丘雄江

【摘要】廣西等省區(qū)自2014年起實(shí)施以醫(yī)保費(fèi)用總額支付為主，其他支付方式為輔的混合支付制度的改革。支付制度改革對(duì)廣西區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院產(chǎn)生了重大影響。研究在此支付方式變革下醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營(yíng)情況，對(duì)優(yōu)化與完善總額支付制度，提升公立醫(yī)院的管理水平有重要意義。本文以某大型公立三甲醫(yī)院為例，結(jié)合國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)以醫(yī)保費(fèi)用總額支付控制為主的制度改革，有力地控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，但是未能優(yōu)化醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員工作價(jià)值的手術(shù)收入和治療收入等項(xiàng)目所占比重未能增加?；诖?，本文從公立醫(yī)院的視角，提出了相關(guān)建議。

【關(guān)鍵詞】總額支付 支付方式 運(yùn)行影響

一、引言

從2014年起，廣西公立醫(yī)院開(kāi)始推行以醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額支付為主，其他支付方式為輔的醫(yī)保費(fèi)用支付方式制度改革。支付方式改革已經(jīng)在廣西實(shí)施了兩年多。支付方式改革成效如何？對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行帶來(lái)怎樣的影響？公立醫(yī)院如何正確認(rèn)識(shí)這一支付方式制度改革？本文擬用廣西區(qū)內(nèi)某大型三級(jí)甲等醫(yī)院兩年的醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，從公立醫(yī)院的視角對(duì)外控制醫(yī)療費(fèi)用成果，對(duì)內(nèi)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)等方面，探討總額支付方式為主的醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革帶來(lái)的影響，加深對(duì)支付方式改革的認(rèn)識(shí)，為處于變革中的公立醫(yī)院提供借鑒與參考。

二、總額支付制度改革概述

（一）改革內(nèi)容

從2014年開(kāi)始的付費(fèi)總額控制支付方式改革的主要目標(biāo)，是為了促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效，保障參保人員醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康持續(xù)發(fā)展。為了總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，實(shí)行了以基金管理為核心，以年初預(yù)算為依據(jù)，以質(zhì)量保障為前提，以總額控制為重要手段的改革。醫(yī)療保險(xiǎn)局根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的需要，在總額控制的基礎(chǔ)上，選擇按項(xiàng)目、病種、次均費(fèi)用限額、床日付費(fèi)等為輔的復(fù)合付費(fèi)結(jié)算方式。在此支付方式下，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制范圍，而統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、按約定付費(fèi)方式結(jié)算等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制結(jié)算范圍。

（二）改革原則

1.以收定支、收支平衡。

以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度收支預(yù)算為基礎(chǔ)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額進(jìn)行合理確定，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

2.激勵(lì)約束、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

實(shí)行年終對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核清算，建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制、超預(yù)算費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸷侠矸謸?dān)。

總額控制指標(biāo)先是確定前幾年醫(yī)療費(fèi)用支出的權(quán)重，后再調(diào)整系數(shù)，統(tǒng)一確定為10%，最終確定下一年度的總額控制標(biāo)準(zhǔn)。在確定標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，通過(guò)設(shè)定具體的特殊情況條件調(diào)整總額控制指標(biāo)。年終清算時(shí)，基于結(jié)余留用、超支分擔(dān)的原則，明確具體發(fā)生費(fèi)用結(jié)算條件，如年終醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生符合基本醫(yī)療基金支付的費(fèi)用，未超過(guò)年度總額控制指標(biāo)，且指標(biāo)結(jié)合超過(guò)總額控制指標(biāo)10%，以上的部分，屬于個(gè)人賬戶(hù)基金支付的據(jù)實(shí)結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用總額控制指標(biāo)結(jié)余的部分不予留用，并在下一年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)中扣減等一系列具體的留用與超支分擔(dān)情況。

三、總額支付改革實(shí)踐效應(yīng)與局限

（一）案例簡(jiǎn)述

該醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)種有區(qū)醫(yī)保、市職工醫(yī)保、市居民醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、廣西金保、新農(nóng)合及其他類(lèi)型醫(yī)保。除了廣西金保、新農(nóng)合、其他類(lèi)型醫(yī)保外，其他所有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)都已經(jīng)納入總額支付管理的范疇。雖然該院的廣西金保一起計(jì)入醫(yī)保的統(tǒng)計(jì)范疇，但按2015年醫(yī)保人數(shù)和金額的統(tǒng)計(jì)，廣西金保所占比例很低，故作為總體來(lái)考慮而不單獨(dú)處理。見(jiàn)表（1）（2）。

（二）改革的效應(yīng)

1.能較好地控制醫(yī)保費(fèi)用支出的增長(zhǎng)。

雖然接受支付方式改革的第一年，該院醫(yī)保門(mén)診次均費(fèi)用一度比2013年增長(zhǎng)高達(dá)16.73%，原因是區(qū)醫(yī)保門(mén)診慢性病首次新增了四個(gè)病種，由外部政策調(diào)整所致。而其他類(lèi)型的醫(yī)保類(lèi)型的門(mén)診次均費(fèi)用增長(zhǎng)率皆控制在10%以?xún)?nèi)，是良性的增長(zhǎng)。如2014年住院醫(yī)保病人的次均費(fèi)用增長(zhǎng)、2015年門(mén)診和住院醫(yī)保病人的次均費(fèi)用增長(zhǎng)都控制在2%以下，2015年門(mén)診醫(yī)保病人次均費(fèi)用增長(zhǎng)更是低至0.62%。由表（2）的主要醫(yī)保類(lèi)型住院病人次均費(fèi)用增長(zhǎng)率表還能發(fā)現(xiàn)，在總額支付制度實(shí)施的第二年，該醫(yī)院的區(qū)醫(yī)保住院次均費(fèi)用與鐵路醫(yī)保的次均費(fèi)用甚至出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)。具體數(shù)據(jù)表明，總額支付制度的實(shí)施，限制了公立醫(yī)院醫(yī)生亂用藥行為，保證了財(cái)政在醫(yī)保費(fèi)用支出的問(wèn)題上，達(dá)到收支平衡的目標(biāo)。

2.非醫(yī)保病人門(mén)診與住院次均費(fèi)用受益。

除了因2014年門(mén)診次均費(fèi)用因新開(kāi)四個(gè)慢性病種而增長(zhǎng)外，全院2015年門(mén)診與住院次均費(fèi)用與2014年門(mén)診次均費(fèi)用增長(zhǎng)率皆控制良好，遠(yuǎn)低于社會(huì)保險(xiǎn)局要求的10%的標(biāo)準(zhǔn)。一是總額支付制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額標(biāo)準(zhǔn)，是由醫(yī)療保險(xiǎn)局以醫(yī)?；痤A(yù)算為基礎(chǔ)確定。總額控制以外的醫(yī)保住院與門(mén)診費(fèi)用作為基金預(yù)算的重要參數(shù)，已經(jīng)在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)綜合考慮。如果非總額控制費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，必然會(huì)導(dǎo)致受總額控制的醫(yī)保類(lèi)型的總額標(biāo)準(zhǔn)降低。所以醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為必須要綜合考慮平衡這兩者關(guān)系；二是醫(yī)生在施行醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不會(huì)完全鑒別受醫(yī)對(duì)象的醫(yī)保類(lèi)別，而統(tǒng)一用科室或醫(yī)院對(duì)總額控制醫(yī)保類(lèi)型病人費(fèi)用的要求進(jìn)行救治；三是為了控制不合理的處方，定期與不定期地進(jìn)行病歷病案抽查活動(dòng)，抽查結(jié)果作為考評(píng)科室及個(gè)人績(jī)效指標(biāo)之一。此舉也有力控制了次均費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)。

（三）改革的局限

由表（3）可以發(fā)現(xiàn)，自2014年總額支付制度實(shí)行開(kāi)始，該院的各項(xiàng)收入比例與未實(shí)施總額支付制度的2013年相比變化不大，也就是說(shuō)，病人在該醫(yī)院就醫(yī)時(shí)對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用支付的比例大致相同。除藥品收入外，2015年該院各項(xiàng)費(fèi)用所占權(quán)重依次為衛(wèi)生材料收入、檢查收入、治療收入和手術(shù)收入。該院的項(xiàng)目收入比重排序與全國(guó)三級(jí)醫(yī)院大致相同，但最能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員工作價(jià)值的治療收入與手術(shù)收入?yún)s徘徊在低位。

劉石柱（2012）研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)公立醫(yī)院可控的影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的重要因素是藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用。在總額支付標(biāo)準(zhǔn)一定的情況下，藥品費(fèi)用應(yīng)該是最引起公立醫(yī)院關(guān)注的項(xiàng)目，降低藥品所占比重，而提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的治療收入與手術(shù)收入，能在總額支付的標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)到平衡。雖然藥品收入所占比重少于全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的42.19%的水平，但距離醫(yī)改目標(biāo)要求的30%左右的藥品占比還有一定距離，沒(méi)有完全破除以藥養(yǎng)醫(yī)的困局。所以，從近年數(shù)據(jù)能夠得出的結(jié)論是，總額支付制度的實(shí)行僅是保證了社會(huì)保險(xiǎn)在醫(yī)療方面的收支相平衡，并沒(méi)能自發(fā)成功引導(dǎo)醫(yī)院在總額支付制度下的行為向內(nèi)部結(jié)構(gòu)改革發(fā)展，以?xún)?yōu)化醫(yī)院內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)。政策實(shí)施的效果估計(jì)需要較長(zhǎng)一段時(shí)間和其他的醫(yī)改措施才能綜合體現(xiàn)出來(lái)。

四、結(jié)論與建議

（一）研究結(jié)論

從該院近兩年的運(yùn)行結(jié)果看，總額支付為主的多種混合支付方式改革，有效地控制了醫(yī)保費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)，也控制了非總額控制下其他醫(yī)保病人的費(fèi)用增長(zhǎng)，取得了良好的成果。但是短期內(nèi)并沒(méi)有觀察到支付方式改革能夠優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)，突出體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作價(jià)值，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。盡管總額支付為主的混合支付方式在運(yùn)行中也存在一些問(wèn)題，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，支付方式能夠保證醫(yī)?；鸬氖罩胶?，是目前比較適合我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用的支付方式。實(shí)行這種支付方式改革的公立醫(yī)院，只有加深對(duì)變革的認(rèn)識(shí)，加大自身的調(diào)整轉(zhuǎn)型，才能實(shí)現(xiàn)自身的生存與發(fā)展。

（二）對(duì)策建議

1.積極參與總額標(biāo)準(zhǔn)制定。

目前總額支付的標(biāo)準(zhǔn)制定方法是根據(jù)上年度的醫(yī)?；鹗褂们闆r，加上一定的增長(zhǎng)率，作為醫(yī)院下一年度的標(biāo)準(zhǔn)，以此控制醫(yī)保費(fèi)用支出。這種做法沒(méi)有考慮到服務(wù)量變動(dòng)、物價(jià)影響以及其他相關(guān)政策變動(dòng)等因素，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用偏離支付總額標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)加大。如該院2014年區(qū)醫(yī)保新增四個(gè)慢性病種導(dǎo)致醫(yī)保支出項(xiàng)目變大。如果總額控制過(guò)于刻板，不考慮現(xiàn)實(shí)變動(dòng)，會(huì)打擊醫(yī)院的積極性。合理的總額標(biāo)準(zhǔn)，不只需要醫(yī)保管理局和衛(wèi)生計(jì)生主管部門(mén)來(lái)確定。公立醫(yī)院作為醫(yī)療市場(chǎng)的供方，是真正醫(yī)療市場(chǎng)的參與者，是具體醫(yī)療服務(wù)的提供者，也清楚醫(yī)療服務(wù)價(jià)值與成本，我國(guó)的醫(yī)改不可能離開(kāi)公立醫(yī)院的配合而成功。公立醫(yī)院必須要以平等的身份，主動(dòng)積極地參與總額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，在保障合理醫(yī)療支付補(bǔ)償以利于生存發(fā)展的同時(shí)，也是為了醫(yī)改最終能夠成功實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

2.確定不同支付方式的比例。

目前以總額支付為主的混合支付方式是一個(gè)長(zhǎng)期必然的事實(shí)。不管是按總額支付、按項(xiàng)目支付、按病種支付、還是DRGs，都應(yīng)該根據(jù)不同的地區(qū)，不同級(jí)別的醫(yī)院以及不同醫(yī)院所在地區(qū)的不同位置等多種因素，綜合考慮各自不同的比例。如該院作為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，不僅承擔(dān)各類(lèi)疑難雜癥的治療任務(wù)，還承擔(dān)科研教學(xué)等其他任務(wù)。如不考慮這些事實(shí)，僅是為收支平衡而擴(kuò)大總額支付在醫(yī)保支付中的比例，不利于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。需要醫(yī)院根據(jù)自身實(shí)際情況，積極與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)、醫(yī)保局溝通，以確定不同支付方式的合理比例。

3.加大醫(yī)院信息化建設(shè)。

保證能及時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)控相關(guān)數(shù)據(jù)和其他信息。通過(guò)有效的信息監(jiān)測(cè)了解具體情況，當(dāng)出現(xiàn)可能使醫(yī)院自身利益受損情況時(shí)，快速做好應(yīng)對(duì)措施，保護(hù)醫(yī)院合理利益。

4.加強(qiáng)成本核算。

實(shí)行全成本甚至是病種核算，明確醫(yī)院的具體成本支出。在提高醫(yī)院為病人提供高效率醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，有理有據(jù)參與合理總額支付標(biāo)準(zhǔn)以及總額支付比例的制定，有效節(jié)約醫(yī)療成本支出，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，爭(zhēng)取醫(yī)?；鸷歪t(yī)保政策的支持。

5.加強(qiáng)關(guān)于支付方式的培訓(xùn)。

依據(jù)醫(yī)保政策，正確引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在總額標(biāo)準(zhǔn)下，努力減少藥品和材料所占醫(yī)藥費(fèi)用的支出比例，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作技術(shù)價(jià)值，優(yōu)化醫(yī)藥的收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。