張豪亭

許昌市中心醫(yī)院 泌尿外科 河南 許昌 466100)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡對馬蹄腎腎結(jié)石患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

張豪亭

許昌市中心醫(yī)院 泌尿外科 河南 許昌 466100)

目的探究經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)聯(lián)合輸尿管軟鏡(RIRS)對馬蹄腎腎結(jié)石患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法選取許昌市中心醫(yī)院2012年8月至2016年9月收治的35例馬蹄腎腎結(jié)石患者，35例患者均接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，PCNL術(shù)后有結(jié)石殘留患者行輸尿管軟鏡手術(shù)治療。記錄患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果35例患者均一次性成功穿刺建立微通道，PCNL術(shù)中出血量為(103.45±83.36)ml，手術(shù)時間為(70.78±28.31)min。術(shù)后7 d復(fù)查，發(fā)現(xiàn)存在結(jié)石殘留者17例，結(jié)石清除率為51.43%(18/35)。隨后17例患者行RIRS手術(shù)治療，手術(shù)時間為(63.67±20.89)min，術(shù)后7 d復(fù)查，結(jié)石清除率為94.29%(33/35)。其中1例腎下盞殘留結(jié)石，1例輸尿管結(jié)石形成，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2/35)。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎結(jié)石患者術(shù)中出血量少，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

輸尿管軟鏡；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；馬蹄腎腎結(jié)石

馬蹄腎是指腎發(fā)育畸形，兩腎下極由橫越中線的纖維性峽部或?qū)嵸|(zhì)性峽部連接所引起。馬蹄腎患者本身可無癥狀，多在并發(fā)癥出現(xiàn)時就診，如積水、感染、結(jié)石等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為尿頻、血尿、膿尿等癥狀。由于馬蹄腎患者輸尿管位于腎盂高位開口處，以及受腎融合牽制旋轉(zhuǎn)不良，導(dǎo)致尿流不暢通，約80%以上患者可發(fā)生腎積水，20%～60%患者并發(fā)腎結(jié)石[1]。目前治療馬蹄腎腎結(jié)石主要有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管軟鏡手術(shù)(retrogradeintra-renalsurgery，RIRS)等微創(chuàng)術(shù)式。本研究選取35例馬蹄腎腎結(jié)石患者，探究PCNL聯(lián)合RIRS對馬蹄腎腎結(jié)石患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取許昌市中心醫(yī)院2012年8月至2016年9月收治的35例馬蹄腎腎結(jié)石患者，均符合《外科學(xué)》中馬蹄腎腎結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男23例，女12例；年齡23～63歲，平均(43.23±10.23)歲；結(jié)石直徑1.2～3.5 cm，平均(2.14±0.62)cm；其中左腎結(jié)石20例，右腎結(jié)石15例；合并輕度腎積水7例，中度腎積水24例，重度腎積水4例。

1.2手術(shù)方法對所有患者行PCNL治療。持續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，通過患側(cè)輸尿管逆行插入導(dǎo)管，并留置導(dǎo)尿管，穩(wěn)妥固定后，讓患者取斜側(cè)臥位，使軀體冠狀面和水平方向保持45°，手術(shù)床呈折刀位，患側(cè)下肢伸直下垂，背伸直并稍微內(nèi)旋，對側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲、髖關(guān)節(jié)外旋，使患側(cè)下肢伸直時張力增大。使用繃帶交叉狀固定骨盆及胸腹壁。超聲引導(dǎo)下確定穿刺位置，通常取11肋間、12肋緣下、肩胛線和腋后線之間行穿刺定位。向逆行置入的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入一定量生理鹽水形成人工腎積水，選用16號或18號穿刺針穿刺，有落空感后退出針芯，若導(dǎo)管內(nèi)有清亮液體流出表示穿刺成功。置入斑馬導(dǎo)絲，探入腎盂位置后盤曲，退出針鞘，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張斑馬導(dǎo)絲，建立PCNL手術(shù)工作通路。置入腎鏡，查找結(jié)石，并觀察結(jié)石位置及大小，選用鈥激光碎石并清除。術(shù)畢通過輸尿管置入F5雙J管引流，并于穿刺通道內(nèi)置入F16腎造瘺管，縫合創(chuàng)口，固定造瘺管并連接袋，完成手術(shù)。術(shù)后7 d復(fù)查，確定結(jié)石殘存情況。

依據(jù)復(fù)查結(jié)果對結(jié)石殘存患者行RIRS手術(shù)，患者行全麻，取截石位，撤除雙J管，于斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F11輸尿管軟鏡鞘，并放入奧林巴斯電子軟鏡查尋結(jié)石。置入鈥激光光纖碎石。術(shù)畢留置雙J管。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

35例患者均一次性成功穿刺建立微通道，PCNL術(shù)中出血量為(103.45±83.36)ml，手術(shù)時間為(70.78±28.31)min。術(shù)后7 d復(fù)查，發(fā)現(xiàn)存在結(jié)石殘留者17例，結(jié)石清除率為51.43%(18/35)。隨后17例患者行RIRS手術(shù)治療，手術(shù)時間為(63.67±20.89)min，術(shù)后7 d復(fù)查，結(jié)石清除率為94.29%(33/35)。其中1例腎下盞殘留結(jié)石，1例輸尿管結(jié)石形成，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2/35)。

3 討論

馬蹄腎是先天性腎畸形融合，腎峽部騎跨于下腔靜脈與主動脈前方，并且輸尿管也騎跨于峽部前方下行位置。因此，輸尿管易阻塞使尿液潴留，導(dǎo)致腎積水、結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。既往馬蹄腎腎結(jié)石患者臨床多采用經(jīng)腹、經(jīng)腰等開放式手術(shù)取石。馬蹄腎患者腎部先天性發(fā)育異常，存在手術(shù)操作難度較大、出血風(fēng)險高、結(jié)石殘存率高等特點，限制了其在臨床上的應(yīng)用[3]。

近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡等微創(chuàng)術(shù)式在腎結(jié)石治療中得到廣泛應(yīng)用，并取得良好效果[4-5]。但其在馬蹄腎腎結(jié)石治療中仍存在一定風(fēng)險，這主要是因為馬蹄腎特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)使得經(jīng)皮腎鏡碎石通道建立更加困難，且硬性腎鏡從單一穿刺點很難觀察并處理腎盞及腎盂內(nèi)結(jié)石。此外腎鏡探查結(jié)石時易造成腎損傷，使PCNL術(shù)中出血風(fēng)險大大增加。為此本研究PCNL手術(shù)時選腎上盞11肋間、12肋緣下、肩胛線和腋后線之間定位穿刺點，可最大程度避開中、下腎盞血管較豐富區(qū)域，大大降低術(shù)中出血風(fēng)險。另外進(jìn)出鏡、碎石時動作較輕柔，避免損傷腎臟，進(jìn)一步減少出血風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，本35例患者均一次性成功穿刺建立微通道，PCNL術(shù)中出血量為(103.45±83.36)ml。但術(shù)后7 d復(fù)查，發(fā)現(xiàn)存在結(jié)石殘留者17例，結(jié)石清除率僅為51.43%。因此本研究在PCNL手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合RIRS手術(shù)治療，結(jié)果顯示，術(shù)后7 d復(fù)查結(jié)石清除率為94.29%，并發(fā)癥發(fā)生率為僅5.71%(5/35)，說明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎結(jié)石患者術(shù)中出血量少，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。分析原因為輸尿管軟鏡技術(shù)中所用軟鏡鏡體纖細(xì)柔軟，可向上彎曲180°，向下彎曲275°，使其被動彎曲性能較好，有效解決了輸尿管硬鏡術(shù)野及長度的約束。由于其彎曲性能良好有利于游走于馬蹄腎腎結(jié)石患者腎盂、腎盞等異常生理部位，且不會給腎臟及鄰近臟器造成實質(zhì)性損傷，同時配合鈥激光強(qiáng)大碎石功能，大大提高碎石成功率，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促使患者早日恢復(fù)健康。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎結(jié)石患者術(shù)中出血量少，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高臨床應(yīng)用價值。

[1] 陳家璧,莊偉,李毅寧,等.經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡在老年復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(21):5367-5368.

[2] 胡曉暉,陳洪波,江克華,等.斜側(cè)臥位微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療馬蹄腎腎結(jié)石的療效[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(7):91-93.

[3] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:356-358.

[4] 陳洪波,江克華,胡曉暉,等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎結(jié)石療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(5):274-276.

[5] 鄧飛,許文德,姚子明,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在老年復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué),2016,36(19):4832-4833.

R 659doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.019

2016-12-21)