楊霞燕，孫珍兒

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江杭州 310015)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后禁食期間持續(xù)使用生長(zhǎng)抑素患者60例的護(hù)理

楊霞燕，孫珍兒

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江杭州 310015)

總結(jié)60例經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后禁食期間持續(xù)使用生長(zhǎng)抑素患者的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)是做好給藥護(hù)理，使藥物能準(zhǔn)確、持續(xù)地使用，使用過程中注意觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)密切觀察低血糖、高血糖等并發(fā)癥并予及時(shí)護(hù)理。60例經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后使用生長(zhǎng)抑素患者4例出現(xiàn)高血糖、6例出現(xiàn)低血糖，3例早期出現(xiàn)高淀粉酶血癥，經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈出院。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；生長(zhǎng)抑素；護(hù)理

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrogradecholangio-pancreatography, ERCP)是指在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，現(xiàn)已成為診斷治療胰腺和膽道疾病的重要手段。但無論診斷性還是治療性ERCP均為微創(chuàng)性或有創(chuàng)性技術(shù)，其并發(fā)癥的發(fā)生在一定程度上是難以避免的，ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)是最常見的并發(fā)癥之一[1]。對(duì)ERCP相關(guān)并發(fā)癥尤其是術(shù)后胰腺炎的預(yù)防需高度重視。針對(duì)預(yù)防ERCP相關(guān)并發(fā)癥除了通過嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證、醫(yī)生操作輕柔熟練等方法外，圍手術(shù)期的相關(guān)預(yù)防性用藥成為研究熱點(diǎn)[2]。生長(zhǎng)抑素可以抑制胰島素、胰高血糖素的分泌，減少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用。因此對(duì)ERCP術(shù)后患者使用生長(zhǎng)抑素，此時(shí)做好禁食期間的相關(guān)護(hù)理對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)及預(yù)防低血糖、高血糖甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生更具有臨床意義。2014年1月至2015年9月，本院普外科對(duì)60例ERCP術(shù)后使用生長(zhǎng)抑素的患者加強(qiáng)給藥護(hù)理及觀察，使患者早期獲得康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，男36例，女24例；年齡21～65歲，平均年齡41.3歲；膽總管結(jié)石34例，膽管擴(kuò)張20例，膽總管囊腫1例，膽總管下端炎性狹窄5例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 均行ERCP治療，術(shù)后禁食期間均使用生長(zhǎng)抑素，用法：生長(zhǎng)抑素6 mg+0.9%氯化鈉溶液48 ml，用微量泵以2 ml/h速度連續(xù)24 h靜脈推注至患者血淀粉酶基本正常，無明顯腹痛、腹脹等不適后停止使用。使用生長(zhǎng)抑素的同時(shí)，常規(guī)行禁食禁水、抗感染、抑酸、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。4例出現(xiàn)高血糖，運(yùn)用胰島素皮下注射或胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中用輸液微量泵持續(xù)泵入，并根據(jù)患者血糖進(jìn)行調(diào)節(jié)泵入速度，待血糖平穩(wěn)后撤除。6例出現(xiàn)低血糖，通過靜脈推注50%葡萄糖20 ml或靜脈滴注5%葡萄糖250 ml后血糖恢復(fù)正常。3例早期出現(xiàn)高淀粉酶血癥(僅有血清淀粉酶升高超過正常值高限，而無腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等其他表現(xiàn)者即定義為高淀粉酶血癥)，給予繼續(xù)禁食、補(bǔ)液、預(yù)防感染等治療同時(shí)使用生長(zhǎng)抑素后，于術(shù)后48 h淀粉酶恢復(fù)正常，未再給予特殊治療。

2 護(hù) 理

2.1 給藥護(hù)理

2.1.1 單獨(dú)靜脈通道給藥 有研究表明，埃索美拉唑與生長(zhǎng)抑素在同一管腔緩慢輸入過程中可以產(chǎn)生沉淀，一定時(shí)間后可形成白色結(jié)晶[3]。由于生長(zhǎng)抑素與其他藥物的相互作用尚不明確，因此單獨(dú)建立一個(gè)靜脈通道泵入生長(zhǎng)抑素。本組60例患者術(shù)后均有深靜脈置管(雙腔)，均采取側(cè)支予生長(zhǎng)抑素單獨(dú)輸注，主支使用常規(guī)藥物。

2.1.2 保持用藥的連續(xù)性 生長(zhǎng)抑素半衰期非常短，其血漿半衰期為1～3 min，因此，停用藥物的時(shí)間不能超過3 min。在液體輸注期間護(hù)士經(jīng)常巡視輸液情況，注意觀察患者注射部位有無滲出、腫脹，管路有無堵塞、折疊等情況，指導(dǎo)患者在床上或床邊進(jìn)行大小便，外出檢查患者帶上具有續(xù)電功能的微量泵持續(xù)推注。本組5例患者一定要求下床排便，囑患者將微量泵一起攜帶入廁，其余患者均能配合治療；11例患者外出檢查均帶上蓄電功能的微量泵持續(xù)推注。

2.1.3 微量泵的使用與護(hù)理 微量泵可以按照設(shè)定速度將藥物勻速推注到患者體內(nèi)，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)故障，本組2例因輸液微量泵故障導(dǎo)致生長(zhǎng)抑素并未推注的情況，故障表現(xiàn)為輸液泵顯示正常使用，但實(shí)際并未運(yùn)行，導(dǎo)致患者未能及時(shí)有效使用生長(zhǎng)抑素。因此護(hù)士在使用生長(zhǎng)抑素時(shí)及時(shí)記錄輸注或更換時(shí)間以便計(jì)算好輸注結(jié)束時(shí)間，同時(shí)提早備好藥物，生長(zhǎng)抑素現(xiàn)配現(xiàn)用，及時(shí)更換，以保證用藥的連續(xù)性和有效性。

2.1.4 嚴(yán)格控制輸注速度 當(dāng)注射速度超過0.05 mg/min時(shí)，即推注速度大于24 ml/h，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐和胸悶現(xiàn)象。本組患者均在生長(zhǎng)抑素配制好后用微量泵以2 ml/h速度泵入。

2.2 觀察和預(yù)防生長(zhǎng)抑素的不良反應(yīng) 由于生長(zhǎng)抑素抑制胰島素、胰高血糖素的分泌，故在治療期間既可出現(xiàn)低血糖又可出現(xiàn)高血糖癥。因此，在藥物治療期間，每隔3～4 h測(cè)試血糖1次，運(yùn)用快速血糖儀測(cè)量患者手指末梢血。每次測(cè)量后將測(cè)量的時(shí)間、測(cè)量值等記錄于專門的血糖登記表中，以便醫(yī)生了解患者血糖變化情況，防止由此導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.1 低血糖并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 文獻(xiàn)報(bào)道，一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或者是由此引發(fā)的心血管疾病事件將會(huì)有可能抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處，低血糖會(huì)造成多系統(tǒng)功能的損害及心理變化，嚴(yán)重影響患者精力、軀體角色功能的恢復(fù)，甚至?xí)T發(fā)心肌梗死及腦卒中或引起摔傷、骨折等意外傷害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[4]。由于后半夜是低血糖頻發(fā)時(shí)間段，但這個(gè)時(shí)間段常規(guī)指測(cè)血糖監(jiān)測(cè)最難覆蓋，因此，低血糖的漏診為糖尿病的治療與護(hù)理中常見現(xiàn)象，故發(fā)現(xiàn)并預(yù)防這部分低血糖事件應(yīng)是糖尿病治療與護(hù)理的另一重點(diǎn)[5]。按照《(2010年版)中國(guó)2型糖尿病防治指南》，血糖≤3.9 mmol/L為低血糖,≤2.8 mmol/L為嚴(yán)重低血糖，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血糖癥狀，如心慌、頭暈、四肢顫抖、軟弱無力和有不明饑餓感，應(yīng)注意低血糖的發(fā)生，同時(shí)立即給患者測(cè)量血糖，根據(jù)血糖水平，予進(jìn)食糖類食物、口服糖水或者靜脈注射葡萄糖。本組6例發(fā)生低血糖，其中有4例出現(xiàn)在夜間22：00至02：00，血糖值為2.1～3.0 mmol/L，均通過靜脈推注50%葡萄糖20 ml或靜脈滴注5%葡萄糖250 ml，15 min后遵醫(yī)囑及時(shí)為患者復(fù)測(cè)血糖，根據(jù)復(fù)測(cè)結(jié)果給予后續(xù)處理，直至患者血糖恢復(fù)正常，未發(fā)生低血糖昏迷等不良情況。

2.2.2 高血糖并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 高血糖被稱為患者預(yù)后不良的預(yù)警指標(biāo)，若患者空腹血糖>7.1 mmol/L或任意時(shí)間血糖>10.9 mmol/L，可判定為高血糖。研究發(fā)現(xiàn)，高血糖患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)增多，會(huì)導(dǎo)致其身體免疫力下降，因而高血糖會(huì)增加其感染率和死亡率。本組4例患者出現(xiàn)高血糖，運(yùn)用胰島素皮下注射或胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中用輸液微量泵持續(xù)泵入，并定時(shí)監(jiān)測(cè)患者末梢血糖，在使用胰島素降低血糖時(shí)，平穩(wěn)地降低血糖指數(shù)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的劑量。

3 小 結(jié)

ERCP術(shù)后禁食期間聯(lián)合使用生長(zhǎng)抑素可以預(yù)防急性胰腺炎、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，但使用生長(zhǎng)抑素也有風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視，每小時(shí)巡視1次，巡視時(shí)確認(rèn)微量泵是否運(yùn)行正常，使藥物能準(zhǔn)確、安全地按醫(yī)囑正確落實(shí)于患者，同時(shí)在生長(zhǎng)抑素輸注過程中加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖、低血糖反應(yīng)，有效維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

[1] 潘春生.ERCP常見并發(fā)癥及防治[J].航空航天醫(yī)藥,2009,20(9):73-74.

[2] 張駿,李非.加貝酯預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(1):48-56.

[3] 施李娟.埃索美拉唑與生長(zhǎng)抑素同時(shí)輸注存在配伍禁忌[J].解放軍護(hù)理雜志,2015，32(2):49.

[4] 馮少華,顧曉濤,姚英,等.老年患者內(nèi)鏡逆行膽管造影術(shù)130例護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(10):775-778.

[5] 樓娟亞,陸殉靚,張哲.糖尿病患者動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)低血糖及危險(xiǎn)因素評(píng)估[J]. 護(hù)理與康復(fù),2014,13(10):933-936.

楊霞燕(1985-), 女, 本科, 護(hù)師.

2016-12-07

R452

B

1671-9875(2017)08-0860-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.015