孟麗紅 劉盎 賈龍強(qiáng) 王敏 葉欣

(山東省千佛山醫(yī)院急診科，山東 濟(jì)南 250014)

帕金森病留置胃管患者呼吸心跳驟停的原因分析與啟示

孟麗紅 劉盎 賈龍強(qiáng) 王敏 葉欣

(山東省千佛山醫(yī)院急診科，山東 濟(jì)南 250014)

報(bào)道1例帕金森病留置胃管患者突發(fā)呼吸心跳驟停時(shí)搶救護(hù)理經(jīng)過(guò)，通過(guò)分析，呼吸心跳驟停的原因?yàn)椋夯颊呶竷?nèi)滯留大量空氣、胃潴留，不適感覺又無(wú)法與人有效溝通，最終大量氣體急于外涌，胃內(nèi)食物大量反流進(jìn)入氣道，從而導(dǎo)致患者窒息，進(jìn)而呼吸心跳驟停。從中啟示：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)居家鼻飼患者及照顧者的健康教育，留置胃管時(shí)需準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，建立胃管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題；準(zhǔn)確判斷胃管位置。

帕金森?。?留置胃管； 心臟驟停； 護(hù)理

1 病例介紹

患者，女，66歲，因“咳嗽、咳痰伴憋氣1 d”于2016年2月4日15:40來(lái)我院急診就診，門診診斷為“肺部感染、帕金森病”。在患者候診過(guò)程中，護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有留置胃管，并且流涎、呼吸稍促、喉部有痰鳴音，詢問(wèn)病史得知患者既往有帕金森病伴吞咽功能障礙，長(zhǎng)期留置胃管，2016年2月3日12∶00患者胃管脫管，當(dāng)日16∶15重置胃管。重置胃管后注入食物和水共3次，每次量約300 mL；鼻飼時(shí)患者有搖頭、呲牙等不適表現(xiàn)，胃管有震顫。查體：患者意識(shí)清，癡呆狀態(tài)；心率106次/min，律不齊；呼吸21次/min，血壓142/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，雙下肢輕度水腫。護(hù)士檢查胃管：插入深度55 cm，妥善固定；用20 mL空針抽吸胃管，阻力大，抽出胃液及胃內(nèi)容物；將胃管末端置入水中，無(wú)氣泡逸出；快速注入20 mL空氣，可聞及氣過(guò)水聲。這三種方法均證實(shí)胃管在胃內(nèi)。隨后，護(hù)士向胃管內(nèi)緩慢注入10 mL溫水，再次回抽抽出胃內(nèi)未消化食物60 mL，抬高胃管發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)水柱液面隨呼吸上下波動(dòng)明顯，將胃管末端再次置入水中時(shí)，大量氣泡急劇逸出，伴有食物濺出，患者出現(xiàn)痛苦表情。隨后患者意識(shí)喪失、口唇青紫、呼吸微弱至停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。護(hù)士立即給予胸外心臟按壓，通知醫(yī)生、麻醉科，暢通氣道、吸痰，置入口咽通氣道通氣，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸；約5 min后患者恢復(fù)自主呼吸和心跳，神志轉(zhuǎn)清，搶救成功。3 d后患者好轉(zhuǎn)出院。

2 呼吸心跳驟停的原因分析

該患者呼吸心跳停止后，醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行了胸外心臟按壓、呼吸支持，保證了腦灌注的連續(xù)性，最終搶救成功。但是既然患者胃管在胃內(nèi)，為什么第二次置胃管末端于水中時(shí)會(huì)出現(xiàn)大量氣泡進(jìn)而窒息、呼吸心跳驟停？為什么胃管中的水柱會(huì)隨呼吸上下波動(dòng)？分析可能與以下原因有關(guān)。(1)胃內(nèi)大量空氣滯留。該患者處于癡呆狀態(tài)，張口呼吸，在張口呼吸過(guò)程中將空氣吞入胃內(nèi)。此外，第一次抽吸胃液時(shí)阻力大，可能是因?yàn)閺?fù)爾凱胃管較細(xì)長(zhǎng)，側(cè)孔被食物堵塞。因此，將胃管末端置入水中時(shí)無(wú)氣泡逸出，進(jìn)入胃內(nèi)空氣無(wú)法及時(shí)排出，導(dǎo)致胃內(nèi)滯留大量空氣。(2)胃潴留。2016年2月3日下午重置胃管，胃管插入一定深度時(shí)，護(hù)士還未用空針抽吸胃液，胃管內(nèi)便自動(dòng)流出含食物殘?jiān)拇罅课敢?，說(shuō)明胃內(nèi)壓力較高，存在胃潴留。此外，2016年2月4日最近一次鼻飼為中午12∶00，4 h后仍能從胃內(nèi)抽吸出未消化食物(西紅柿雞蛋湯)，這也可證明患者有胃潴留。(3)無(wú)效溝通。重置胃管后，每次鼻飼時(shí)患者均有呲牙、晃頭等不適表現(xiàn)，可能是患者有胃部不適、胃腸脹氣或食物返流等；但患者癡呆，存在溝通障礙，無(wú)法與人正常溝通交流感受，家屬?gòu)亩鲆?，未及時(shí)帶其就診。(4)向胃管內(nèi)注入10 mL溫水，水沖開堵塞的側(cè)孔，胃管遂變通暢，再次回抽出60 mL胃內(nèi)食物后，胃管中的水柱會(huì)隨著患者吞入空氣和胃內(nèi)排出空氣的推動(dòng)而上下波動(dòng)[1]；患者胃內(nèi)潴留的大量空氣隨呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壓變化急于外涌，當(dāng)把胃管末端置入水中時(shí)大量氣泡急速逸出。此時(shí)，大量氣體急于外涌造成患者胃部運(yùn)動(dòng)紊亂，胃收縮或痙攣，胃內(nèi)食物突然大量反流進(jìn)入氣道，患者窒息，從而導(dǎo)致呼吸心跳驟停。

3 護(hù)理啟示

3.1應(yīng)加強(qiáng)對(duì)居家鼻飼患者及照顧者的健康教育 由于居家鼻飼患者沒(méi)有護(hù)理人員的隨時(shí)監(jiān)督和指導(dǎo)，如果患者和照顧者對(duì)鼻飼知識(shí)掌握不正確或不全面，極易造成鼻飼不當(dāng)，引起多種并發(fā)癥。如醫(yī)學(xué)上規(guī)定每次鼻飼量不得超過(guò)200 mL，但本病例患者每次鼻飼量多達(dá)300 mL，加重了胃潴留。因此，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)居家鼻飼患者及照顧者進(jìn)行有針對(duì)性的、專業(yè)的健康教育和技能培訓(xùn)，并定期隨訪指導(dǎo)，使其掌握鼻飼的目的、重要性、鼻飼液配制方法、判斷胃管在胃內(nèi)的方法以及鼻飼的注意事項(xiàng)。即:(1)掌握鼻飼的量和溫度。每次鼻飼量不超過(guò)200 mL，間隔時(shí)間大于2 h；鼻飼液溫度應(yīng)保持在38～40 ℃，避免過(guò)冷或過(guò)熱；每次鼻飼前應(yīng)證實(shí)胃管在胃內(nèi)且通暢，鼻飼完畢后注入少量溫開水。(2)注意胃管長(zhǎng)度。做好標(biāo)記，妥善固定，每次注入飲食前觀察胃管刻度，確定無(wú)誤后再注入流質(zhì)飲食。(3)采取合適的體位。胃飼時(shí)應(yīng)抬高床頭30°～45°，借重力作用加速胃排空，減少胃內(nèi)容物從擴(kuò)張的胃內(nèi)向食管反流。鼻飼后保持半臥位30～60 min，以利于食物消化，防止因體位過(guò)低食物逆流發(fā)生誤吸[2]。(4)密切監(jiān)測(cè)胃潴留量。對(duì)于胃潴留及高危患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胃殘余量變化情況。目前臨床上一般使用一次性注射器(50 mL)連接胃管抽吸胃液來(lái)確定胃殘留量[3]。2009年美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)指南[4]推薦：每4～5 h監(jiān)測(cè)一次胃殘余量直到量穩(wěn)定在50 mL以下，胃潴留大于250 mL時(shí)應(yīng)使用胃動(dòng)力藥物，大于500 mL時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并對(duì)患者胃腸耐受性進(jìn)行再評(píng)估。胃殘留物的處理有丟棄和通過(guò)胃管回輸兩種方法。胃殘留物回輸可致堵管，并增加感染的危險(xiǎn)，而丟棄卻易增加患者水、電解質(zhì)失衡的危險(xiǎn)；并可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足[5-7]。關(guān)于此問(wèn)題，目前國(guó)際上仍無(wú)統(tǒng)一意見。

3.2及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，建立胃管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 護(hù)士在留置胃管時(shí)應(yīng)善于觀察，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題，并正確預(yù)防和解決問(wèn)題。如果觀察和處理不及時(shí)，有可能造成不良后果。如本病例在2016年2月3日重置胃管時(shí)，已經(jīng)有胃潴留表現(xiàn)，但護(hù)士未及時(shí)判斷胃潴留量，并根據(jù)潴留量決定減慢喂養(yǎng)速度或者應(yīng)用促胃動(dòng)力藥還是需要停止鼻飼；同時(shí)也未檢測(cè)患者家屬對(duì)鼻飼相關(guān)知識(shí)的掌握情況或再次交代注意事項(xiàng)?；颊呋丶液笠廊话凑彰看?00 mL的量進(jìn)行鼻飼，從而加重了胃潴留。此外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)留置胃管患者的安全管理，規(guī)范胃管評(píng)估觀察內(nèi)容，包括患者的意識(shí)狀態(tài)、固定是否牢固、胃管置入的深度、鼻部舒適度及皮膚是否完整和胃殘余量等。同時(shí)，制定胃管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，根據(jù)患者病情對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和追蹤；如對(duì)有拔管傾向的患者可提前進(jìn)行保護(hù)性約束；對(duì)胃潴留高?；颊?，可根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定干預(yù)措施。

3.3準(zhǔn)確判斷胃管位置 目前最常用的判斷胃管是否在胃內(nèi)的3種方法是：抽吸胃液法；通過(guò)胃管注入空氣，聽診氣過(guò)水聲法；將胃管末端置入水中，觀察有無(wú)氣泡逸出法。但這3種方法均有一定的局限性：(1)抽吸胃內(nèi)容物時(shí)如有大量胃液抽出即可確定胃管在胃內(nèi)。但如抽出液量少，即使患者無(wú)嗆咳、發(fā)紺等癥狀，也應(yīng)警惕胃管是否誤入氣管，應(yīng)仔細(xì)分析所抽出液體的形狀、顏色，判斷是否為胃液。胃液呈清水樣、黃色、綠色、不帶粘液；支氣管分泌物一般呈白色、粘液性[8]。反之，未抽出胃液，也不代表胃管不在胃內(nèi)，可能是胃管前孔和側(cè)孔緊貼胃壁或者患者胃液分泌較少。(2)用聽診器置于患者胃部聽氣過(guò)水聲，容易受外界嘈雜環(huán)境、腸鳴音及胃蠕動(dòng)波的影響，干擾判斷。此外，如果注入空氣速度慢或胃管前端未沒(méi)入胃液內(nèi)也可導(dǎo)致聽不到氣過(guò)水聲。再者，當(dāng)胃管誤插入氣管，患者痰液多時(shí)，也可聽到氣過(guò)水聲。(3)將胃管末端置入水中，如誤入氣管可能由于胃管前孔與側(cè)孔緊貼于支氣管壁或者胃管盤曲在咽喉壁或食道內(nèi)，而無(wú)氣泡逸出。相反，胃管在胃內(nèi)時(shí)如患者有胃腸脹氣也可能會(huì)有氣泡溢出，如本病例患者。因此，護(hù)士不僅應(yīng)觀察胃管有無(wú)氣泡逸出，還應(yīng)觀察氣泡逸出規(guī)律；如隨呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)氣泡，則說(shuō)明進(jìn)入氣管。還有研究者[9]認(rèn)為，只有當(dāng)胃管完全置入至預(yù)定長(zhǎng)度，即前額發(fā)跡至劍突或鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離再加10～15 cm，且經(jīng)胃管吸出液量較大(≥10 mL)時(shí)，才能確定胃管在胃內(nèi)；如不達(dá)標(biāo)，應(yīng)進(jìn)行X線攝片確認(rèn)。總之，護(hù)士應(yīng)該跳出固定思維模式，不斷創(chuàng)新總結(jié)，才能準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷胃管位置，持續(xù)優(yōu)化護(hù)理服務(wù)。

[1] 李素敏，吳新艷，李素娟.腦卒中患者胃管置入后胃管位置判斷方法的研究[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2005,12(4):31-32.

[2] 董春暉，馬蘭軍，張建華，等.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(1):2.

[3] Metheny N A,Schallom L,Oliver D A,et al.Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feeding[J].Am J Crit Care,2008,17(6):512-520.

[4] McClave S A,Martindale R G,Vanek V M,et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of critical care medicine and American society for parenteral and enteral nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr,2009,33(3):277-316.

[5] Williams T A,Leslie G D.Should gastric aspirate be discarded or retained when gastric residual volume is removed from gastric tubes?[J].AustCrit Care,2010,23(4):215-217.

[6] Juve-Udina M E,Valls-Miro C,Carreno-GraneroA,etal.To return or to discard?Randomised trial on gastric residual volume management[J].Intensive Crit Care Nurs,2009,25(5):258-267.

[7] Williams T A,Leslie G D.A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults:partⅡ[J].Intensive Crit Care Nurs,2005,21(1):5-15.

[8] 楊小蕓.胃管誤入氣管超過(guò)1小時(shí)2例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003,19(7)：822.

[9] 石英，唐姍姍，展淑敏.2例無(wú)典型癥狀留置胃管誤入氣管的原因分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012,19(8A)：65-66.

Parkinson's disease; Indwelling gastric tube; Cardiac arrest; Nursing

R472,R541.7+8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.019

帕金森病是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病，病變常累及口咽部及喉部肌肉運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致吞咽功能障礙；主要表現(xiàn)為流涎、進(jìn)食困難和嗆咳。而留置胃管給予鼻飼飲食，對(duì)于吞咽功能障礙的患者，既能補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保持營(yíng)養(yǎng)平衡，又能減少繼發(fā)性損傷，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。留置胃管時(shí)，如胃管誤入氣道可能會(huì)造成患者窒息甚至死亡；但胃管確在胃內(nèi)，1d后卻引起窒息進(jìn)而呼吸心跳停止者臨床上很少見。2016年2月，我院急診科成功搶救了1例帕金森病留置胃管呼吸心跳驟停的患者，現(xiàn)分析原因并將護(hù)理啟示報(bào)告如下。

孟麗紅(1978-)，女，山東聊城 ，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：臨床護(hù)理，護(hù)理管理

2017-06-10)