通路；>1 h者,必須使用中心靜脈通路[10-11]?；煵∪诉x擇經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)和輸液港可以減少藥物對(duì)血管的損傷[12]。因此,應(yīng)強(qiáng)化中心靜脈置管理念。如選擇外周靜脈通路,應(yīng)自遠(yuǎn)心端至近心端,左右交替使用,避開關(guān)節(jié)處。外周靜脈通路建立后不久即給予發(fā)皰類化療藥輸注[13],頭皮針不適用于發(fā)皰類化療藥。

2.2 輸注的方法

2.2.1 輸注原則 輸注前先用等滲液沖管,確保輸液通暢、針頭位于血管內(nèi)才可繼續(xù)給予,輸注結(jié)束再用等滲液沖管。輸注過程中,若局部皮膚發(fā)紅或出現(xiàn)蒼白,立即停止。短時(shí)間內(nèi)輸注,必須床旁密切監(jiān)護(hù),直至藥物完全輸入體內(nèi)。

2.2.2 輸注時(shí)間與順序 靜脈注射時(shí),稀釋液≥20 mL,推注時(shí)間≥3 min,邊推邊回抽,確保針頭于血管內(nèi)；多種發(fā)皰類化療藥同時(shí)輸注時(shí),應(yīng)先輸注稀釋度最小的一種,每?jī)煞N藥物之間,用等滲液快速?zèng)_管,間隔時(shí)間一般≥20 min[14]。

2.3 妥善固定 穿刺過程中的固定十分重要,操作時(shí)通常需要兩人以上配合,患兒哭鬧后,出汗量較大,先用無菌紗布將汗液擦干,3M透明敷貼固定,再用3L粘貼以穿刺點(diǎn)為中心橫向纏繞患兒肢體[15],根據(jù)情況,給予適應(yīng)的夾板固定等。

2.4 外敷與涂抹

2.4.1 傷口貼外敷 水膠體敷料是一種具有部分清創(chuàng)，改善局部組織微循環(huán)，促進(jìn)滲液吸收的新型敷料。譚妃英[16]的Meta分析結(jié)果證實(shí)：使用水膠體敷料可有效減少靜脈炎的發(fā)生,降低外滲的風(fēng)險(xiǎn)；夏菊玲等[17]的研究發(fā)現(xiàn),美諾佳聯(lián)合美皮康薄型敷料外敷能有效預(yù)防化療藥物外滲致局部皮膚損傷。

2.4.2 藥物濕敷與涂抹 西藥濕敷有利多卡因、硫酸鎂等；外涂藥物有喜遼妥、濕潤(rùn)燒傷膏等；中藥制劑有如意金黃散、云南白藥等；如意金黃散和山莨菪堿交替濕敷、云南白藥聯(lián)合微波治療等,都有較好的效果[18]。

2.5 健康宣教 化療前告知家長(zhǎng)外滲的臨床表現(xiàn)及外滲導(dǎo)致的后果,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知護(hù)士；減少患兒注射部位的肢體活動(dòng)，身著寬松外衣,避免受壓等；患兒在化療過程中,給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)和轉(zhuǎn)移注意力可降低外滲發(fā)生率[19]。

2.6 加強(qiáng)巡視并記錄 治療開始后,護(hù)士必須每5 min～10 min查看1次,持續(xù)觀察≥1 h[4]。有些藥物在用藥后3 d～10 d會(huì)出現(xiàn)穿刺部位遲發(fā)反應(yīng),一旦考慮遲發(fā)反應(yīng)即抬高患肢并禁止輸液,追蹤觀察≥10 d。因此,化療藥輸注結(jié)束后,應(yīng)持續(xù)觀察10 d。建立化療藥物使用觀察表[20],避免醫(yī)療糾紛。

2.7 護(hù)士培訓(xùn) 每周培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)≥4 h,采用集中培訓(xùn),以模擬操作為主、理論教學(xué)為輔的培訓(xùn)模式,有助于迅速提高護(hù)士的臨床技能[10,21-22]。培訓(xùn)內(nèi)容必須包括外滲臨床表現(xiàn)、通路選擇、正確用藥、健康宣教等預(yù)防外滲的方法,以及外滲發(fā)生后的處理方法。

3 發(fā)皰類化療藥物外滲的處理方法

3.1 啟動(dòng)應(yīng)急程序 2008年歐洲腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)(EONS)出版相關(guān)指南[23]，指出發(fā)皰類化療藥物外滲后初始處理為：①立即停止輸注；②保留原針頭盡量回抽藥液；③測(cè)量記錄外滲范圍；④外滲區(qū)拍照并記錄日期；⑤拔除原針頭；⑥給予冷敷/熱敷；⑦報(bào)告醫(yī)師；⑧遵醫(yī)囑給予止痛藥；⑨文件記錄。國(guó)內(nèi)一般還包括局部封閉和上報(bào)不良事件等程序[13]。

3.2 常規(guī)處理 抬高并制動(dòng)受累部位,避免局部受壓,給予相應(yīng)解毒劑對(duì)抗。持續(xù)觀察和記錄受損局部的狀況,包括感知覺、肢體功能至損傷部位組織痊愈。對(duì)疼痛明顯的患兒可遵醫(yī)囑使用止痛藥。

3.3 解毒劑及其使用 2007年Schulmeister[24]提出了發(fā)皰類化療藥外滲相應(yīng)解毒劑治療。氮芥類藥物發(fā)生外滲時(shí),其解毒劑為硫代硫酸鈉；使用方法為6 mL滅菌用水溶4 mL的1/6 mol/L硫代硫酸鈉,皮下注射,每1 mg外滲藥液用2 mL解毒劑。植物堿類藥物發(fā)生外滲時(shí),其解毒劑為透明質(zhì)酸酶；使用方法為150 U/mL透明質(zhì)酸酶1 mL～6 mL通過原針注射, 如原針已拔除,以順時(shí)針方向皮下注射,每1 mg外滲藥液應(yīng)用1 mL解毒劑。蒽環(huán)類藥物發(fā)生外滲時(shí)其解毒劑有兩種：①二甲亞砜(DMSO),使用方法為50%～100%DMSO 1 mL～2 mL用棉簽或紗布涂抹于大于外滲面積2倍的皮膚表面,晾干(不覆蓋),4 h～8 h 1次, 持續(xù)7 d～14 d ；②右雷佐生(右丙亞胺),使用方法為遠(yuǎn)離外滲點(diǎn)處?kù)o脈輸注(如對(duì)側(cè)手臂),第1天1000 mg/m2藥量≤6 h完成,第2天1 000 mg/m2藥量≤24 h完成,第3天500 mg/m2藥量≤24 h完成,與二甲亞砜不可同時(shí)使用,輸入前15 min及過程中不可冷敷。 Zatkone等[25]的研究證實(shí),細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)在治療外滲損傷方面有療效且效果相當(dāng)。

3.4 局部封閉 如果沒有相應(yīng)解毒劑,可用2%利多卡因2 mL與地塞米松5 mg混合后,加生理鹽水至20 mL[13]局部封閉注射。局部封閉注射有兩種方式：①以穿刺點(diǎn)為中心,圍繞外滲區(qū)域邊緣,用注射器進(jìn)行6次皮下注射,6次皮下注射需平均分布。②以穿刺點(diǎn)為中心,繞外滲區(qū)域邊緣,用注射器進(jìn)行5次皮下注射,5次皮下注射需平均分布,穿刺點(diǎn)處進(jìn)行1次皮下注射,共6次。深淺盡可能在外滲區(qū)底部,封閉范圍大于外滲范圍[26]。利多卡因與地塞米松混合后的封閉液,由于自身的性質(zhì),利于細(xì)菌增長(zhǎng)與繁殖,應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格無菌操作,避免感染[27]。

3.5 冷敷或熱敷 目前國(guó)內(nèi)對(duì)于發(fā)皰類化療藥外滲早期首選冷敷進(jìn)行局部處理,冷敷可減輕組織腫脹,并可降低受損組織細(xì)胞代謝水平,從而限制組織損傷的范圍,適用于氮芥、蒽環(huán)類、紫杉烷類藥物的外滲。多烯紫杉醇外滲后局封地塞米松同時(shí)進(jìn)行冷敷可提高治療效果[28]。植物堿類外滲早期選擇冷敷還是熱敷,國(guó)內(nèi)外有不同觀點(diǎn),尚待深入研究,臨床護(hù)士應(yīng)慎用[14,28]。熱敷適用于奧沙利鉑藥物外滲。冷敷、熱敷方法均為：4 h 1次,每次15 min,持續(xù)24 h～48 h[1,29]。

3.6 外用藥物 硫酸鎂[29]、喜療妥[30]已被臨床工作指南或權(quán)威雜志證明能夠促進(jìn)局部組織恢復(fù)。彭曉等[31]在賽膚潤(rùn)治療靜脈炎效果的Meta分析中發(fā)現(xiàn),賽膚潤(rùn)的治療效果優(yōu)于硫酸鎂；硫酸鎂、維生素B12與新癀片調(diào)成糊狀外敷比單用硫酸鎂外敷治療效果更加[32]。Cliflon-Koeppel[11]認(rèn)為,磺胺嘧啶銀(SSD)能有效治療兒童壞死創(chuàng)面的外滲。

3.7 沖洗療法 Thaha等[33]主張化療藥物外滲后應(yīng)盡早進(jìn)行局部沖洗。方法：局部麻醉下切1個(gè)或2個(gè)小口至皮下組織,置入類似抽脂術(shù)套管針,從其他切口沖入生理鹽水,再小心地通過套管針將沖洗液抽出,重復(fù)此步驟,生理鹽水需沖洗300 mL～500 mL。沖洗療法會(huì)增加患兒的痛苦程度,在過程中,如何降低患兒痛苦、增加舒適度,是臨床護(hù)士的難點(diǎn),有待于進(jìn)一步研究。

3.8 外科傷口處理 化療藥物外滲后的處理方法主要取決于滲漏劑量、損傷范圍、藥物種類和最初治療時(shí)間等[34]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,約1/3發(fā)皰類化療藥物外滲病人需要進(jìn)行外科處理[35]。Cedidi等[36]對(duì)化療藥外滲者進(jìn)行外科早期和晚期處理的效果比較,結(jié)果顯示所有晚期處理的病人均需再接受清創(chuàng)術(shù)和局部皮膚移植。外滲后早期進(jìn)行外科傷口處理,能得到令人滿意的效果,但時(shí)機(jī)的選擇至今尚未確定。一般認(rèn)為出現(xiàn)水皰或壞死、壞死程度不斷加深是手術(shù)切除的主要指證,劇烈疼痛是手術(shù)切除的絕對(duì)指證[27]。

4 小結(jié)

雖然目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)化療藥物外滲的防治措施研究較多,但至今尚未發(fā)現(xiàn)公認(rèn)的針對(duì)兒童的特效方法。目前國(guó)內(nèi)對(duì)腫瘤化療護(hù)士培養(yǎng)重視不夠,針對(duì)化療護(hù)士培訓(xùn)未見端倪[10],我國(guó)尚應(yīng)建立有權(quán)威性的、指導(dǎo)性的化療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地,使臨床護(hù)士掌握一套系統(tǒng)化的外滲管理方法,提高化療藥物外滲的防護(hù)工作質(zhì)量。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on protective effect of children’s vein extravasation by blister drugs

Zhang Yujie,Cui Ni,Zhao Xiaohong,etal

(Dalian Children’s Hospital,Liaoning 116012 China)

張玉潔,護(hù)師,本科,單位：116012,大連市兒童醫(yī)院；崔妮(通訊作者)、趙曉虹單位：116012，大連市兒童醫(yī)院；王文超、王穎雯單位：201102，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.007

1009-6493(2017)10-1174-03

2016-03-27;

2017-01-15)

引用信息 張玉潔，崔妮，趙曉虹，等.發(fā)皰類化療藥物致兒童靜脈外滲防護(hù)研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(10)：1174-1176.