戴 韻,朱玲玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡行根治性膀胱切除術(shù)25例患者的護(hù)理

戴 韻,朱玲玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結(jié)25例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡行根治性膀胱切除術(shù)的護(hù)理。主要護(hù)理措施是術(shù)前做好健康教育、造口定位，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察腸梗阻、出血、感染等并發(fā)癥并及時(shí)護(hù)理，做好管道、疼痛、活動(dòng)的管理和造口護(hù)理。25例患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻2例、出血1例、感染1例、淋巴漏3例、尿漏1例，全部康復(fù)出院。

機(jī)器人；膀胱全切；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.018

以智能腹腔鏡達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system，DVSS) 為主的內(nèi)鏡型外科手術(shù)機(jī)器人進(jìn)一步拓寬了微創(chuàng)外科手術(shù) (minimallyinvasive surgery，MIS)的范疇，引領(lǐng)了微創(chuàng)手術(shù)的高新技術(shù)和前沿水平[1]。DVSS在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和發(fā)展是當(dāng)今世界臨床醫(yī)學(xué)的里程碑， 這對(duì)護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求[2]。 2014年11月至2016年2月，本院泌尿外科采用最先進(jìn)的4臂DVSS開(kāi)展了25例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical cystectomy,RALRC)[3]，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男22例，女3例；年齡39～83歲，平均年齡63.6歲。25例患者術(shù)前病理報(bào)告均提示高級(jí)別尿路上皮癌，其中10例為膀胱鏡活檢發(fā)現(xiàn)，14例為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(TURB)術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為膀胱部分切術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 治療方法 患者全身麻醉后取平臥頭低腳高位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)腹腔入路建立4個(gè)通道，置入達(dá)芬奇器械。其中行根治性膀胱切除術(shù)+Briker回腸膀胱術(shù)19例，根治性膀胱切除術(shù)+原位膀胱術(shù)3例，根治性膀胱切除術(shù)+雙側(cè)輸尿管皮膚移植術(shù)1例，根治性膀胱切除術(shù)+Bricker膀胱術(shù)+尿道全長(zhǎng)切除術(shù)1例，右腎輸尿管全長(zhǎng)切除+根治性膀胱切除+左輸尿管皮層造口1例。

1.3 結(jié)果 25例手術(shù)時(shí)間(406.1±136.0)min，術(shù)中失血量(126.8±116.8)ml，術(shù)后肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間(3.6±1.5)d，術(shù)后下床時(shí)間(3.8±2.3)d，住院時(shí)間(24.5±8.0)d。術(shù)后病理檢查示膀胱尿路上皮癌25例，包括輸尿管尿路上皮癌1例，其中4例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后發(fā)生腸梗阻2例、出血1例、感染1例、淋巴漏3例、尿漏1例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前宣教及皮膚準(zhǔn)備 向患者發(fā)放膀胱腫瘤的健康宣教手冊(cè)，讓患者及家屬仔細(xì)閱讀并進(jìn)行反饋，講解手術(shù)治療需要做的配合，指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸、床上使用便盆等練習(xí)及抗血栓壓力帶的穿戴，利用資料圖片講解、示范術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)的作用及使用方法，告知患者使用皮膚及手清洗消毒液進(jìn)行術(shù)前手術(shù)區(qū)清洗消毒,洗澡更衣，注意保暖，預(yù)防感冒。本組患者術(shù)前1 d完成健康宣教及皮膚準(zhǔn)備。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備是根治性膀胱切除術(shù)重中之重，在全腹腔鏡的手術(shù)中通過(guò)腸道行尿流改道術(shù)或尿流不改道術(shù)，由于腸道中殘留糞便含有大量細(xì)菌等因素，會(huì)增加傷口感染的概率，影響整個(gè)手術(shù)的效果，因此，充分做好腸道準(zhǔn)備。本科通過(guò)不斷改進(jìn)制定嚴(yán)格的規(guī)范：從入院開(kāi)始給予患者口服腸道抗生素，抑制腸道細(xì)菌、預(yù)防術(shù)后感染；術(shù)前2 d開(kāi)始進(jìn)無(wú)渣半流飲食，術(shù)前1 d開(kāi)始流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h；術(shù)前晚口服恒康正清復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散4盒全腸道灌洗。同時(shí)注意腸道準(zhǔn)備期間以高熱量、高蛋白飲食為主，并遵醫(yī)囑補(bǔ)液，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受力。

2.1.3 造口定位 最佳的造口位置宜選擇患者看得見(jiàn)的平坦腹直肌處，避開(kāi)皮膚褶皺、瘢痕、骨突出部位及褲腰等位置，觀察患者坐、站、躺等姿勢(shì)，與患者一起選定造口的位置并做好標(biāo)記，提高患者的參與意識(shí)。同時(shí)給予患者試戴造口帶，讓患者對(duì)術(shù)后情況有直觀的了解。本組術(shù)前在患者參與下完成造口定位，患者滿意。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征 術(shù)后常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，由于本組多為老年患者，較年輕人反應(yīng)遲鈍，加上麻醉藥物、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中體位及氣管插管的影響，術(shù)后返回病房特別注意患者的意識(shí)，出現(xiàn)煩躁或嗜睡的患者，遵醫(yī)囑用藥；維持循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定,觀察皮膚溫度、四肢血液循環(huán)情況、氧飽和度(SpO2)等病情變化[4]；嚴(yán)密觀察患者呼吸幅度、頻率、方式，聽(tīng)診雙肺呼吸音，必要時(shí)行血?dú)夥治?，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，避免誤吸，確保呼吸道通暢，同時(shí)充分給氧，選擇使用不同的氧療工具，使SpO2維持在正常范圍內(nèi)。

2.2.2 管道管理 術(shù)后患者留置的管道一般有頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管、回腸膀胱造口及輸尿管皮層造口接引流袋、導(dǎo)尿管、盆腔引流管、胃腸減壓管等。深靜脈導(dǎo)管做好沖洗及封管，確保導(dǎo)管在位及通暢，如回血不暢或患者反復(fù)發(fā)熱及時(shí)拔除深靜脈導(dǎo)管。保持各引流管引流通暢,隨時(shí)觀察引流液的顏色、量、性質(zhì),有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；引流袋位置應(yīng)低于引流口,每日更換引流袋，避免逆行感染；引流管分別做好標(biāo)記,妥善固定各管道, 避免牽拉、脫出、受壓、扭曲,尤其在翻身時(shí)特別注意。本組11例患者術(shù)后留置胃腸減壓管，均于患者肛門(mén)排氣后拔除，胃腸減壓置管時(shí)間(4.0±1.2)d；25例患者盆腔引流管拔管時(shí)間為(9.9±3.1)d；1例患者因尿漏、2例患者淋巴漏帶管出院，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑來(lái)院拔管。

2.2.3 疼痛管理 與傳統(tǒng)手術(shù)相比機(jī)器人手術(shù)切口微小，減弱了由手術(shù)傷害性刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)，減少組織疼痛物質(zhì)的釋放，從而減輕了患者術(shù)后疼痛，加快康復(fù)速度。規(guī)范PCA管理，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐者遵醫(yī)囑使用止吐藥，出現(xiàn)低血壓者遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，而不是第一時(shí)間選擇夾閉PCA；向患者及家屬進(jìn)行PCA宣教，確?；颊咧獣訮CA泵作用及使用方法，掌握按壓時(shí)機(jī)，指導(dǎo)患者在進(jìn)行翻身活動(dòng)前、咳嗽前等可先按壓PCA泵，以緩解疼痛；護(hù)士經(jīng)常巡視，確保PCA管路通暢及固定妥善，從而確?；颊哝?zhèn)痛有效，促進(jìn)早日康復(fù)。本組20例患者術(shù)后使用PCA，其中13例PCA泵內(nèi)藥物用完；25例患者術(shù)后疼痛評(píng)分0～4分，平均(2.9±1.0)分。

2.2.4 活動(dòng)管理 臥床期間在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)，防血栓治療儀、抗血栓壓力帶的使用可促進(jìn)靜脈血液回流，防止形成下肢靜脈血栓[5]。向患者講解早期下床活動(dòng)的有利之處，在患者生命體征平穩(wěn)，能耐受的情況下，護(hù)士指導(dǎo)患者盡早下床，于晨起輸液前或輸液結(jié)束后將各導(dǎo)管整理固定妥善后，遵循下床活動(dòng)三部曲，即平臥30 s，坐起30 s，站立30 s，再行走；避免突然改變體位，先在床上做雙下肢蹬車(chē)等輕微的活動(dòng)，以促進(jìn)肌肉張力恢復(fù)，在家屬參與下，進(jìn)行床旁站立活動(dòng)。本組25例患者首次術(shù)后下床時(shí)間為(3.8±2.3)d，患者活動(dòng)后無(wú)頭暈不適情況，活動(dòng)能力循序漸進(jìn)。

2.2.5 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.5.1 腸梗阻 因腸代膀胱手術(shù)，腸道吻合口水腫以及手術(shù)后活動(dòng)減少，易造成腸黏連，引起腸梗阻。經(jīng)胃腸減壓，遵醫(yī)囑予氨基酸、維生素營(yíng)養(yǎng)支持，使用奧曲肽、注射用生長(zhǎng)抑素抑制消化液的分泌，同時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。經(jīng)上述處理梗阻不能緩解者，可置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管全長(zhǎng)3 m可下至回盲部，靠腸蠕動(dòng)到達(dá)病變部位，護(hù)士做好相關(guān)導(dǎo)管的護(hù)理。鼻翼處導(dǎo)管固定方法：將導(dǎo)管留置后，在鼻腔外預(yù)留10～20 cm的松緩彎曲長(zhǎng)度，將導(dǎo)管固定在臉頰部，導(dǎo)管由腸蠕動(dòng)向深處前行，當(dāng)面頰部腸梗阻導(dǎo)管松緩彎曲消失時(shí)，再次做10～20 cm的松緩彎曲，將導(dǎo)管重新固定，按照導(dǎo)管松緩彎曲消失的量保持導(dǎo)管前行。導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)后，通常到達(dá)腸梗阻部位需要1～2 d的時(shí)間，每班護(hù)士觀察記錄導(dǎo)管的外露刻度，每天測(cè)量腹圍(平臍水平腹部的周徑)，以置管前為100%，置管后腹圍與之對(duì)比。本組術(shù)后有2例發(fā)生腸梗阻，其中1例患者經(jīng)禁食及對(duì)癥治療后腹脹緩解；另1例患者腹脹未緩解，CT顯示不完全性小腸梗阻，于術(shù)后第11天行經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入，置管后患者腹痛、腹脹緩解，置管8 d后開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，置管10 d后拔除導(dǎo)管。

2.2.5.2 出血 本組術(shù)后有1例發(fā)生嚴(yán)重出血，術(shù)后患者盆腔引流管引流液量多，色偏紅，血紅蛋白進(jìn)行性下降。護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，引流液的色、性狀與量，及時(shí)開(kāi)通兩路及以上靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血、用藥，注意患者保暖，同時(shí)做好心理護(hù)理。該患者出院時(shí)血紅蛋白升至99 g/L，病情穩(wěn)定。

2.2.5.3 感染 因大手術(shù)后患者抵抗力下降，以及老年患者術(shù)后易發(fā)生尿路、肺部等感染，護(hù)士做好抗感染的護(hù)理措施。密切觀察病情變化，嚴(yán)格無(wú)菌操作，高熱患者在退熱過(guò)程中往往大量出汗，及時(shí)擦干汗液，更換衣被；條件允許洗澡以保持皮膚的清潔，保持患者清潔和舒適，但要防止著涼，避免對(duì)流風(fēng)；加強(qiáng)口腔護(hù)理，口唇干燥者可涂以液狀石蠟或稀甘油，保持室內(nèi)空氣新鮮，加強(qiáng)通風(fēng)，調(diào)整被蓋，限制活動(dòng)等，并遵醫(yī)囑用藥。本組1例發(fā)生感染，患者82歲，有糖尿病史，術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至39.3℃，血培養(yǎng)先后培養(yǎng)出霉菌、熱帶念珠菌、陰溝腸桿菌，尿培養(yǎng)中培養(yǎng)出熱帶念珠菌，遵醫(yī)囑使用氟康唑及利奈唑胺抗菌治療，并嚴(yán)格控制血糖在安全范圍，患者出院時(shí)血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

2.2.6 造口護(hù)理 密切觀察造口的血液循環(huán)情況、大小和形態(tài)。正常造口高出皮膚2～3 cm ，顏色呈鮮紅或粉紅色，表面平滑濕潤(rùn)，如有蒼白、暗紅或淡紫色，可能有貧血或缺血壞死，及時(shí)處理。術(shù)后佩戴造口袋，每日用等滲鹽水清洗造口，更換底盤(pán)及造口袋，邊操作邊向患者及家屬講解粘貼技巧、注意事項(xiàng)及造口和造口周?chē)Ｒ?jiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，讓患者和家屬盡快接受和掌握造口處理方法，提高自理能力和生活質(zhì)量。

2.3 出院宣教 術(shù)后指導(dǎo)患者大量飲水，每日在3 000 ml以上，以增加尿量，防止尿路感染；保持造瘺口清潔、通暢，避免發(fā)生逆行感染；囑患者減少?gòu)澭疤嶂匚?，使用造口腹帶防止旁疝形成。告知患者適當(dāng)活動(dòng)，保持良好心態(tài)，衣著寬松，以免穿緊身衣褲壓迫摩擦，影響血液循環(huán)。門(mén)診復(fù)查，定期隨診。

3 小 結(jié)

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)是治療膀胱癌安全、微創(chuàng)、重復(fù)性好的方法。術(shù)前做好健康宣教、腸道準(zhǔn)備及造口定位，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，做好管道管理，疼痛管理、活動(dòng)管理，加強(qiáng)并發(fā)癥觀察及造口護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 沈周俊,王先進(jìn),何威.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(5):531-535.

[2] Rogers CG，Ghani KR，Kumar RK，et al.Robotic par -tial nephrectomy with cold ischemia and on - clamptumorextraction：Recapitulating the open approach[J].EurUrol,2013,63(3):573-578.

[3] 李麗霞,王濤,何麗.精準(zhǔn)化護(hù)理在泌尿外科機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,12(4):377-380.

[4] 林春麗,康福霞，邢丹丹,等.機(jī)器人輔助下膀胱全切回腸膀胱術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(9):810-811.

[5] 蔡莉莉,徐燕.下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(11):39-40.

戴韻(1974-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).

2016-12-08

R473.6

B

1671-9875(2017)11-1186-03