張英澤，韓志杰，劉 歡，陳 偉，鄭占樂，于沂陽(yáng)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

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河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨折治療理念與原則

張英澤，韓志杰，劉 歡，陳 偉，鄭占樂，于沂陽(yáng)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

骨折；治療原則；順勢(shì)復(fù)位；智微固定；個(gè)體化康復(fù)

我們?cè)陂L(zhǎng)期臨床實(shí)踐中對(duì)骨科技術(shù)進(jìn)行完善與創(chuàng)新，不斷總結(jié)，提出了“順勢(shì)復(fù)位、智微固定、個(gè)體化康復(fù)”的骨折治療理念與原則。骨折順勢(shì)復(fù)位是有效固定的前提，對(duì)于某一具體骨折，究竟進(jìn)行解剖復(fù)位抑或功能復(fù)位，取決于患者的年齡、骨折類型、骨折部位、骨質(zhì)狀況、軟組織條件以及醫(yī)院的手術(shù)條件。順勢(shì)復(fù)位可以減少對(duì)骨折周圍軟組織的激惹及次生損傷，根據(jù)骨折具體情況，選擇合適內(nèi)固定物，智微固定骨折并進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨折治療原則和理念符合人體生理和骨折病理特性，現(xiàn)簡(jiǎn)要闡述其內(nèi)涵，介紹該原則在各部位骨折治療中的應(yīng)用，旨在為廣大骨科醫(yī)師提供有益的借鑒。

1 骨折順勢(shì)復(fù)位理論

我們以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，借鑒中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提出骨折順勢(shì)復(fù)位理論。"順勢(shì)復(fù)位"的核心是順應(yīng)機(jī)體的自然生理特性，保護(hù)骨折斷端及其周圍軟組織，最大程度減少干預(yù)性次生損傷，對(duì)骨折進(jìn)行有效復(fù)位。其主要內(nèi)容包括[1]：①骨折復(fù)位力量的方向與肢體機(jī)械軸線一致；②復(fù)位力量符合軟組織與骨關(guān)節(jié)的運(yùn)行軌跡；③利用骨折周圍的肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織封套作用將牽引力轉(zhuǎn)化為側(cè)方擠壓力和推頂力使骨折復(fù)位；④骨對(duì)骨之間雙向牽引，力量直接作用在骨骼上，高質(zhì)量復(fù)位骨折；⑤最大程度保護(hù)軟組織，減少對(duì)軟組織的激惹和次生損傷。

2順勢(shì)復(fù)位理論在骨折治療中的應(yīng)用

2.1 順勢(shì)互動(dòng)復(fù)位技術(shù)在股骨頸骨折治療中的應(yīng)用 采取常規(guī)方案治療難復(fù)性股骨頸骨折[2-3]往往需要切開復(fù)位，這樣會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率增高。對(duì)此，筆者提出順勢(shì)互動(dòng)復(fù)位技術(shù)，向股骨頭穿入2～3枚克氏針，此2～3枚直徑3 mm的克氏針深度要超過股骨頭直徑的1/2，旋轉(zhuǎn)骨折近端實(shí)現(xiàn)由骨折近端向遠(yuǎn)端復(fù)位。該方法改變了幾百年來骨折遠(yuǎn)端對(duì)近端的復(fù)位方法，解決了難復(fù)性股骨頸骨折不能閉合復(fù)位的難題。應(yīng)用順勢(shì)復(fù)位技術(shù)，減少了軟組織損傷，降低了骨折不愈合率和股骨頭壞死率。

2.2 順勢(shì)牽引復(fù)位器在脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用 脛骨平臺(tái)骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，常采用切開復(fù)位治療，術(shù)后感染率較高(5%～14.2%)[4-6]。我們將順勢(shì)復(fù)位技術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折，通過順勢(shì)牽引復(fù)位器實(shí)現(xiàn)骨與骨之間直接牽引，有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線，同時(shí)通過軟組織擠壓復(fù)位分離骨塊[7]。該技術(shù)實(shí)現(xiàn)了脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)復(fù)位，而橫向加壓螺栓的應(yīng)用，既能糾正脛骨平臺(tái)寬度，又增加骨折塊的穩(wěn)定性，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，患者可早期功能鍛煉。

3 骨折智微固定理論

智微固定是使骨折固定手術(shù)實(shí)現(xiàn)智能化和微創(chuàng)化的固定方式。應(yīng)用各種智能技術(shù)和設(shè)備，將微創(chuàng)手術(shù)方案的制訂和實(shí)施做到個(gè)體化、精準(zhǔn)化和規(guī)范化。智能微創(chuàng)手術(shù)可實(shí)現(xiàn)骨折更高質(zhì)量的固定，同時(shí)能減少對(duì)骨折周圍軟組織的激惹和破壞，從而降低次生損傷[8]的風(fēng)險(xiǎn)，有利于骨折愈合和早期康復(fù)鍛煉，提高手術(shù)效果。

骨科智能微創(chuàng)固定系統(tǒng)包括智能決策系統(tǒng)、智能術(shù)前規(guī)劃系統(tǒng)和導(dǎo)航固定系統(tǒng)。

智能決策系統(tǒng)是建立在流行病學(xué)和大數(shù)據(jù)支持的基礎(chǔ)之上，將創(chuàng)傷骨折患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，如性別、年齡、骨折部位、損傷機(jī)制、骨折類型、局部軟組織情況、骨質(zhì)狀況和基礎(chǔ)疾病狀況等參數(shù)輸入智能系統(tǒng)中。該系統(tǒng)可根據(jù)患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)制訂個(gè)體化的治療方案，提供最佳的手術(shù)入路和適宜的固定物，選擇最優(yōu)固定方式。

智能術(shù)前規(guī)劃系統(tǒng)指通過應(yīng)用X線、CT和MRI等骨科相關(guān)影像學(xué)檢查詳細(xì)了解骨折的具體細(xì)節(jié)，借助3D打印、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和虛擬現(xiàn)實(shí)等先進(jìn)技術(shù)，在骨折固定術(shù)之前可以更加直觀地顯示出骨折細(xì)節(jié)，制訂詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。骨折復(fù)位后，利用術(shù)中影像導(dǎo)航系統(tǒng)建立骨骼三維模型，測(cè)量骨折斷端周圍骨塊的復(fù)位位置、骨骼寬度、厚度和弧度等參數(shù)，再次評(píng)估術(shù)前制訂的手術(shù)方案；利用智能決策系統(tǒng)再次驗(yàn)證內(nèi)固定物的尺寸、形狀和弧度。利用虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)預(yù)演，在模擬手術(shù)中反復(fù)嘗試總結(jié)相關(guān)技術(shù)要點(diǎn)，確定最佳的切口位置、手術(shù)復(fù)位順序、內(nèi)固定物置入位置和角度、螺釘位置、固定效果，以及手術(shù)區(qū)域內(nèi)神經(jīng)血管的位置和走行，從而避免神經(jīng)血管損傷。骨科術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)和定位系統(tǒng)的快速發(fā)展[9-10]，使得手術(shù)從被動(dòng)到主動(dòng)，從半自動(dòng)化邁向自動(dòng)化，逐步完成向高端智能化的轉(zhuǎn)變，為智微固定提供了實(shí)現(xiàn)的平臺(tái)。

4 智微固定理論在骨折治療中的應(yīng)用

4.1 骨盆后環(huán)智微接骨板在骨盆損傷治療中的應(yīng)用 根據(jù)智微固定理念設(shè)計(jì)的可調(diào)式骨盆后環(huán)微創(chuàng)接骨板是一種可同進(jìn)行復(fù)位和固定骨盆后環(huán)的內(nèi)固定器械，經(jīng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)此接骨板復(fù)位固定的力學(xué)效果明顯優(yōu)于骨盆后環(huán)張力接骨板?？烧{(diào)式智微接骨板兩端固定后可以根據(jù)骨折移位方向?qū)⒙輻U進(jìn)行伸縮復(fù)位骨折，顯著降低了復(fù)位難度，提高了復(fù)位效率。當(dāng)復(fù)位力量與骨折移位方向一致時(shí)，僅需進(jìn)行較小的做功即可獲得理想的復(fù)位效果，同時(shí)可避免復(fù)位力量在其他方向分散而導(dǎo)致骨折塊側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)移位，在復(fù)位固定骨折的同時(shí)可對(duì)受壓的骶神經(jīng)充分減壓，減少手術(shù)耗時(shí)和術(shù)中出血量，降低手術(shù)難度。該接骨板自應(yīng)用于臨床治療骨盆損傷以來取得了良好的治療效果。

4.2 智微內(nèi)加壓復(fù)位固定系統(tǒng)在跟骨骨折治療中的應(yīng)用 跟骨骨折約占成人骨折的3.12%，占足部骨折的30.34%，其中約60%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[11-12]。跟骨骨折常規(guī)入路為外側(cè)“L”形切口，其術(shù)后皮緣壞死、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率平均達(dá)16%[13-14]。為解決這一難題，我們提出了智微內(nèi)加壓固定系統(tǒng)治療跟骨骨折，該系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可恢復(fù)跟骨B?hler角、Gissan角及跟骨負(fù)重軸線；②有效糾正跟骨變短，防止扁平足；③微創(chuàng)切口，經(jīng)皮置入接骨板，使軟組織損傷程度顯著減輕；④解剖接骨板與跟骨外側(cè)面完全貼合，呈閉環(huán)結(jié)構(gòu)，力學(xué)強(qiáng)度大，接骨板前上方釘孔位于距下關(guān)節(jié)面下，可經(jīng)該孔置入螺釘將跟骨后關(guān)節(jié)面抬起復(fù)位后向載距突方向打入加壓螺栓；⑤跟骨加壓螺栓可以最大限度地糾正跟骨變寬畸形，而恢復(fù)跟骨寬度是減輕術(shù)后疼痛的關(guān)鍵，防止腓骨長(zhǎng)、短肌肌腱腱鞘摩擦所致的跟骨外側(cè)疼痛；且加壓螺栓的易斷凹槽設(shè)計(jì)，極大地簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。智微內(nèi)加壓系統(tǒng)治療跟骨骨折，經(jīng)大量病例隨訪觀察，治療效果滿意。

5 個(gè)體化康復(fù)

個(gè)體化康復(fù)指采用一系列適合患者自身病情的圍手術(shù)期管理措施用于減少骨科手術(shù)應(yīng)激、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，從而達(dá)到在最短時(shí)間內(nèi)最大程度恢復(fù)受傷肢體功能的目的。

5.1 個(gè)體化麻醉方式的選擇 骨科手術(shù)麻醉方式直接影響患者術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于陳舊骨折患者、體格健碩的運(yùn)動(dòng)員患者、肥胖患者和骨盆髖臼骨折等軟組織較厚而較難實(shí)現(xiàn)骨折斷端暴露的患者，在條件允許的情況下可采用全身麻醉，以實(shí)現(xiàn)有效的肌肉松弛，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，從而有利于患者康復(fù)。而對(duì)于老年患者同時(shí)合并肺部疾病者則需采用對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小的椎管內(nèi)麻醉，有利于術(shù)后呼吸道護(hù)理和全身狀況恢復(fù)。

5.2 個(gè)體化術(shù)后鎮(zhèn)痛 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于早期下床活動(dòng)和食欲的早期恢復(fù)，但應(yīng)注意減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。根據(jù)患者疼痛評(píng)分，個(gè)體化使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、COX-2抑制劑、氯胺酮和術(shù)后局部麻醉等手段進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

5.3 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理 患者術(shù)前無(wú)需長(zhǎng)期禁食水，條件允許時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后早期正常進(jìn)食水。對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)患者和糖尿病患者可給予專門的營(yíng)養(yǎng)餐，同時(shí)靜脈液體量要適中，不能過度或過少，防止輸液相關(guān)并發(fā)癥。

5.4 控制惡心、嘔吐 骨科術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率很高，嚴(yán)重時(shí)可引起誤吸。對(duì)此可以預(yù)防性應(yīng)用止吐藥，盡量減少使用阿片類可增加嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

5.5 術(shù)后個(gè)體化肢體康復(fù)鍛煉 個(gè)體化康復(fù)應(yīng)因人而異，因病情而異，因患者骨質(zhì)情況和固定的牢固程度而異。因術(shù)者了解患者骨質(zhì)情況及內(nèi)固定強(qiáng)度，因此患者的術(shù)后康復(fù)師必須征求術(shù)者建議，以決定開始康復(fù)時(shí)間及方式。對(duì)于年輕且無(wú)其他疾病患者的簡(jiǎn)單骨折，我們要求術(shù)后即刻進(jìn)行骨折相關(guān)肌肉的等長(zhǎng)和等張收縮，受傷部位鄰近關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，我們要求根據(jù)固定強(qiáng)度進(jìn)行與之相適應(yīng)的功能鍛煉，決定何時(shí)進(jìn)行負(fù)重鍛煉。早期下床活動(dòng)可以降低靜脈血栓和肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，緩解術(shù)后疲勞和睡眠障礙，有利于胃腸功能和精神心理恢復(fù)。

6 總結(jié)與展望

順勢(shì)復(fù)位、智微固定、個(gè)體化康復(fù)理論體現(xiàn)了人體的生理和生物學(xué)特性。該理論體系順應(yīng)肢體的機(jī)械軸線、軟組織和骨關(guān)節(jié)的運(yùn)行軌跡及四肢長(zhǎng)骨牽引力的分布規(guī)律，并以此來治療骨折，利用軟組織張力進(jìn)行順勢(shì)復(fù)位及智微固定，提高復(fù)位固定的效率和效果，同時(shí)最大程度保護(hù)骨折斷端及其周圍軟組織的生物學(xué)活性，減少次生損傷，有助于骨折愈合，術(shù)后結(jié)合個(gè)體化康復(fù),可以使患者更好更快地恢復(fù)肢體功能。

[1] 陳偉,魏寧,杜晨光,等.順勢(shì)雙反牽引復(fù)位和牽引床復(fù)位對(duì)手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志,2017,33(4):102-107.

[2] 李智勇,張奇,陳偉,等.難復(fù)位性股骨頸骨折的概念提出與治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(11):1020-1023.

[3] 許斌,劉月駒,李智勇,等.股骨頸骨折不愈合高危因素的回顧性研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(12):1083-1087.

[4] Barei DP,Nork SE,Mills WJ,et al. Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylartibial plateau fractures utilizing a two-incision technique[J]. J OrthopTrauma,2004,18(10):649-657.

[5] Jiang R，Luo CF,Wang MC,et al. A comparativestudy of Less Invasive Stabilization System(LISS) fixation and twoincision double plating for the treatment of bicondylartibialplateau fractures [J]. Knee,2008,15(2):139-143.

[6] Orris BJ,Unger RZ,Archer KR,et al. Risk factors of infection after ORIF of bicondylartibialplateaufractures[J]. J Orthop Trauma, 2013,27(9):e196-200.

[7] 常恒瑞,于沂陽(yáng),邢欣,等.順勢(shì)牽引微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折[J/D].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2017,(1):24-28.

[8] 張英澤.次生損傷的概念及在創(chuàng)傷骨科的臨床意義[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2017,19(5):369-370.

[9] Russo R,Visconti V,Lombardi LV,et al. Da Vinci System:clinical experience with complex proximal humerus fractures[J]. Musculoskelet Surg,2010,94(Suppl 1):S57-64.

[10] Dagnino G,Georgilas I,Tarassoli P,et al. Vision-based real-time position control of a semi-automated system for robot-assisted joint fracture surgery[J]. Int J Comput Assist Radiol Surg,2016,11(3):437-455.

[11] Zhang YZ. Clinical epidemiology of orthopaedic trauma[M]. Stuttgart：Georg Thieme Verlag,2016:485-489.

[12] 張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:483-494.

[13] Bèzes H,Massart P,Delvaux D,et al. The operative treatment of intraarticular calcaneal fractures. Indications,technique,and results in 257 cases[J]. Clin Orthop Relat Res,1993,(290):55-59.

[14] Sanders R,Fortin P,Di Pasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J]. Clin Orthop Relat Res,1993,(290): 87-95.

(本文編輯：劉斯靜)

2017-08-13；

2017-08-28

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金(81702139)

張英澤(1953-)，男，河北衡水人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，從事骨外科疾病診治研究。

R683

B

1007-3205(2017)09-1093-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.025