王璐瑤，竇艷娜，肖 靜，劉 棟，程根陽，趙占正*

·論著·

早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素研究

王璐瑤1，2，3，竇艷娜1，2，肖 靜1，2，劉 棟1，2，程根陽1，2，趙占正1，2*

目的 探討早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PDAP)的危險(xiǎn)因素。方法 選取2011—2015年在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病中心接受腹膜透析置管手術(shù)并發(fā)生PDAP的患者143例。按首次發(fā)生腹膜炎的時(shí)間分為早發(fā)性腹膜炎組(≤3個(gè)月)和遲發(fā)性腹膜炎組(>3個(gè)月)。收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、文化水平和高血壓、糖尿病、出口感染發(fā)生率及腹膜炎發(fā)生次數(shù)等；測(cè)定實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血紅蛋白、血肌酐、血鉀、血鈣、血清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)，并進(jìn)行病原學(xué)檢查和預(yù)后判斷。危險(xiǎn)因素分析采用多元逐步Logistic回歸分析。結(jié)果 463例腹膜透析患者中，143例(30.9%)患者共發(fā)生201例次腹膜炎，其中31例發(fā)生早發(fā)性腹膜炎，112例發(fā)生遲發(fā)性腹膜炎。兩組性別、年齡、BMI及出口感染發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而文化水平和高血壓、糖尿病發(fā)生率及腹膜炎發(fā)生次數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組血紅蛋白、血肌酐、血鈣、總膽固醇、三酰甘油水平及低鉀血癥發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而血清蛋白水平及eGFR間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病原學(xué)檢查結(jié)果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療轉(zhuǎn)歸間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05))。多元逐步Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性〔OR=4.838,95%CI(1.591，14.707),P=0.005〕、高BMI〔OR=6.823，95%CI(1.815，25.648)，P=0.004〕、出口感染〔OR=6.234，95%CI(1.638，23.730)，P=0.007〕、低蛋白血癥〔OR=1.027，95%CI(1.006，1.186)，P=0.015〕是早發(fā)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 男性、BMI、出口感染和低蛋白血癥是腹膜透析患者發(fā)生早發(fā)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腹膜透析；腹膜炎；危險(xiǎn)因素

王璐瑤，竇艷娜，肖靜，等.早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(4)：454-458.[www.chinagp.net]

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慢性腎臟病的患病率逐年上升，已經(jīng)成為了世界范圍內(nèi)的重要公共健康問題[1]。腹膜透析幾乎與血液透析同時(shí)進(jìn)入臨床，與血液透析相比，腹膜透析具有操作簡(jiǎn)便、較高的早期生存率、良好的殘腎功能保護(hù)作用等優(yōu)點(diǎn)，是治療終末期腎臟病(ESRD)的主要腎臟替代方式之一[2]。然而這一技術(shù)從誕生開始，就面臨著腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PDAP)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著腹膜透析技術(shù)的改進(jìn)、無菌操作意識(shí)的提高、雙聯(lián)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用等，PDAP的發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)[3-5]，但仍然是導(dǎo)致患者退出腹膜透析、住院治療甚至死亡的重要原因[6-8]。有相關(guān)報(bào)道證實(shí)，PDAP可以直接導(dǎo)致20%的腹膜透析患者技術(shù)失敗[9]，2%～6%的腹膜透析患者死亡[10]。2014年美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，腹膜透析患者行腹膜透析的第1年，死亡率較低，但在置管后的前3～6個(gè)月，患者發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)很高[11]。早發(fā)性PDAP是指患者在腹膜透析治療過程中，腹膜透析置管后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的PDAP[12]。有相關(guān)研究證實(shí)，早發(fā)性腹膜炎會(huì)嚴(yán)重影響腹膜透析患者的腹膜超濾功能[13]。因此，有效地預(yù)防、科學(xué)地辨別與處理早發(fā)性腹膜炎對(duì)于腹膜透析患者的整體治療進(jìn)程尤為關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)早發(fā)性PDAP的臨床研究較少。本研究旨在探討早發(fā)性PDAP的危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防早發(fā)性腹膜炎的發(fā)生，腹膜炎的個(gè)體化治療，改善腹膜透析患者的預(yù)后等提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011—2015年在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病中心接受腹膜透析置管手術(shù)并發(fā)生PDAP的患者143例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)指南，符合以下3項(xiàng)中2項(xiàng)及以上者可診斷為PDAP：(1)有腹膜炎的癥狀和體征，如腹痛、透出液渾濁、伴或不伴發(fā)熱；(2)透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L，其中多核細(xì)胞>50%；(3)透出液涂片或培養(yǎng)有病原體[14]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)采用Tenckhoff導(dǎo)管；(3)在本院行腹膜透析置管手術(shù)，患者及其看護(hù)于置管后接受標(biāo)準(zhǔn)化腹膜透析操作培訓(xùn)，均應(yīng)用進(jìn)口腹膜透析液(1.5%、2.5%低鈣腹膜透析液，Baxter公司)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行腎臟移植手術(shù)；(2)置管前進(jìn)行血液透析治療。按首次發(fā)生腹膜炎的時(shí)間分為早發(fā)性腹膜炎組(≤3個(gè)月)和遲發(fā)性腹膜炎組(>3個(gè)月)。本研究通過了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均為自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、文化水平和高血壓、糖尿病、出口感染發(fā)生率及腹膜炎發(fā)生次數(shù)等。其中出口感染定義為：出口處存在膿液排出，伴或不伴接口處皮膚紅腫[14]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 采集患者置管時(shí)的空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀TBA-120FR進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定，其中血紅蛋白采用比色法測(cè)定；血肌酐采用堿性苦味酸法測(cè)定；血鉀、血鈣采用離子選擇電極法測(cè)定，其中以血鉀<3.5 mmol/L為低鉀血癥[15]358；血清蛋白采用免疫透射比濁法測(cè)定；總膽固醇采用膽固醇氧化酶法測(cè)定；三酰甘油(TG)采用酶法測(cè)定；殘余腎功能以估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)來表示，并根據(jù)MDRD簡(jiǎn)化公式進(jìn)行計(jì)算[16]。

1.2.3 病原學(xué)檢查 留取腹膜炎發(fā)生時(shí)留腹時(shí)間>2 h的腹膜透析液作為待檢樣本，采用血培養(yǎng)法：用無菌注射器抽取5～10 ml腹膜透析液直接注入2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶(需氧瓶和厭氧瓶)，放入BACT/Alert 120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(法國(guó)BioMerieux公司)，培養(yǎng)24 h，最長(zhǎng)培養(yǎng)5 d，對(duì)陽性標(biāo)本接種分離并用API微生物鑒定系統(tǒng)(法國(guó)BioMerieux公司)鑒定。

1.2.4 PDAD治療及預(yù)后判斷 所有患者詳細(xì)記錄腹膜炎發(fā)生日期、臨床表現(xiàn)和治療轉(zhuǎn)歸。PDAP的治療參照ISPD指南[14]，使用適合的抗生素治療5 d癥狀無改善的患者定義為難治性腹膜炎，應(yīng)考慮拔管[14,17]。預(yù)后判斷：(1)治愈：使用足療程抗生素治療后，患者臨床癥狀完全緩解，透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<100.0×106/L，透出液培養(yǎng)陰性[18]；(2)治療失敗：治療過程中因腹膜炎拔管轉(zhuǎn)臨時(shí)血液透析，或拔管轉(zhuǎn)永久血液透析或死亡，或拔管后行腎移植手術(shù)。拔管轉(zhuǎn)永久血液透析定義為：難治性腹膜炎拔管后轉(zhuǎn)永久血液透析治療。腹膜炎相關(guān)死亡[3]：(1)在腹膜炎活動(dòng)期持續(xù)腹痛和/或透出液渾濁死亡；(2)在腹膜炎治療后臨床癥狀、細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查均提示完全緩解后1周內(nèi)死亡；(3)難治性腹膜炎拔管后，在出院重新開始規(guī)律透析治療前死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 463例腹膜透析患者中，143例(30.9%)患者共發(fā)生201例次腹膜炎，其中31例發(fā)生早發(fā)性腹膜炎，112例發(fā)生遲發(fā)性腹膜炎。兩組性別、年齡、BMI及出口感染發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而文化水平和高血壓、糖尿病發(fā)生率及腹膜炎發(fā)生次數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組血紅蛋白、血肌酐、血鈣、總膽固醇、三酰甘油水平及低鉀血癥發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而血清蛋白水平及eGFR間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組病原學(xué)檢查結(jié)果比較 早發(fā)性腹膜炎組中，檢出革蘭陽性菌13例(41.9%)，其中表皮葡萄球菌8例、凝固酶陰性葡萄球菌2例、金黃色葡萄球菌2例、腸球菌0例、其他1例；革蘭陰性菌3例(9.7%)，其中大腸埃希菌0例、鮑曼不動(dòng)桿菌1例、銅綠假單胞菌1例、其他1例；真菌0例；檢查結(jié)果陰性15例(48.4%)。遲發(fā)性腹膜炎組中，檢出革蘭陽性菌36例(32.1%)，其中表皮葡萄球菌17例、凝固酶陰性葡萄球菌5例、金黃色葡萄球菌4例、腸球菌3例、其他7例；革蘭陰性菌16例(14.3%)，其中大腸埃希菌9例、鮑曼不動(dòng)桿菌0例、銅綠假單胞菌1例、其他6例；真菌4例(3.6%)；檢查結(jié)果陰性56例(50.0%)。兩組病原學(xué)檢查結(jié)果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.187，P=0.534)。

表1 兩組一般資料比較

注：a為χ2值，b為t值；c為Z值

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

注：a為t值，b為χ2值；c為Z值；eGFR=估算腎小球?yàn)V過率

2.4 兩組治療轉(zhuǎn)歸比較 早發(fā)性腹膜炎組中，腹膜炎治愈繼續(xù)行腹膜透析25例(80.7%)，拔管轉(zhuǎn)血液透析5例(16.1%)，死亡1例(3.2%)，拔管后行腎移植手術(shù)0例。遲發(fā)性腹膜炎組中，腹膜炎治愈繼續(xù)行腹膜透析74例(66.1%)，拔管轉(zhuǎn)血液透析34例(30.3%)，死亡3例(2.7%)，拔管后行腎移植手術(shù)1例(0.9%)。兩組治療轉(zhuǎn)歸間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.850，P=0.415)。

2.5 早發(fā)性腹膜炎危險(xiǎn)因素的多元逐步Logistic回歸分析 以是否發(fā)生早發(fā)性腹膜炎為因變量，一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及病原體為自變量(變量賦值情況見表3)，進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，男性〔OR=4.838,95%CI(1.591，14.707),P=0.005〕、高BMI〔OR=6.823，95%CI(1.815，25.648)，P=0.004〕、出口感染〔OR=6.234，95%CI(1.638，23.730)，P=0.007〕、低蛋白血癥〔OR=1.027，95%CI(1.006，1.186)，P=0.015〕是早發(fā)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表4)。

3 討論

本研究中463例腹膜透析患者共發(fā)生201例次腹膜炎，其中31例發(fā)生早發(fā)性腹膜炎。男性、高BMI、出口感染、低蛋白血癥是早發(fā)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2014年中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院的一項(xiàng)研究顯示，老年、男性、文化水平偏低、低蛋白血癥是PDAP首發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。而本研究結(jié)果顯示，除男性和低蛋白血癥外，高BMI及出口感染也是早發(fā)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2004年美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，腹膜透析患者的BMI每增加5 kg/m2，發(fā)生PDAP的風(fēng)險(xiǎn)增加8%，而BMI為20.0～24.9 kg/m2的患者，其發(fā)生PDAP的風(fēng)險(xiǎn)并沒有明顯差異[21]。本研究結(jié)果顯示，BMI偏高的患者早發(fā)性腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。這種高BMI與早發(fā)性腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，可能是由于患者置管時(shí)間較短，創(chuàng)口尚未愈合，腹壁脂肪對(duì)于感染的抵抗力下降，這種較大的腹壁創(chuàng)傷在一定程度上削弱了脂肪的抗炎修復(fù)能力。由于行腹膜透析的ESRD患者大部分存在低蛋白血癥，低蛋白血癥與腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系是得到廣泛關(guān)注并普遍認(rèn)可的。本研究結(jié)果亦顯示，低蛋白血癥是早發(fā)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前普遍認(rèn)為，引起出口感染的細(xì)菌可通過隧道口沿管周遷移至腹腔，從而引起腹膜炎的發(fā)生，因此伴有出口感染的患者其腹膜炎的發(fā)生率明顯升高，且革蘭陽性菌感染率較高[22]。2012年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果顯示，出口感染15 d內(nèi)，腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[23]。本研究結(jié)果亦顯示，早發(fā)性腹膜炎組患者出口感染發(fā)生率高于遲發(fā)性腹膜炎組，出口感染是早發(fā)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，早發(fā)性腹膜炎組患者血清蛋白水平低于遲發(fā)性腹膜炎組，患者處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，這可直接或者間接地導(dǎo)致預(yù)后不良。

表3 變量及賦值情況

表4 早發(fā)性腹膜炎危險(xiǎn)因素的多元逐步Logistic回歸分析

Table 4 Multiple stepwise Logistic regression analysis of the risk factors for early-onset PDAP

變量bSEWaldχ2值P值OR值95%CI常量3.9711.7255.2980.02153.019-性別1.5760.5677.7210.0054.838(1.591,14.707)年齡-0.0460.0214.9190.0270.955(0.916,0.995)BMI1.9200.6768.0790.0046.823(1.815,25.648)出口感染1.8300.6827.2010.0076.234(1.638,23.730)腹膜炎發(fā)生次數(shù)-1.8880.7536.2790.0120.151(0.035,0.663)血肌酐-0.0030.0017.1960.0070.997(0.995,0.999)血清蛋白0.0270.0730.1330.0151.027(1.006,1.186)

注：-代表無此數(shù)據(jù)

本研究是關(guān)于早發(fā)性腹膜炎的病例對(duì)照研究，分析了早發(fā)性腹膜炎患者的人口學(xué)信息、社會(huì)信息及臨床相關(guān)信息，并對(duì)與早發(fā)性腹膜炎患者發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)。同時(shí)，本研究也有一定的局限性：(1)本研究是一項(xiàng)單中心研究，其研究結(jié)果可能不具有普遍性；(2)本研究中有一部分患者病原學(xué)檢查結(jié)果呈陰性，這可能與患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素有關(guān)；對(duì)于早發(fā)性腹膜炎患者而言，這可能也與置管前存在預(yù)防性應(yīng)用抗生素有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，男性、高BMI、出口感染和低蛋白血癥是腹膜透析患者發(fā)生早發(fā)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。了解早發(fā)性腹膜炎的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，有助于制定有效的預(yù)防措施，盡可能地阻止或者延緩PDAP的發(fā)生，以改善腹膜透析患者的腹膜透析效率及預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：竇艷娜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；王璐瑤進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并撰寫論文；王璐瑤、肖靜、劉棟、程根陽進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；趙占正進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；竇艷娜、肖靜進(jìn)行英文的修訂；王璐瑤、趙占正對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Risk Factors for Early-onset Peritoneal Dialysis-associated Peritonitis

WANGLu-yao1,2,3,DOUYan-na1,2,XIAOJing1,2,LIUDong1,2,CHENGGen-yang1,2,ZHAOZhan-zheng1,2*

1.NephrologyCenter,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China2.InstituteofNephrology,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China3.OpenLaboratoryforKeyDisciplinesinClinicalMedicineofCollegesandUniversitiesinHe′nanProvince,Zhengzhou450052,China

Objective To analyze the risk factors for early-onset peritoneal dialysis-associated peritonitis(PDAP).Methods We selected 143 patients who underwent peritoneal dialysis(PD) catheter insertion in Nephrology Center,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from 2011 to 2015 and had PDAP as the subjects and divided them into the early-onset PDAP group(first onset of PDAP within 3 months after PD) and late-onset PDAP group(first onset of PDAP after 3 months of PD) based on the first onset time of PDAP.We collected the general data of the patients,including sex,age,BMI,educational attainment,incidence rate of hypertension,diabetes and catheter exit-site infection,and frequency of PDAP.Laboratory indicators,such as serum hemoglobin,creatinine,potassium,calcium and albumin,total cholesterol,and triacylglycerol were measured and etiological examination was performed in the patients.The glomerular filtration rate(GFR) was estimated.And the prognosis was predicted.Risk factors for early-onset PDAP was analyzed with multiple stepwise Logistic regression.Results Of the 463 patients with PD,PDAP occurred in 143(30.9%) for a total of 201 times.Early-onset PDAP occurred in 31 of the 143 patients,and late-onset PDAP occurred in 112.The differences in terms of sex,age,BMI and incidence rate of catheter exit-site infection between the two groups were statistically significant(P<0.05),while those in educational attainment,incidences of hypertension and diabetes and frequency of PDAP were not(P>0.05).There were no significant differences in the serum hemoglobin,creatinine,calcium,total cholesterol,and triacylglycerol levels and incidence of kaliopenia between the two groups(P>0.05).Notable differences were observed in the serum albumin level and estimated glomerular filtration rate(eGFR) between the two groups(P<0.05).No distinct differences existed in the results of etiological examination between the two groups(P>0.05).The treatment outcome of the early-onset PDAP group did not differ remarkably from that of the late-onset PDAP group(P>0.05).Results of multiple stepwise Logistic regression analysis revealed that male〔OR=4.838,95%CI(1.591,14.707),P=0.005〕,higher BMI〔OR=6.823,95%CI(1.815,25.648),P=0.004〕,catheter exit-site infection〔OR=6.234,95%CI(1.638,23.730),P=0.007〕and hypoalbuminemia〔OR=1.027,95%CI(1.006,1.186),P=0.015〕were risk factors independently associated with early-onset PDAP.Conclusion Male,higher BMI,catheter exit-site infection and hypoalbuminemia were the risk factors independently associated with early-onset PDAP.

Peritoneal dialysis;Peritonitis;Risk factors

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81570690)

R 656.41

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.015

2016-09-25；

2016-12-23)

1.450052河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病中心；

2.450052河南省鄭州市，鄭州大學(xué)腎臟病研究所；

3.450052河南省鄭州市，河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室

*通信作者：趙占正，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；E-mail：zzzdoctor@139.com

*Correspondingauthor:ZHAOZhan-zheng,Professor,Chiefphysician,Doctoralsupervisor;E-mail:zzzdoctor@139.com