張博皓，張小文

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外二科 昆明 650101

良性膽管狹窄臨床診療現(xiàn)狀

張博皓，張小文

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外二科 昆明 650101

膽管疤痕狹窄是肝膽外科的常見疾病，它可引起肝臟功能的損害，膽汁性肝硬化，甚至肝功能衰竭，其治療在臨床上頗為棘手且預(yù)后極差。因此，對(duì)其形成過(guò)程和防治方法的深入研究具有非常重要的意義。我們主要就良性膽管狹窄的診療等做一綜述。

良性膽管狹窄(BBS); 腹腔鏡; 手術(shù)

Abstract: Benign biliary strictures is a common disease of hepatobiliary Surgery, which can cause the damage of liver, and even wliaiy cirrhosis, liver failure. The treatment of benign biliary stricture is a tough nut and its prognosis is poor in clinic. It is, therefore, very important to conduct in-depth investigation into the mechanisms related to biliary tract stricture. This paper summarized the progress on prevention and treatment of benign biliary stricture.

Keywords: benign biliary stricture (BBS); laparoscope; surgery

良性膽管狹窄(benign biliary strictures，BBS)是膽道外科復(fù)雜的病變與并發(fā)癥，多由膽管損傷、肝膽管結(jié)石和膽管炎反復(fù)發(fā)作所致。隨著微創(chuàng)技術(shù)等應(yīng)用，膽管狹窄的發(fā)生率居高不下，醫(yī)源性損傷性膽管狹窄逐步成為BBS的主要原因[1]。其治療在臨床上頗為棘手[2]。目前臨床對(duì)BBS的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療仍為主要治療手段。其手術(shù)方法主要有早期修補(bǔ)吻合手術(shù)、狹窄處切開整形后膽腸吻合術(shù)、用T型管或普通支架支撐術(shù)等[3]，但術(shù)后的再狹窄率仍高達(dá)60%[4]。近年來(lái)，許多學(xué)者致力于探索和研究BBS的更新及更為有效的預(yù)防和治療方法。我們就這些研究做一綜述。

1 病因及分型

BBS是指由膽道手術(shù)、炎癥、結(jié)石及Oddi括約肌功能障礙等原因所導(dǎo)致的膽管纖維組織增生、成纖維細(xì)胞活化、肌成纖維細(xì)胞過(guò)度增生、瘢痕攣縮等，從而繼發(fā)形成的狹窄[5]。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普遍開展，醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率較前明顯增高。

1.1 病因

1.1.1 醫(yī)源性膽管狹窄 臨床最為常見。特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)[6]、經(jīng)自然腔道的膽囊切除術(shù)[7]等手術(shù)后疤痕[8-9]、膽道重建手術(shù)[10]、肝臟移植[11]、十二指腸潰瘍內(nèi)鏡下注入硬化劑止血[12]、放療[13]等。

1.1.2 膽管結(jié)石，膽管炎性病變等 膽囊處于急性炎癥期膽管損傷的比例明顯高于非急性炎癥期，有文獻(xiàn)[14]報(bào)道其可上升2～3倍。盡管有學(xué)者[15]認(rèn)為炎癥期即使超過(guò)72 h也應(yīng)該在患者可耐受手術(shù)時(shí)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但是膽囊造瘺或膽囊部分切除、及時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)等，對(duì)于急性炎癥期的膽囊更為可靠、安全。

1.1.3 膽道解剖變異 是造成膽管損傷的常見原因。這些變異包括膽囊數(shù)目變異(如雙膽囊)、形態(tài)變異(如其內(nèi)存在隔膜的雙葉膽囊；憩室膽囊，葫蘆形膽囊等)及位置變異(如左位膽囊，系膜膽囊，肝內(nèi)膽囊等)。膽囊管匯合異常(如匯入肝總管的前方或后方、匯入肝總管左側(cè)、高位匯入右肝管、與肝總管并行一段后匯入膽總管等)等。膽囊血管變異：腹腔鏡膽囊切除術(shù)中過(guò)度分離暴露肝外膽管、電凝等因素?zé)醾鲗?dǎo)而損傷肝外膽管的血供，從而導(dǎo)致缺血性慢性膽管狹窄，這是膽囊切除術(shù)后遠(yuǎn)期BBS的原因之一[16]。

1.1.4 其他 肝門部側(cè)枝循環(huán)血管壓迫性膽管狹窄(肝硬化，海綿病等)、膽管壁外結(jié)構(gòu)壓迫、膽管周圍囊腫或腺體增生、良勝腫瘤、息肉及其他壞死物均可導(dǎo)致BBS形成。

1.2 BBS的臨床分型

目前臨床常用的有兩種分型方法， Bismuth[17]分型將狹窄分成五型：I型指低位肝總管狹窄，狹窄處距離左右肝管匯合部大于2 cm; II型為高位肝總管狹窄，狹窄處距離左右肝管匯合部小于2 cm; III型為無(wú)肝總管殘留的肝門部膽管狹窄，但左右肝管匯合部位尚存在;IV型指左右肝管匯合部位已被損傷，左右肝管分離；V型指變異的右側(cè)肝管受損傷，伴或不伴肝總管狹窄。此類分型主要用于BBS的定位和預(yù)后判斷。Strasberg[18]分型也將狹窄分為五型：A型，膽漏由小膽管引起，但膽總管無(wú)損傷；B型，膽道中某一處被結(jié)扎阻斷，主要見于右副肝管被結(jié)扎阻斷；C型，膽道的某一部分被開放，合并存在膽漏；D型，肝外膽管部分損傷并伴膽漏；E型，沿用Bismuth分型，順序?yàn)镋1到E5。對(duì)膽管損傷類型的正確評(píng)估有利于修復(fù)措施的設(shè)計(jì)及避免多次修復(fù)手術(shù)。

2 診斷

損傷類型不同，BBS的診斷時(shí)間有所區(qū)別。故而應(yīng)該充分應(yīng)用多種影像學(xué)手段進(jìn)行診斷，了解患者有無(wú)膽汁的積聚或膿腫、未愈合的膽漏等。了解膽道損傷的程度及損傷平面，是否并發(fā)血管損傷等。

2.1 磁共振下胰膽管水成像(MRCP)

可以顯示整個(gè)膽道，是一種無(wú)創(chuàng)檢查手段，對(duì)于判斷膽管損傷的類型、程度及位置，以及對(duì)修復(fù)術(shù)后療效的評(píng)估有指導(dǎo)意義[19]。

2.2 多普勒超聲

可顯示擴(kuò)張的膽管、腹腔積液。對(duì)了解合并血管損傷有一定的價(jià)值。但是不能很好的顯示狹窄段膽管。術(shù)中B超的應(yīng)用未來(lái)可能可以取代術(shù)中造影，以協(xié)助了解膽管變異情況[20]。

2.3 經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)膽管置管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)

可暫時(shí)減少膽漏或解除膽道梗阻，通過(guò)造影可以顯示梗阻部位以上膽管的擴(kuò)張情況、膽道的梗阻程度以及發(fā)生膽漏的位置[21]。

2.4 內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽管逆行造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography ERCP)

可了解梗阻部位以下的膽管情況、膽道的梗阻程度及膽漏的位置；可配合應(yīng)用鼻膽管、膽道內(nèi)支架或者球囊擴(kuò)張，治療不完全膽道狹窄及膽漏[22]。

2.5 術(shù)中膽道造影

在早期有文獻(xiàn)[15]報(bào)道術(shù)中常規(guī)膽道造影可降低膽道損傷的發(fā)生率，使其由0.43%下降到0.21%，伴有急性膽囊炎、急性膽管炎以及急性胰腺炎者，膽管損傷率可以下降8倍[14]。術(shù)中膽道造影可及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，有助于確定修復(fù)方式、降低損傷的程度。

3 治療

BBS可有腹痛、黃疸、膽漏及膽汁性腹膜炎等臨床表現(xiàn)，可伴有肝臟酶學(xué)指標(biāo)及膽紅素水平升高。亦可伴有門脈高壓的表現(xiàn)，可導(dǎo)致繼發(fā)性膽管結(jié)石、膽道感染、誘發(fā)癌變等并發(fā)癥。因此要特別警惕門靜脈的損傷以及既往肝臟基礎(chǔ)疾病病史[15]。而BBS的治療不當(dāng)可能導(dǎo)致多次的膽道手術(shù)，從而再一次加重膽管狹窄，進(jìn)入惡性循環(huán)。給患者帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)給外科醫(yī)生造成心理傷害。

因此對(duì)BBS治療應(yīng)首要考慮膽道修復(fù)，同時(shí)也要重視預(yù)防合并癥。目前對(duì)于BBS是進(jìn)行外科手術(shù)修復(fù)還是非手術(shù)治療，臨床存有一定的爭(zhēng)議。但臨床主流觀點(diǎn)認(rèn)為充分準(zhǔn)備下的膽管修復(fù)可能得到更好的療效。

3.1 外科手術(shù)治療

目前對(duì)BBS手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇把握尚有爭(zhēng)議。時(shí)機(jī)掌握不好常導(dǎo)致手術(shù)再次失敗。采用外科治療時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)考慮膽管損傷狹窄的類型、發(fā)現(xiàn)的時(shí)間即術(shù)中和術(shù)后早期或晚期發(fā)現(xiàn)。Bismuth 等[17]為代表的傳統(tǒng)觀點(diǎn)是首先作好引流，2～3個(gè)月后，肝管膽匯合部擴(kuò)張至1. 0 cm 以上時(shí)，才施行修復(fù)手術(shù)。因損傷狹窄的肝膽管并不一定均能擴(kuò)張至要求的程度，國(guó)內(nèi)以黃志強(qiáng)[23]為代表的較多專家更趨向于早期修復(fù)手術(shù)。術(shù)中或損傷當(dāng)時(shí)即進(jìn)行修復(fù)(緊急修復(fù))及術(shù)后24 h至6 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行的一次性成功的修復(fù)(早期修復(fù))可以達(dá)到較為理想的效果。且早期修復(fù)膽管損傷時(shí)，膽管壁軟而薄，容易做到較滿意的吻合。就外科膽道引流手術(shù)，膽腸吻合術(shù)療效比修復(fù)手術(shù)的療效要好[24]，石景森等[25]總結(jié)如下:①肝外膽管狹窄: 可采用膽管端端吻合術(shù)、膽管修復(fù)術(shù)、膽腸吻合術(shù)(包括: 膽管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)等)等；②肝門部膽管狹窄: 可采用空腸左肝管吻合術(shù)、肝管成形術(shù)、左右肝管空腸吻合術(shù)、肝膽管空腸吻合術(shù)等;③膽總管下端狹窄：可采用經(jīng)十二指腸Oddis 括約肌切開成形術(shù)。

腹腔鏡下的膽道損傷往往為電灼傷、高位傷，形成的瘢痕比較大，不容易達(dá)到徹底的處理，進(jìn)而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生炎癥、膽漏、局部膽管纖維化，其修復(fù)成功率有待進(jìn)一步提高。

3.2 支撐引流

目前關(guān)于手術(shù)是否放置支撐引流管意見尚未統(tǒng)一。支撐引流管的主要作用:①可使膽道充分引流減壓，防止吻合口膽漏，保證吻合口良好愈合； ( 2) 便于術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察及隨訪;③通過(guò)沖洗清除殘余結(jié)石，為診療保留通路。Lillemoe等[26]認(rèn)為支撐管放置1～3個(gè)月效果最好。Schmidt等[23]認(rèn)為支撐引流管可以防止吻合口的狹窄，至少應(yīng)放置6個(gè)月以上甚至數(shù)年。Chaudhary等[27]則認(rèn)為支撐引流往往在較困難的吻合情況下放置。如果吻合口足夠大、滿意，就不必放置支撐引流。

3.3 內(nèi)鏡下介入治療

隨著醫(yī)療器械的改進(jìn)，BBS的內(nèi)鏡和介入治療療效較好，是一新的發(fā)展趨勢(shì)。2005 年Kuzela等[28]報(bào)道近20年膽管狹窄的內(nèi)鏡治療，70%～80% 的患者療效好，長(zhǎng)期隨訪安全，故其認(rèn)為內(nèi)鏡介入是首選，Bergman等[29]認(rèn)為手術(shù)僅用在內(nèi)鏡無(wú)法解決及內(nèi)鏡下治療失敗的患者。內(nèi)鏡治療有經(jīng)口和經(jīng)皮經(jīng)肝途徑。內(nèi)鏡下治療包括氣囊擴(kuò)張或放置支架等。其中塑料支架最常用，但保留時(shí)間至今尚未達(dá)成共識(shí)。多數(shù)研究[30]認(rèn)為，一般需保留6～12個(gè)月。定期(通常3～6個(gè)月)更換支架可避免支架阻塞和膽管炎的發(fā)生，在膽管狹窄處放置多個(gè)支架可以大大減少再狹窄率。自Teirstein等[4]用192 Ir 支架治療血管狹窄取得一定療效以來(lái)，促進(jìn)了放射性支架的研究。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[31]證實(shí)輻射可以抑制膽管平滑肌細(xì)胞的增殖，促進(jìn)膽管平滑肌細(xì)胞的凋亡，從而對(duì)犬膽管損傷后再狹窄有較好的防治作用。

3.4 藥物治療

BBS的藥物治療目前均處于初步階段，如：國(guó)內(nèi)研究人員[32]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)干擾素-γ( IFN-γ) 可以下調(diào)α-平滑肌動(dòng)蛋白(α-SMA)的表達(dá)，從而抑制肌性纖維母細(xì)胞(Myofibroblasts, MFB)增殖，減輕膽總管愈合過(guò)程中的膽道狹窄。又如：有學(xué)者[33]發(fā)現(xiàn)膽管腔外涂抹紫杉醇可抑制外膜成纖維細(xì)胞增殖、表型轉(zhuǎn)化，抑制肌成纖維細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。這些藥物從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到用于人體還有很長(zhǎng)的過(guò)程。他們能否對(duì)人的BBS有效，有待于我們進(jìn)一步的研究。

總的說(shuō)來(lái)，BBS是膽道外科的棘手難題。對(duì)于它的處理，應(yīng)該遵循個(gè)性化的原則，全面考慮患者全身情況，仔細(xì)評(píng)估膽道狹窄程度、位置和類型，積極控制合并癥，制定有效可行的治療方案，否則可能造成患者膽道再次損傷，甚至多次手術(shù)，這是臨床醫(yī)師和患者的共同的悲劇。

目前BBS的發(fā)病機(jī)制并未十分明確，尚需基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和大量隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)完善，同時(shí)多種治療方案尚有待于臨床進(jìn)一步驗(yàn)證，但相信隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的普及和理念的深入，膽道狹窄的診斷和治療也必將微創(chuàng)化、精細(xì)化。

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[責(zé)任編輯李武營(yíng)]

CurrentAdvancesinDiagnosisandTreatmentofBenignBiliaryStricture

ZHANG Bohao, ZHANG Xiaowen

The Second Department of Hepatobiliary Surgery, the Second Affiliated Hospital, Kunming Medical University. Kunming 650101, China

R657.46

A

1672-7606(2017)03-0225-04

2017-05-17

張博皓(1987-)，男，河南鄭州人，在讀研究生，研究方向：肝膽胰外科。