高志華，代二慶，白玉茹，陳 佳，王佳寶

·中醫(yī)·中西醫(yī)結合研究·

“益氣升陽活血法”指導下中藥配合針灸、穴位埋線治療慢性萎縮性胃炎的臨床療效研究

高志華1，代二慶2*，白玉茹1，陳 佳1，王佳寶1

目的 探討“益氣升陽活血法”指導下中藥配合針灸、穴位埋線治療慢性萎縮性胃炎(CAG)的臨床療效。方法 選取2014年3月—2016年6月在中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診的CAG患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組患者采用胃復春-葉酸-替普瑞酮復合治療，觀察組患者采用“益氣升陽活血法”指導下中藥配合針灸、穴位埋線治療，藥方為胃萎Ⅰ號顆粒。兩組患者均治療6個月，比較兩組患者治療前后的臨床癥狀積分、病理分級及臨床療效。結果 共96例患者按要求完成了治療，其中對照組、觀察組各48例。治療前兩組患者臨床癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者臨床癥狀積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組患者臨床癥狀積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前兩組患者胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生病理分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生病理分級均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 “益氣升陽活血法”指導下中藥配合針灸、穴位埋線治療CAG的臨床療效確切，可以在一定程度上逆轉(zhuǎn)和阻斷萎縮進展，緩解患者臨床癥狀。

胃炎，萎縮性；益氣升陽；胃萎Ⅰ號；處方，針灸；埋線；治療結果

高志華，代二慶，白玉茹，等.“益氣升陽活血法”指導下中藥配合針灸、穴位埋線治療慢性萎縮性胃炎的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(4)：492-496.[www.chinagp.net]

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慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)屬于慢性胃炎的一種，是人體正常胃黏膜上皮在遭受各種不可抗拒力量/反復損傷后，導致的以胃黏膜固有腺體局限性/廣泛性萎縮甚至消失為特征的疾病，是消化科的常見病、難治病之一，?？砂槟c上皮化生、異形增生(上皮內(nèi)瘤變)、炎性反應等[1-7]。CAG的發(fā)病人群無明顯性別差異，20～50歲人群的患病率約為10%，而51～65歲人群的患病率則高達50%[1-7]。CAG是主要的胃癌癌前病變之一，阻斷和逆轉(zhuǎn)CAG發(fā)展對預防胃癌有著至關重要的作用[8-9]。胃復春-葉酸-替普瑞酮聯(lián)合治療是本院消化內(nèi)科常用的經(jīng)典治療方法，“益氣升陽活血法”指導下中藥配合針灸、穴位埋線治療CAG是代二慶教授的多年經(jīng)驗總結。窄帶成像技術(narrow band imaging，NBI)和放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy，ME)在胃黏膜早期病變的發(fā)現(xiàn)上占有明顯優(yōu)勢，尤其是對萎縮、腸上皮化生、異型增生的早期診斷[10-15]。在圖像增強處理的情況下，采用NBI結合ME模式觀察胃黏膜的差異性變化，并選擇性進行病理活檢取材，有利于提高CAG的陽性檢查率[10-15]。本研究將NBI結合ME等技術應用于CAG的診斷和病理取材，使病理取材位置更精準，減少了病理取材的盲目性，更能客觀、精準反映疾病治療效果，更有利于探討“益氣升陽活血法”指導下中藥配合針灸、穴位埋線治療CAG的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年3月—2016年6月在中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診的CAG患者120例。納入標準：自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并消化道潰瘍、息肉、腫瘤者；(2)合并心、腦、肝、腎等嚴重疾病者；(3)合并精神疾病者；(4)對治療所用藥物有嚴重不良反應或不能耐受者。本研究通過了中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準 CAG的臨床診斷和病理診斷標準參照《中國慢性胃炎共識意見》[1-2]，且經(jīng)電子胃鏡和病理組織活檢確診。胃鏡下的主要表現(xiàn)包括：黏膜紅白相間，以白為主，可見黏膜白相或花斑；部分黏膜血管暴露、血管透見；部分可見黏膜皺襞變平甚至消失、黏膜粗糙、腸化結節(jié)，部分可伴黏膜顆?；蚪Y節(jié)樣表現(xiàn)[1-3]。次要表現(xiàn)包括：紅斑、糜爛、黏膜內(nèi)出血、膽汁反流等[1-3]。病理表現(xiàn)包括：固有腺體萎縮，減少1/3以下者為輕度，減少1/3～1/2者為中度，減少2/3以上者為重度；黏膜肌層增厚；腸上皮化生或假幽門腺體化生(可有可無)；固有膜炎性病變(可輕可重)；淋巴小結形成(可輕可重)[1-3]。

1.3 研究方法

1.3.1 電子胃鏡及病理檢查 所有患者于本院電子內(nèi)鏡室，采用日本Olympus GIF-XQ260型電子胃鏡行胃鏡檢查。檢查前禁食水8 h以上，操作前0.5 h給予二甲硅油5 g，檢查在利多卡因全身麻醉下進行。將鏈霉蛋白酶20 000 U、碳酸氫鈉2 g，溶于0.9%氯化鈉溶液80～100 ml中，以去除胃黏膜表面的黏液和泡沫。先行普通白光內(nèi)鏡檢查，待發(fā)現(xiàn)胃黏膜形態(tài)(隆起、凹陷及粗糙不平)或色澤(較周圍黏膜發(fā)紅或發(fā)白)等明顯異常處，觀察并留圖；保持胃鏡的視野和操作視野不變，切換至NBI和/或ME模式，在ME-NBI陽性處，每處取材2～4塊病理組織，用10%甲醛溶液固定，送病理科檢查。電子胃鏡檢查及病理檢查均由有5年以上操作經(jīng)驗的醫(yī)師完成，并由2名副主任以上醫(yī)師審核通過。

1.3.2 分組及治療方法 采用隨機數(shù)字表法，將納入患者分為對照組和觀察組，每組60例。

1.3.2.1 對照組 患者采用胃復春-葉酸-替普瑞酮復合治療。胃復春(杭州胡余堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字號Z20040003)，4片/次，3次/d；葉酸維生素復合片〔金斯利安多維片，北京斯利安藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，衛(wèi)食健字(2003)第0316號〕，1片/次，1次/d，早飯或晚飯后服用；替普瑞酮膠囊〔衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字號H20093656〕，1粒/次，3次/d，飯后服用。連服6 d，休息1 d，持續(xù)服用6個月。

1.3.2.2 觀察組 患者采用“益氣升陽活血法”指導下中藥配合針灸、穴位埋線治療。(1)藥方為胃萎Ⅰ號顆粒(北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，主要組成包括白術30 g、黨參30 g、黃芪45 g、茯苓30 g、附子6 g、干姜3 g、肉桂12 g、半夏9 g、柴胡15 g、升麻18 g、羌活9 g、獨活9 g、三棱30 g、莪術30 g、白花蛇舌草30 g、白芍15 g、三七12 g、半枝蓮12 g、甘草3 g。1副/d，分2次，溫水沖服。連服6 d，休息1 d，持續(xù)服用6個月。(2)針灸采用“燒山火”手法，取穴包括足三里、天樞、中脘、下脘、關元、手三里、三陰交、脾俞、大腸腧、血海、氣海。1次/d，連續(xù)6 d，休息1 d，持續(xù)6個月。(3)穴位埋線采用醫(yī)用3-0號羊腸線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司生產(chǎn)，批準文號YY1116-2002)，減短至1.5 cm后浸泡于75.0%醫(yī)用酒精中0.5 h備用。埋線穴位包括天樞、關元、下脘、盲俞。消毒麻醉后，在各穴位處用三角針將羊腸線穿入皮下組織，直埋2 cm，然后消毒，貼上創(chuàng)可貼。1次/月，共進行6次。

1.3.3 療效判定

1.3.3.1 臨床癥狀積分 根據(jù)《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見(2009，深圳)》[3]，CAG的主要臨床癥狀包括胃脘疼痛、飽脹、痞滿、噯氣、納差，次要臨床癥狀包括疲勞、睡眠差、嘈雜、反酸。將主要癥狀和次要癥狀納入臨床癥狀評分系統(tǒng)，各癥狀采用4級計分法，0分=無、1分=輕度、2分=中度、3分=重度，患者的臨床癥狀積分等于各癥狀得分之和。

1.3.3.2 病理分級 參照2012年《中國慢性胃炎共識意見》[1-2]中的CAG病理診斷標準，確定病理檢查異常結果包括萎縮、腸上皮化生、異型增生，根據(jù)組織學分級分為無、輕度、中度、重度。

1.3.3.3 臨床療效 參照《中國慢性胃炎共識意見》[1-2]和《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見(2009，深圳)》[3]，并結合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[16]，確定臨床療效判斷標準為：(1)臨床痊愈，臨床癥狀、體征消失，電子胃鏡復查胃黏膜炎癥明顯好轉(zhuǎn)達輕度，病理檢查證實腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生恢復正常或消失；(2)顯效，臨床主要癥狀、體征消失，電子胃鏡復查胃黏膜炎癥好轉(zhuǎn)，病理檢查證實腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生恢復正?；驕p輕2級；(3)有效，主要癥狀、體征明顯減輕，電子胃鏡復查胃黏膜病變范圍縮小1/2以上，病理檢查證實腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生恢復正?；驕p輕；(4)無效，未達上述標準或惡化。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較 治療期間，24例患者因失訪或自動退出等原因脫落，共96例患者按要求完成了治療，其中對照組、觀察組各48例。兩組患者的性別、平均年齡、平均病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較 治療前兩組患者的臨床癥狀積分分別為(9.44±4.39)、(9.42±4.40)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.023，P>0.05)；治療后兩組患者的臨床癥狀積分分別為(7.02±4.39)、(2.90±4.23)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.687，P<0.05)；治療后兩組患者臨床癥狀積分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.701、7.401，P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后病理分級比較 治療前兩組患者胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生病理分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生病理分級比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2～4)。兩組患者治療前后的典型病理圖片見圖1、2。

2.4 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.228，P<0.05，見表5)。

表1 兩組患者基本情況比較

注：a為t值

表2 兩組患者治療前后胃黏膜萎縮病理分級比較(例)

Table 2 Comparison of pathological grading of gastric mucosal atrophy of patients in two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前無 輕度 中度 重度治療后無 輕度 中度 重度對照組480231691217127觀察組48023151033663Z值-0.099-3.818P值0.921<0.001

表3 兩組患者治療前后腸上皮化生病理分級比較(例)

Table 3 Comparison of pathological grading of intestinal metaplasia of patients in two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前無 輕度 中度 重度治療后無 輕度 中度 重度對照組48171984201774觀察組4816208439522Z值-0.140-3.766P值0.889<0.001

表4 兩組患者治療前后異型增生病理分級比較(例)

Table 4 Comparison of pathological grading of dysplasia of patients in two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前無 輕度 中度 重度治療后無 輕度 中度 重度對照組48231663251463觀察組4822176336732Z值-0.155-2.218P值0.8770.027

注：HE染色，×800；A為治療前，重度萎縮，伴重度腸上皮化生；B為治療后，仍為重度萎縮，伴重度腸上皮化生

圖1 對照組患者治療前后胃黏膜病理檢查

Figure 1 Pathological examination of gastric mucosa of patients in control group before and after treatment

注：HE染色，×800；A為治療前，重度萎縮，伴重度腸上皮化生；B為治療后，輕度萎縮，伴輕度腸上皮化生

圖2 觀察組患者治療前后胃黏膜病理檢查

Figure 2 Pathological examination of gastric mucosa of patients in observation group before and after treatment

表5 兩組患者治療前后臨床療效比較(例)

Table 5 Comparison of clinical effects of patients in two groups before and after treatment

組別例數(shù)臨床痊愈顯效有效無效對照組48651027觀察組48171678

3 討論

本研究將NBI結合ME技術應用于CAG的診斷進而病理取材，可有效提高CAG的陽性檢出率，更有利于在CAG向早期胃癌進展的過程中更早地進行診斷[8-15]。

NBI內(nèi)鏡下的胃黏膜表現(xiàn)為：胃小凹變淺，胃黏膜染色不均勻，局部胃黏膜變白，染色淺、淡，部分可見“藍嵴”樣結構[1-3，10-15]。根據(jù)國內(nèi)外臨床經(jīng)驗及文獻研究，采用Sakaki分型標準，將胃黏膜分為6型：Ⅰ型為圓點狀；Ⅱ型為細條狀；Ⅲ型為稀疏的樹枝狀；Ⅳ型為鱗片狀或網(wǎng)格狀；Ⅴ1型為指狀或絨毛狀，Ⅴ2型可見淡藍色嵴樣表現(xiàn)；Ⅵ型黏膜形態(tài)不規(guī)則，明顯減少，分布錯亂，可見增多的毛細血管[1-3，10-15]。CAG多見于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；輕度CAG多見于Ⅲ型，治療以“健脾氣”“升陽氣”為主，適當“活血化瘀”，即“益氣升陽”的中藥配合針灸穴位的“補法”為主，佐以少量的“活血”中藥；中度CAG多見于Ⅳ型，重度萎縮及伴腸上皮化生或不典型增生多為Ⅴ型及Ⅵ型，治療上應加大“活血化瘀”中藥的用法用量，針灸治療手法以“瀉法”為主。在黏膜異型增生的發(fā)生率上，Ⅳ、Ⅴ型高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。若有異型增生的發(fā)生，用藥更應加大“活血化瘀”中藥的用法用量，如三棱、莪術、白花蛇舌草、半枝蓮等；針灸治療手法以“瀉法”為主。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究和臨床用藥經(jīng)驗可知，三棱、莪術、白花蛇舌草、半枝蓮等可抑制腸上皮化生和不典型增生，可減緩或抑制CAG的癌變進展[17-18]。

CAG的主要病理改變?yōu)楣逃邢袤w減少，包括化生型萎縮和非化生型萎縮，后者經(jīng)過針灸、穴位埋線、配合“益氣升陽活血法”指導下中藥免煎顆粒的綜合治療，較前者更容易逆轉(zhuǎn)。

針灸、穴位埋線、配合“益氣升陽活血法”指導下中藥免煎顆粒的綜合治療，對CAG具有重要的臨床意義。從治療前后的病理指標來看，萎縮可以逆轉(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)的難易程度為：輕度萎縮>中度萎縮>重度萎縮。萎縮發(fā)生中可能存在一個“不可逆轉(zhuǎn)點”，超過該點則很難逆轉(zhuǎn)[1-3]。而腸上皮化生較難逆轉(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)的難易程度為：輕度腸上皮化生>中度腸上皮化生>重度腸上皮化生。異型增生，也稱為上皮內(nèi)瘤變，幾乎不能逆轉(zhuǎn)。從電子胃鏡圖像(包括NBI-ME)的總體療效來看，治療組在治療后，更容易出現(xiàn)局部血管顏色變淺，血管原有的增粗、迂曲或中斷明顯好轉(zhuǎn)，黏膜表面腺管開口情況變規(guī)則、紊亂變規(guī)律或好轉(zhuǎn)消失。

代二慶教授從事CAG臨床治療研究多年，通過深入學習朱良春、高金亮、董建華等中醫(yī)大師治療CAG的經(jīng)驗和原理，并結合自身臨床經(jīng)驗和心得，認為脾虛、氣虛、血瘀貫穿CAG的發(fā)病始終，推崇針灸、穴位埋線、“益氣升陽活血法”指導下中藥相結合的綜合治療方法。多年臨床實踐也證實該綜合治療方法可以改善CAG患者的胃黏膜血流狀況，改善微循環(huán)，可在一定程度上阻斷CAG的癌變進展。一方面，CAG患者脾胃氣機之升降失調(diào)，故需“健脾氣”“升陽氣”，即為“益氣升陽”；另一方面，由于脾胃運化受損，氣血生化無源，導致胃絡失養(yǎng)，病久化瘀，故需“活血化瘀”，“活血”而“化瘀”，以整體改善CAG患者的臨床療效。

作者貢獻：高志華負責數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計學處理，對結果進行分析，并撰寫論文；代二慶負責文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，對文章整體負責，監(jiān)督管理；白玉茹負責文章英文修訂；陳佳負責文章修改；王佳寶負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Clinical Effect of Traditional Chinese Medicine Combined with Acupuncture and Acupoint Catgut Embedding on Chronic Atrophic Gastritis under the Guidance of "Reinforcing Qi,Elevating Yang and Invigorating Blood Circulation"

GAOZhi-hua1,DAIEr-qing2*,BAIYu-ru1,CHENJia1,WANGJia-bao1

1.ThePostgraduateCultureBase,AffiliatedHospitalofLogisticsCollegeofChinesePeople′sArmedPoliceForces,JinzhouMedicalUniversity,Tianjin300162,China2.HealthDepartmentforSeniorOfficers,AffiliatedHospitalofLogisticsCollegeofChinesePeople′sArmedPoliceForces,Tianjin300162,China

Objective To investigate the clinical effect of traditional Chinese medicine combined with acupuncture and acupoint catgut embedding on chronic atrophic gastritis(CAG) under the guidance of "activating qi,lifting yang and invigorating blood circulation".Methods 120 patients with CAG,who received treatment in the Department of Gastroenterology of the Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Forces from March 2014 to June 2016,were selected as the research objects and divided into control group and observation group by random table mathod.Each group had 60 cases.The complex therapy of weifuchun pills,folic acid and teprenone was given to patients in control group,and traditional Chinese medicine combined with acupuncture and acupoint catgut embedding treatment under guidance of "reinforcing qi,elevating yang and invigorating blood circulation" to patients in observation group,and the prescription was granule of NO.1 of atrophic gastritis.Patients in the two groups were treated for six months.Their clinical symptom scores,pathological grading and clinical effects were compared.Results A total of 96 patients finished the treatment as required,48 patients in each group.The clinical symptom scores of patients in the two groups before treatment were not significantly different(P>0.05);the clinical symptom scores of the observation group after treatment were significantly lower than those of the control group(P<0.05);the clinical symptom scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment(P<0.05).There was no significant difference in the pathological grading of gastric mucosal atrophy,intestinal metaplasia and dysplasia of patients in the two groups before treatment(P>0.05);the pathological grading of gastric mucosal atrophy,intestinal metaplasia and dysplasia of patients in observation group after treatment was significantly better than that of the control group(P<0.05).The clinical effects of the observation group was significantly better than that of the control group(P<0.05).Conclusion The traditional Chinese medicine combined with acupuncture and acupoint catgut embedding treatment under guidance of "reinforcing qi,elevating yang and invigorating blood circulation" has definite clinical effects,which can reverse and block the progress of atrophy and relieve clinical symptoms of patients to some extent.

Gastritis,atrophic;Reinforcing qi elevating yang;No.1 of atrophic gastritis;Prescription acup mox;Embedding,thread;Treatment outcome

國家自然科學基金資助項目(81273745)；天津市自然科學基金資助項目(11JCYBJC10900)

R 573.32

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.022

2016-08-04；

2016-12-28)

1.300162 天津市，錦州醫(yī)科大學中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地

2.300162 天津市，中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院首長保健科

*通信作者：代二慶，教授，碩士生導師；E-mail：448140311@qq.com

*Correspondingauthor:DAIEr-qing,Professor,Mastersupervisor;E-mail:448140311@qq.com