陸益娟，鄭曉龍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

水中分娩對新生兒潛在風(fēng)險的研究進展

陸益娟，鄭曉龍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

水中分娩；新生兒；風(fēng)險；綜述

水中分娩是指產(chǎn)婦分娩啟動后，使其進入特制的分娩池或浴盆中，在水中待產(chǎn)和/或分娩，是促進自然分娩的方式之一。研究表明，水中分娩對母親有諸多益處，例如縮短第一產(chǎn)程，有效緩解產(chǎn)婦疼痛，減輕會陰撕裂程度等，已成為一種新的產(chǎn)科服務(wù)模式逐漸應(yīng)用于各國產(chǎn)科臨床實踐中[1]。然而，水中分娩對新生兒的安全性和有效性尚未確立，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(AOCG)和美國兒科學(xué)會(APP)建議：第二產(chǎn)程水中分娩不應(yīng)該作為一項常規(guī)的醫(yī)療干預(yù)，獲得知情同意后可作為一項臨床試驗進行實施[2]。因此，本文將國內(nèi)外關(guān)于水中分娩對新生兒風(fēng)險的研究進行綜述，為臨床實施水中分娩提供參考依據(jù)。

1 水中分娩發(fā)展史

1803年，法國報道了首例水中分娩案例[3]。20世紀(jì)60年代前蘇聯(lián)專家開始水中分娩的臨床試驗。1975年Leboyer在《無暴力的分娩》中闡述，水中分娩給新生兒提供了最理想的出生環(huán)境，即安靜、被嬰兒熟悉的環(huán)境，這對新生兒的心身發(fā)育十分有利，使人們對水中分娩的認(rèn)識發(fā)生了徹底的變化。到80年代后期，美國首家水中分娩中心成立，迄今為止估計美國已有6 000名嬰兒在水中出生。有條件進行水中分娩的醫(yī)院也從1995年的10家發(fā)展到最近的150余家。在英國，水中分娩開始于十余年前，目前估計超過半數(shù)的分娩中心設(shè)有水中分娩專用池，每年約有4 000名新生兒在水中誕生。2000年中國臺灣開展水中分娩[4]。2003年，中國上海長寧區(qū)婦嬰保健院也成功地進行了首例水中分娩[5]。進入21世紀(jì)，作為有別于傳統(tǒng)分娩的新興分娩方式，水中分娩已在世界范圍得到進一步應(yīng)用和推廣。

2 水中分娩對新生兒的風(fēng)險

2.1 吸入綜合征 水中分娩支持者與反對者最大的爭議在于：水中分娩是否會導(dǎo)致新生兒吸入分娩池水引發(fā)吸入綜合征，從而導(dǎo)致新生兒感染、死亡等預(yù)后不良情況。支持者認(rèn)為，水中分娩對新生兒來說是從子宮內(nèi)到子宮外環(huán)境的溫和過渡[2]。新生兒存在保護性的潛水反射，即阻止新生兒呼吸直至冷暴露。但是，在羔羊研究中發(fā)現(xiàn)，潛水反射會被持續(xù)的低氧狀態(tài)(8～12 h)抑制[6]。這將導(dǎo)致新生兒吸入周圍的液體，從而導(dǎo)致呼吸窘迫等疾病[7]。李紅娟等[8]學(xué)者將2010年7月至2012年12月在鄭州市中心醫(yī)院產(chǎn)科同意水中分娩的120例產(chǎn)婦作為研究組，同期按相同納入標(biāo)準(zhǔn)的658例常規(guī)分娩產(chǎn)婦作為對照組，比較兩組新生兒窒息率、感染率和入住NICU率是否有區(qū)別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組和對照組的新生兒窒息率分別為1.7%和2.9%，新生兒感染率分別為1.7%和1.6%，入住NICU率分別為4.4%和6.9%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因此認(rèn)為水中分娩并不會增加新生兒入住NICU率，從而說明水中分娩對新生兒是安全的。此外，肖兵等[9]學(xué)者納入2012年4月至2013年3月在四川省婦幼保健院水中分娩的703例產(chǎn)婦(其中水中待產(chǎn)153例、水中分娩550例)作為研究組，同期常規(guī)分娩無妊娠合并疾病、并發(fā)癥的足月單胎頭位產(chǎn)婦658例為對照組，比較研究組和對照組間新生兒窒息及嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果表明，研究組新生兒窒息發(fā)生率為1.8%(13/703)，其中1例為重度窒息，其余均為輕度窒息，對照組常規(guī)分娩者新生兒窒息發(fā)生率為0.9%(6/658)，均為輕度，研究組新生兒窒息發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，水中待產(chǎn)組1例重度窒息使用了經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)，水中分娩組有2例窒息新生兒發(fā)生嚴(yán)重的胎糞吸入綜合征，使用呼吸機輔助通氣，因此，認(rèn)為尚需擴大樣本進一步研究水中分娩是否會增加新生兒窒息的發(fā)生率。Gilbert等[6]以1994年4月至1996年3月大不列顛群島的低危產(chǎn)婦為研究對象，其中水中分娩4 032例，新生兒圍生期死亡率為1.2‰，入住特護病房率為8.4‰，無直接因水中分娩而死亡的案例；同期在英國進行的常規(guī)分娩者相應(yīng)比例依次為0.8‰～4.6‰、9.2‰～64‰，故其認(rèn)為水中分娩的圍生期死亡率并沒有顯著高于常規(guī)分娩者。Cluett等[1]系統(tǒng)評價了12個試驗(包含3 243例產(chǎn)婦)，發(fā)現(xiàn)水中分娩與新生兒5 min Apgar評分、入住NICU率以及感染率差異都無統(tǒng)計學(xué)意義(RR 1.58，95%CI 0.63～3.93；RR 1.06，95%CI 0.71～1.57；RR 2.00，95%CI 0.50～7.94)。因此，水中分娩支持者認(rèn)為水中分娩對新生兒是安全、可行的。與以上觀點相反的是，部分學(xué)者認(rèn)為水中分娩可導(dǎo)致新生兒呼吸系統(tǒng)等疾病。Bowden等[10]報道，水中分娩的37周足月男嬰患呼吸窘迫綜合征，需要呼吸機輔助通氣。Mammas等[11]和Nguyen等[12]共報道了6例呼吸窘迫綜合征，均發(fā)生在出生6 h內(nèi)的正常水中分娩的案例中。但Carpenter等[13]認(rèn)為，新生兒早期的Apgar評分正常并不代表之后不會發(fā)生呼吸窘迫，Carpenter等將水中分娩(14例)和空氣分娩(24例)的呼吸窘迫新生兒的臨床和X線特征進行區(qū)分，結(jié)果表明水中分娩的新生兒較空氣分娩者酸中毒程度更深，通氣需求和一氧化氮治療需求更為迫切，建立喂養(yǎng)時間更為長久，X線表現(xiàn)更為嚴(yán)重。然而，這些均是個案報道，證實水中分娩是否會引起吸入綜合征及其可能機制還需要進行大樣本的隨機對照試驗。

2.2 感染 水中分娩的新生兒感染的發(fā)生率較低。Nagai等[14]報道了1例因軍團菌肺炎感染而死亡的在家進行水中分娩的新生兒，原因為未對分娩池進行嚴(yán)格消毒。Thoeni等[15]通過觀察水中分娩和常規(guī)分娩新生兒皮膚顏色和氣促等來判斷是否感染，兩組間的新生兒感染率分別為2.36%和1.22%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故認(rèn)為水中分娩并不會增加新生兒感染率。Nutter等[16]綜合分析了38篇關(guān)于水中分娩母親和新生兒結(jié)局的研究，結(jié)果表明水中分娩與常規(guī)分娩比較，新生兒感染率不存在差異。

2.3 低鈉血癥和酸中毒 水中分娩的新生兒娩出后若吸入水則會稀釋其血鈉濃度，導(dǎo)致低鈉血癥，引起驚厥等癲癇癥狀。Kassim等[7]報道了1例水中分娩的男嬰于出生8 h內(nèi)出現(xiàn)癲癇癥狀，測得血鈉為128 mmol/L，出生12 h血鈉降到125 mmol/L，出院診斷為水中分娩后水中毒。Barry[17]也報道了1例水中分娩后低鈉血癥的新生兒，Barry推測，將分娩池中的水替換成等滲鹽水，即使新生兒出生時吸入浴池中的等滲鹽水，也不會導(dǎo)致血液的稀釋，但其結(jié)果并未得到證實。臍動脈血氣分析可有效反映新生兒酸中毒情況，臍動脈血pH≤7.20者可診斷為酸中毒。Geissbuhler等[18]于1991年11月至1997年5月比較了水中分娩組(2 000例)、分娩凳組(1 108例)和床上分娩組(2 362例)新生兒情況，各組新生兒均未出現(xiàn)吸入綜合征、酸中毒等情況，臍動脈pH值分別為(7.30±0.77)、(7.29±0.85)和(7.26±0.78)，各組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但均屬正常值范圍。劉平等[19]學(xué)者對362例水中分娩新生兒生后立即采取臍動脈血進行血氣分析，并與同期傳統(tǒng)陰道分娩349例新生兒臍動脈血氣分析進行比較，水中分娩組平均臍動脈血pH值與對照組各為(7.29±0.11)及(7.22±0.17)，水中分娩組和傳統(tǒng)陰道分娩組的酸中毒發(fā)生率分別為9.4%、11.7%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，水中分娩并未增加酸中毒的發(fā)生率。

2.4 體溫調(diào)節(jié)障礙 胎兒體溫調(diào)節(jié)能力有限，需依賴母親來調(diào)節(jié)體溫，胎兒體溫往往比母親體溫高0.5℃[20]。水中分娩時，如果母親體溫升高可能會引起胎兒體溫調(diào)節(jié)障礙，從而導(dǎo)致胎兒死亡。因此，應(yīng)定期監(jiān)測和調(diào)節(jié)分娩池的水溫，使其保持在36～37℃，監(jiān)測母親體溫，以確保胎兒母親體溫正常[21]。

2.5 臍帶斷裂致出血和休克 臍帶斷裂可導(dǎo)致新生兒出血和休克[22]。Burns等[23]觀察8 924例低危產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，發(fā)生臍帶斷裂20例，其中18例發(fā)生于水中分娩，表明水中分娩可能會增加臍帶斷裂的風(fēng)險。臍帶斷裂可能與胎盤未剝離時將新生兒帶出水面，臍帶受到了過度牽拉有關(guān)。Henderson等[24]學(xué)者于2002～2005年在意大利19個分娩中心進行大樣本(其中水中分娩2 505例)的前瞻性研究，水中分娩的新生兒不良結(jié)局很少，無死產(chǎn)和新生兒死亡，其中2例發(fā)生臍帶斷裂，但都不需要復(fù)蘇、入住NICU或輸血，1 min、5 min和10 min的Apgar評分均>7分。

3 結(jié) 語

在臨床中，即使嚴(yán)格篩選水中分娩的產(chǎn)婦，還是不定期發(fā)生與水中分娩有關(guān)的新生兒潛在風(fēng)險，包括吸入分娩池的水導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫、窒息，水中毒，低鈉血癥，缺血低氧性腦病，臍帶斷裂導(dǎo)致的新生兒大出血、休克等可能均與水中分娩有著密切聯(lián)系。但是水中分娩的新生兒潛在風(fēng)險的發(fā)生機制并不完全清楚，還需要進行大樣本的隨機對照試驗來證實水中分娩對新生兒的安全性。

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陸益娟(1982-),女，本科，護師.

2016-12-21

R473.71

A

1671-9875(2017)08-0849-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.011