杜曉梅 施心奕 周 敏 曹睿杰 周生輝 許東晴 李 凡

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016；2.上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸科，上海 201500；3.上海市金山區(qū)漕涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201500；4.上海市金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201500；5.上海市第一人民醫(yī)院松江分院，上海 201600)

金山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院COPD患者診治現(xiàn)狀調(diào)查*

杜曉梅1，2施心奕3周 敏2曹睿杰2周生輝2許東晴4李 凡5

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016；2.上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸科，上海 201500；3.上海市金山區(qū)漕涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201500；4.上海市金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201500；5.上海市第一人民醫(yī)院松江分院，上海 201600)

目的 了解上海市金山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院慢性阻塞性肺病(COPD)患者的診治現(xiàn)狀，為提高基層社區(qū)COPD的診斷和規(guī)范化治療水平提供參考依據(jù)。方法 病例回顧性分析。以金山區(qū)9家社區(qū)醫(yī)院2015年1—12月診斷為“慢性支氣管炎、COPD及支氣管哮喘”的759例住院患者為研究對(duì)象，分析全科醫(yī)生診治的規(guī)范程度。結(jié)果 759例患者平均年齡(79.69±7.52)歲，平均病程(15.94±10.79)年。99例被診斷為COPD，僅2例經(jīng)上級(jí)醫(yī)院行肺功能檢查并確診，COPD的漏診率27.69%、誤診率87.27%；所有住院病人均無激素吸入治療，靜脈、口服激素治療時(shí)間(13.43±7.48)d；幾乎所有病人均應(yīng)用抗生素，但應(yīng)用指征和效果評(píng)估均不規(guī)范；支氣管舒張劑治療中，缺乏長(zhǎng)效制劑應(yīng)用。同時(shí)戒煙宣教缺乏。結(jié)論 金山區(qū)社區(qū)醫(yī)生對(duì)于COPD的認(rèn)知程度普遍較低，COPD的漏診、誤診發(fā)生率高，慢阻肺急性加重診治不規(guī)范。

慢性阻塞性肺疾??；社區(qū)醫(yī)生；診斷和治療；認(rèn)知

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,簡(jiǎn)稱COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康及生命質(zhì)量的常見病、多發(fā)病。我國(guó)40歲以上人群中COPD發(fā)病率高達(dá)8.2%[1]。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目估計(jì)，2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位，預(yù)計(jì)至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[2]。

早在GOLD2006版就指出[3]“在許多國(guó)家，絕大多數(shù)COPD患者是由初級(jí)保健醫(yī)師或全科醫(yī)師進(jìn)行首診治療，這些醫(yī)師也是大眾醫(yī)療保健的主力，擔(dān)負(fù)著向患者和公眾宣傳減少COPD危險(xiǎn)因素的職責(zé)”，然而在我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生在COPD的診斷和治療有很多不足[4-7],全科醫(yī)生對(duì)COPD診治的規(guī)范程度直接影響了COPD患者的治療效果及預(yù)后[8]。目前關(guān)于穩(wěn)定期COPD的防治報(bào)道較多[4-8]，但對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生對(duì)慢阻肺住院患者COPD急性加重的診治規(guī)范報(bào)道較少，本文旨在通過對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)全科醫(yī)生COPD急性加重診治的調(diào)查，分析社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)于COPD的診治規(guī)范化的實(shí)際情況，探討相應(yīng)的解決方法，逐步提高社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)COPD的管理能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

9家社區(qū)2015年合計(jì)出院4029例患者，從中隨機(jī)抽取759例，然后再對(duì)診斷為COPD、支氣管哮喘的患者進(jìn)行回訪，進(jìn)行肺功能檢查。

1.2 研究方法

采取病例回顧性分析方法，以上海市金山區(qū)9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，依據(jù)病人出院時(shí)間順序，應(yīng)用數(shù)字隨機(jī)方法，抽取2015年1—12月的住院病例，因社區(qū)醫(yī)生常常把有咳嗽、咳痰、呼吸困難的患者診斷為慢性支氣管炎、支氣管哮喘，故我們將出院診斷為慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘的患者抽取出進(jìn)行分析。記錄信息包括：一般人口學(xué)資料(姓名、性別、年齡、病程等)、呼吸道癥狀(咳嗽、咳痰、氣喘等)、呼吸系統(tǒng)疾病史、吸煙狀況、其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病以及診治情況等。

COPD的診斷[2]：依據(jù)GOLD 2013標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合吸煙等高危因素接觸史，呼吸困難、慢性咳嗽或多痰等癥狀可考慮COPD的臨床診斷，確診需進(jìn)行肺功能檢查。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%是COPD診斷的必備條件。但也有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，也可以診斷為COPD。

COPD急性加重的診斷[9]：呼吸系統(tǒng)癥狀惡化(典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性)，超出日常的變異，需要改變藥物治療。

急性加重藥物治療的依據(jù)[9]：根據(jù)2014年慢性阻塞性性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)，急性加重治療時(shí)優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑通常是單一吸入短效的β2受體激動(dòng)劑，或聯(lián)合吸入短效抗膽堿能藥物?？股貞?yīng)用依據(jù)參見指南[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

759例患者中，男60.21%(457/759)，女39.79%(302/759)，年齡范圍為47～99歲，平均年齡(79.69±7.52)歲。病程范圍為1～60年，平均病程(15.94±10.79)年。性別年齡構(gòu)成見表1。

表1 759例調(diào)查對(duì)象的性別年齡構(gòu)成

2.2 COPD的診斷

2.2.1 診斷分析 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示759個(gè)病例中出院診斷為慢性阻塞性肺疾病99例(其中只有2例既往經(jīng)肺功能檢查確診，其余從未做過肺功能檢查)、支氣管哮喘5例、慢性支氣管炎655例。其中有一家社區(qū)調(diào)查的108個(gè)病例中有59個(gè)被診斷為COPD，但是這59例患者均從未做過肺功能檢查。所有患者只有17個(gè)被社區(qū)醫(yī)生建議上級(jí)醫(yī)院完善肺功能檢查。

為進(jìn)一步評(píng)估診斷的準(zhǔn)確性，我們將99例診斷為COPD和5例診斷為支氣管哮喘的患者進(jìn)行肺功能回訪。其中46例因電話聯(lián)系不上或者拒絕前來行肺功能檢查。最終結(jié)果顯示：社區(qū)診斷為COPD的55患者中有7例診斷正確，48例為誤診病例；3例社區(qū)診斷為支氣管哮喘的患者均不符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。綜合分析可以得出COPD的誤診率為87.27%。見表2。

表2 肺功能隨訪結(jié)果

2.2.2 急性加重的診斷 依據(jù)咳嗽、呼吸困難、痰量痰色變化作為應(yīng)用抗生素依據(jù)，三個(gè)癥狀同時(shí)存在的有74例(占總病例數(shù)75%)，兩個(gè)存在的19例(19%)，僅僅只有一個(gè)癥狀的6例(6%)；在存在兩個(gè)癥狀和一個(gè)癥狀的患者中，同時(shí)檢測(cè)血白細(xì)胞、CRP的0例。

2.2.3 病情嚴(yán)重度分級(jí) 全科醫(yī)生雖然診斷了99例AECOPD，但是均未進(jìn)行呼吸困難、臨床癥狀嚴(yán)重度等相關(guān)評(píng)分，更沒有慢阻肺的綜合評(píng)估。

2.3 藥物治療分析

2.3.1 抗生素使用情況 被全科醫(yī)生診斷為AECOPD的99例患者除2例未應(yīng)用抗生素外，其余97例均接受了抗生素治療，抗生素應(yīng)用率98%，相比急性加重的三個(gè)癥狀同時(shí)具備評(píng)估，明顯增高，即使將兩個(gè)癥狀評(píng)估也納入其中，抗生素使用率超過94%。使用詳情為：?jiǎn)我挥盟庮^孢替安71例、頭孢他啶1例、左氧氟沙星1例、阿莫西林克拉維酸鉀2例；聯(lián)合用藥頭孢替安+阿奇霉素14例、頭孢替安+克林霉素1例、頭孢替安+左氧氟沙星6例、阿奇霉素+左氧氟沙星1例。99例AECOPD無1例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，幾乎所有社區(qū)醫(yī)生都認(rèn)為AECOPD必須應(yīng)用抗生素。

2.3.2 激素應(yīng)用情況 99例COPD急性加重期患者，甲強(qiáng)龍治療42例，強(qiáng)的松治療25例，未用激素治療35例。靜脈或口服激素使用天數(shù)為(13.43±7.48)天，是GOLD[5]推薦的激素應(yīng)用天數(shù)的2～3倍。

2.3.3 支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用情況 沙丁胺醇29例、異丙托溴銨5例、丙卡特羅174例、茶堿610例。社區(qū)醫(yī)生診斷并由肺功能隨訪確診的25例COPD患者在穩(wěn)定期中無1例給予吸入激素或長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑治療。

2.4 危險(xiǎn)因素分析

納入分析的759例患者中，有吸煙史記錄者698例，占91.96%，無吸煙史記錄者61例，占8.04%；有吸煙史記錄者中無1例記錄吸煙年支數(shù)。759例患者中無1例記錄鍋灶砌造方式及日常燃料使用情況。

3 討 論

早在2012年，國(guó)內(nèi)就發(fā)表了“慢性阻塞性肺疾病急性加重專家共識(shí)”，但目前，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，按照此共識(shí)進(jìn)行慢阻肺急性加重規(guī)范診治的國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，從我們目前調(diào)查的情況看，存在不少問題。

金山區(qū)地處上海郊區(qū)，從本次調(diào)查的結(jié)果看，全區(qū)肺功能擁有情況與國(guó)內(nèi)相似，僅有2家綜合性醫(yī)院具備肺功能檢查設(shè)備，9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均無肺功能檢查設(shè)備。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70是診斷慢阻肺的必備條件，但此次調(diào)查的9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均無肺功能檢查設(shè)備，這勢(shì)必會(huì)對(duì)診斷造成一定的影響。本次共調(diào)查了759例患者，有99例被社區(qū)診斷為慢性阻塞性肺疾病，其中僅有2人曾外院行肺功能檢查并被確診為COPD。另外97例雖無肺功能檢查，卻仍被社區(qū)醫(yī)生診斷為COPD，他們主要是根據(jù)患者的癥狀、體征、既往病史及胸部X線等經(jīng)驗(yàn)性做出的結(jié)論。在沒有肺功能證據(jù)的前提下作出COPD診斷有造成誤診和其他疾病漏診的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外調(diào)查[5-7,10-11]發(fā)現(xiàn)，COPD的誤診、漏診率在1/3以上，這個(gè)數(shù)據(jù)在農(nóng)村等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可能還要高，這說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)COPD的診斷仍存在明顯不足。從本次調(diào)查情況來看，759例患者COPD的漏診率為27.69%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，這說明本區(qū)基層醫(yī)院對(duì)COPD的診斷準(zhǔn)確率較低，延誤了患者的有效治療時(shí)機(jī)，因此必須重視這種現(xiàn)象。究其原因，除了與社區(qū)醫(yī)生相關(guān)知識(shí)欠缺、醫(yī)療設(shè)施有限有關(guān)外，還與疾病本身有關(guān)，因?yàn)椴糠諧OPD患者缺乏典型的癥狀，使醫(yī)生和患者容易忽視。慢阻肺急性加重患者入院后，應(yīng)首先進(jìn)行病情評(píng)估分級(jí)，然而在本次入院病人中，沒有1例患者的病情得到評(píng)估分級(jí)。目前指南已經(jīng)提出對(duì)高危人群首先進(jìn)行量表篩查[12-13]，然后對(duì)高度懷疑的人群再進(jìn)行肺功能檢測(cè)，提高COPD的診斷率。

GOLD指南推薦COPD的治療首選吸入藥物，包括支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素等，但是本次調(diào)查被社區(qū)醫(yī)生診斷為“慢性阻塞性肺疾病”的患者中，沒有1例在穩(wěn)定期使用吸入藥物。另外全球普遍存在不規(guī)則甚至過度使用激素的現(xiàn)狀[8-9]，不但增加了全身并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且浪費(fèi)了醫(yī)療資源[9]。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)了相同的問題，759例患者應(yīng)用激素存在著隨意性，其中有243例患者給予靜脈注射甲強(qiáng)龍，19例口服強(qiáng)的松，而且激素使用周期長(zhǎng)，平均為(13.43±7.48)天。

吸入激素的病人非常少，主要的問題是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏吸入性激素藥物，其中一個(gè)重要原因是這一類藥物屬于乙類藥物(參考：上海醫(yī)保藥物基本目錄)，不屬于基藥，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備有困難。

慢阻肺急性加重最常見的原因是感染，規(guī)范使用抗生素是控制急性加重的主要方法，抗生素應(yīng)用的主要依據(jù)：呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性，三項(xiàng)同時(shí)具備細(xì)菌感染，兩項(xiàng)具備考慮細(xì)菌感染可能，需要增加其他評(píng)估如白細(xì)胞檢測(cè)等，如果僅僅是一項(xiàng)癥狀加重，一般不考慮細(xì)菌感染，引起急性加重的原因可能是缺氧、心律失?；蚍蝿?dòng)脈栓塞等。本次研究我們發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)于急性加重的患者未嚴(yán)格執(zhí)行指南，均應(yīng)用了抗生素，且抗生素選用全憑社區(qū)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)或是用藥習(xí)慣，藥物應(yīng)用欠規(guī)范，部分聯(lián)合用藥不合理，也無可靠的病原學(xué)證據(jù)。

吸煙是慢阻肺最常見的危險(xiǎn)因素，吸煙者FEV1平均每年下降60 ml(正常人每年下降30 ml)[14]，因此加強(qiáng)對(duì)吸煙者COPD的早期篩選，具有重要價(jià)值。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)COPD的危險(xiǎn)因素——吸煙并沒有引起社區(qū)醫(yī)生的足夠重識(shí)，8.04%的患者吸煙史在病史中一字未提，有記錄的患者也沒有明確記錄吸煙年支數(shù)。這也是本次調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的社區(qū)醫(yī)生防治疾病脆弱性的一面。廣東部分地區(qū)慢性阻塞性肺疾病發(fā)病狀況調(diào)查[15]發(fā)現(xiàn)，家庭烹調(diào)使用生物燃料使COPD患病的危險(xiǎn)增加。金山區(qū)處于上海郊區(qū)，生活條件相對(duì)落后，不少家庭仍使用燃燒柴草、煤炭進(jìn)行烹飪，并且廚房通風(fēng)條件差，這種室內(nèi)污染可能構(gòu)成了許多農(nóng)村婦女COPD發(fā)病的重要因素。但是研究調(diào)查的病例中沒有1例提及相關(guān)內(nèi)容。由此可見社區(qū)醫(yī)生對(duì)于慢阻肺危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)仍有待提高。

雖然COPD相關(guān)指南不斷更新，但是社區(qū)醫(yī)生掌握較少。通過改善基層醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施、分級(jí)診療、豐富呼吸相關(guān)吸入藥品種類，并定期開展關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的專題講座、質(zhì)控培訓(xùn)等活動(dòng)，可不斷推動(dòng)和加快社區(qū)醫(yī)院對(duì)COPD指南的貫徹和執(zhí)行能力。

本次調(diào)查雖未進(jìn)行分層或多因素分析,但也能在一定程度上反映出金山區(qū)社區(qū)COPD的整體診治水平較低下。作為分級(jí)診療的基礎(chǔ),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在滿足人民群眾衛(wèi)生服務(wù)需求、提高人民健康水平方面發(fā)揮舉足輕重的地位[16-17]，為了加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng),改善基層醫(yī)療水平,讓群眾享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，今后我們要著重加強(qiáng)對(duì)全科團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)，特別是關(guān)于COPD全球倡議和COPD診治指南更新的內(nèi)容介紹，從總體上提高COPD防控水平。

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The preliminary research of diagnosis and treatment of hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease in Jinshan District Community Health Service Centers

DU Xiao-mei1，2SHI Xin-yi3ZHOU Min2CAO Rui-jie2ZHOU Sheng-hui2XU Dong-qing4LI Fan5

(1.Taishan Medical University，Taian 271016，China；2.Dept of Respiratory Medicine, Jinshan branch of the Sixth People,s Hospital of Shanghai, Shanghai, 201500，China；3. Caojing Community Health Service Center,Shanghai,201500，China；4.Zhujing Community Health Service Center,Shanghai,201500，China；5.Songjiang branch of First People's Hospital of Shanghai,Shanghai 201600,China)

Objective: To investigate the status of diagnosis and treatment of hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Jinshan District community health service centers and to provide a reference basis for improving the level of diagnosis and standardized treatment of COPD.Methods: Seven hundred and fifty-nine patients with chronic bronchitis, COPD and asthma in nine community health service centers from January 1, 2015 to December 31, 2015 were taken randomly as the research objects in order to know the understanding degree of community physicians about risk factors, diagnostic criteria and standardized treatment in diagnosis and treatment.Results: The mean age of 759 patients was 79.69±7.52 years old and the mean course of disease was 15.94±10.79 years.Only two cases in ninety-nine who were diagnosed as COPD by community physicians finished pulmonary function tests in the superior hospitals and had a definite diagnosis. By following-up pulmonary function it was found that the rate of missed diagnosis of COPD was 27.69% and the rate of misdiagnosis of COPD was 87.27%.Conclusion: Community physicians in Jinshan District generally lack of awareness of COPD. The rate of missed diagnosis of COPD and the rate of misdiagnosis of COPD is high. It is urgent for community physicians to popularize the related knowledge of standardized diagnosis and treatment of COPD.At the same time, suitable tools of initial screening should be spread to primary hospitals so as to improve the diagnostic rate and reduce the misdiagnosis rate.

chronic obstructive pulmonary disease; community physicians; diagnosis and treatment; acknowledge

上海市衛(wèi)計(jì)委面上項(xiàng)目(20124218)；上海市青年醫(yī)師培養(yǎng)資助計(jì)劃[滬衛(wèi)人事(2012)105號(hào)]；金山區(qū)科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新資金項(xiàng)目[(2015-03-19)]；上海市金山區(qū)青年醫(yī)師培養(yǎng)資助計(jì)劃[金衛(wèi)醫(yī)政(2016) 13號(hào)]。

杜曉梅(1988—)，女，山東臨沂人，在讀研究生，研究生學(xué)歷，主要從事呼吸內(nèi)科工作。

周敏，E-mail:zhoumin-1209@163.com; 李凡，E-mail:lifanking2015@163.com。

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1004-7115(2017)01-0013-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.01.004

2016-08-15)