梁正榮，尹麗萍，姚興朝，彭 宇，阮吉陸，伏雪萍

（曲靖市第二人民醫(yī)院 放射學(xué)科，云南 曲靖 655000）

副肝管是肝內(nèi)外膽道中最復(fù)雜而且最常見(jiàn)的解剖變異之一，在膽囊切除術(shù)中易誤傷，如處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。副肝管的識(shí)別為各種膽道手術(shù)特別是LC的順利開(kāi)展提供了詳細(xì)的膽道解剖和變異資料，在預(yù)防膽管損傷及其他膽道并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用,如損傷或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。筆者對(duì)2009年6月～2011年6月，在診治膽道疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)的110例副肝管患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討MRCP在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）前對(duì)副肝管的診斷價(jià)值。

臨床資料 本組男50例，女60例，年齡16～78歲，平均年齡52.92歲。原發(fā)?。耗懩医Y(jié)石97例，膽囊炎107例，膽囊腫大11例，膽囊周?chē)?例，膽囊息肉7例，膽囊已切除3例，膽囊管結(jié)石4例；膽道梗阻14例，膽總管結(jié)石18例；胰腺炎7例。110例均于術(shù)前明確診斷。磁共振膽胰管成像術(shù)（MRCP）成像方法：使用西門(mén)子Avanto1.5TMR掃描儀，腹部線(xiàn)圈。常規(guī)行冠狀位脂肪抑制 T2WI（T2FS）、軸位快速自旋回波（FSE） T2WI、軸位 SE T1WI及 MRCP。厚層MRCP采用軸位像定位輻射狀掃描9次，單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE） 序列，TR 4500 ms，TE 752 ms，層厚60 mm，1次激勵(lì)，矩陣308×384；薄層MRCP取冠狀位，快速恢復(fù)FSE(FRFSE)序列，TR 1240ms，TE 96 ms，層厚3 mm，間隔0 mm，3次激勵(lì)，矩陣436×512。若發(fā)現(xiàn)膽總管下端及膽囊管走行區(qū)有腸液信號(hào)顯示不滿(mǎn)意者，加服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒，再行掃描。副肝管的識(shí)別，根據(jù)國(guó)內(nèi)分類(lèi)方法，按副肝管匯入部位及方向，分為5種類(lèi)型[1]。I型，右側(cè)副肝管匯入膽囊底或體部，即膽囊膽管，其特點(diǎn)為副肝管管徑細(xì)小，直徑一般＜2 mm；II型，右側(cè)副肝管匯入膽囊管，其特點(diǎn)為粗細(xì)不均，在2～5 mm之間；Ⅲ型，右側(cè)副肝管匯入肝總管，其特點(diǎn)為副肝管較粗，直徑一般＞3 mm；Ⅳ型，右側(cè)副肝管匯入膽總管，其特點(diǎn)為副肝管粗大，V型:左側(cè)副肝管匯入肝總管或膽總管。

結(jié) 果 本組110例副肝管變異，其中I型2例，II型4例，Ⅲ型98例，Ⅳ型5例，V型1例。Ⅲ型副肝管有2例術(shù)后出現(xiàn)黃疸，經(jīng)MRCP檢查為肝總管損傷，經(jīng)肝腸吻合術(shù)后，患者痊愈。

討 論 在肝門(mén)部，典型的解剖結(jié)構(gòu)是由右肝管及左肝管匯合而成肝總管。副肝管是肝臟的某一葉或某一段肝管，在肝外與膽道的任何部位匯合，肝外部分的葉或段肝管稱(chēng)為副肝管。它獨(dú)自引流肝臟某一葉或某一段的膽汁，與其他肝內(nèi)膽管無(wú)吻合，若被結(jié)扎可引起相應(yīng)部位的肝葉或肝段膽管梗阻，引起肝纖維化、肝萎縮、膽管反復(fù)感染、肝膿腫等并發(fā)癥。右側(cè)副肝管出現(xiàn)率為10%～20%，左側(cè)副肝管出現(xiàn)率為0.5%～2.5%，90%以上的副肝管位于膽囊三角內(nèi)，常開(kāi)口于肝總管，其次為右肝管和膽囊管[2]。膽囊膽管亦較常見(jiàn)，左側(cè)副肝管不進(jìn)入膽囊三角，多從左側(cè)匯入肝管，膽囊或膽道手術(shù)時(shí)副肝管極易損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。

副肝管的出現(xiàn)無(wú)一定規(guī)律性,術(shù)前難以預(yù)見(jiàn),術(shù)中難以發(fā)現(xiàn),且管徑小、管壁薄很易損傷[4]。對(duì)副肝管的發(fā)現(xiàn)筆者認(rèn)為:①術(shù)前發(fā)現(xiàn)副肝管主要依靠MRCP檢查,影像學(xué)檢查,如B超和CT檢查一般不能發(fā)現(xiàn),但ERCP、PTC檢查對(duì)機(jī)體有一定創(chuàng)傷,可發(fā)生并發(fā)癥;本組6341例膽囊切除術(shù)，術(shù)后僅2例發(fā)生膽漏，與我院LC術(shù)前常規(guī)行MRCP密切相關(guān)，筆者建議有條件醫(yī)院,應(yīng)常規(guī)作MRCP檢查,可以有效地減少副肝管的損傷；②多數(shù)副肝管術(shù)前通過(guò)MRCP發(fā)現(xiàn)，術(shù)中提高了對(duì)膽道變異存在的可能性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)條索或管道結(jié)構(gòu)，耐心、細(xì)致地解剖，如膽囊三角區(qū)粘連水腫致解剖不清時(shí)，可采用順逆結(jié)合法切除膽囊；對(duì)于難以判斷的管道結(jié)構(gòu)行術(shù)中膽道造影進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)副肝管的來(lái)源、走向、外徑、引流范圍及匯合部位；術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有被切斷的管道，應(yīng)觀察有無(wú)膽汁流出；膽囊切除后，應(yīng)常規(guī)用白色干紗布填塞于膽囊床，并觀察有無(wú)黃染；③術(shù)后要嚴(yán)密觀察引流管及腹部情況。注意引流的量、色及性狀；對(duì)術(shù)后出現(xiàn)右上腹痛、腹脹、發(fā)熱及惡心嘔吐的患者，應(yīng)及時(shí)行B超、MRCP檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)有否副肝管的損傷。為防止副肝管損傷，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中副肝管的識(shí)別，術(shù)前MRCP檢查尤為重要。對(duì)于I型膽囊肝管可切斷結(jié)扎，II型匯入膽囊管的副肝管應(yīng)盡量保護(hù)，如直徑＜3 mm可切斷結(jié)扎。III，IV型副肝管均應(yīng)保護(hù)，防止損傷，如損傷，應(yīng)采用修補(bǔ)或引流術(shù)，防止術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。

總之，MRCP能明確診斷有否副肝管變異及變異類(lèi)型，能有效避免膽漏的發(fā)生，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)有很大的指導(dǎo)價(jià)值。

［1］劉軍.膽道手術(shù)中副肝管的識(shí)別和體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009,4(10)∶96-97.

［2］唐文龍，劉存院，白鵬，等.膽道手術(shù)中副肝管損傷的防治體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006，35(10)∶1286.

［3］宋國(guó)權(quán)，馮浩，張淑麗，等.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中膽道變異的處理[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007，28(2)∶31.

［4］黨登峰,王彤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝外膽道變異及對(duì)策[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(8):672.