羅靈均 楊 劼 古衛(wèi)權(quán) 葉 俊 楊勝利 朱樂偉 王 飛 肖 葉 張小文 趙 寧

(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，佛山 528000)

·病例報(bào)告·

乳腺癌對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例報(bào)告

羅靈均 楊 劼*古衛(wèi)權(quán) 葉 俊 楊勝利 朱樂偉 王 飛 肖 葉 張小文 趙 寧

(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，佛山 528000)

2015年4月，我科收治1例乳腺癌對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，行新輔助化療6療程后乳腺及腋窩腫物均明顯縮小(治療前最大徑分別為53、41 mm，治療后為18、17 mm)，行左側(cè)乳腺癌改良根治、右側(cè)乳腺切除及右側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，并行輔助放療和內(nèi)分泌治療。術(shù)后隨訪13個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

乳腺癌； 對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為臨床常見的淋巴轉(zhuǎn)移途徑，但轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)比較少見。2015年4月我科收治一例乳腺癌，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)、對(duì)側(cè)乳腺及遠(yuǎn)處均無(wú)癌轉(zhuǎn)移，只有對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，49歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊5天”于2015年4月入院。查體：雙乳對(duì)稱，左乳外下象限可及1個(gè)腫塊，6 cm×5 cm×3 cm，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)好，無(wú)壓痛；右乳未及腫塊。雙側(cè)腋窩可及腫大淋巴結(jié)，直徑左側(cè)約2 cm，右側(cè)約4 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)好，無(wú)融合，左側(cè)輕度壓痛，右側(cè)無(wú)壓痛；雙側(cè)鎖骨上下未及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：B超提示左側(cè)乳腺實(shí)性占位病變，考慮乳腺癌(BIRADS 5級(jí))；右側(cè)腋窩增大淋巴結(jié)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。乳腺M(fèi)R提示左側(cè)乳腺外下象限結(jié)節(jié)，擬乳腺癌可能大；雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)。全身PET-CT提示左側(cè)乳腺外下象限乳腺癌(多灶)；右側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；左側(cè)腋窩小淋巴結(jié)，未見FDG高代謝(圖1)。乳腺粗針穿刺活檢示左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Ⅱ級(jí)，部分為導(dǎo)管內(nèi)癌。免疫組化：P63、鈣調(diào)蛋白(calponin)部分(+)，S-100散在(+)，雌激素受體(ER)約85%(+)，孕激素受體(PR)約95%(+)，人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)(2+)，P53(+)，表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)(-)，Ki-67約35%(+)。右腋窩腫物細(xì)針吸?。虹R下見核大、深染的異型細(xì)胞，符合轉(zhuǎn)移性癌，乳腺來源可能性大。予環(huán)磷酰胺0.8 g、表柔比星110 mg、多西他賽110 mg方案行新輔助化療6療程，化療期間行乳腺彩超密切觀測(cè)療效，見左側(cè)乳腺及右側(cè)腋窩腫物均較前明顯縮小(表1)。

表1 6次新輔助化療前乳腺彩超結(jié)果(mm)

2015年9月行左側(cè)乳腺癌改良根治、右側(cè)乳腺切除、右側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理示：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Ⅰ級(jí)，未見明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯(圖2)，左腋窩淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：ER約40%(+)，PR<1%(+)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(-)，calponin(-)，P63(-)，上皮型鈣黏蛋白(E-cadherin)(+)，P53(-)，HER-2(2+)，Ki-67<1%(+)，突觸素(Syn)(-)，嗜鉻素A(CgA)(-)。右乳未見癌組織，右腋窩淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(1/14)(圖3)。術(shù)后行輔助放療和內(nèi)分泌治療。術(shù)后隨訪13個(gè)月，復(fù)查血CA125、胸部CT、全身骨ECT、腹部彩超等未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖1 術(shù)前全身PET-CT 圖2 左乳腺手術(shù)病理切片(HE染色 ×100)：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Ⅰ級(jí)，未見明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯 圖3 右側(cè)腋窩淋巴結(jié)手術(shù)病理切片(HE染色 ×100)：見癌轉(zhuǎn)移

2 討論

乳腺癌包括隱匿性乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見[1～3]，轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)少見[4～6]。本例乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)、對(duì)側(cè)乳腺及遠(yuǎn)處均無(wú)癌轉(zhuǎn)移，只有對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)較大(41 mm×23 mm)，實(shí)屬罕見。

傳統(tǒng)認(rèn)為：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)往往是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站，本例乳腺癌首先出現(xiàn)對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說明乳腺癌存在跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺癌轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)，可能主要通過以下幾種途徑：①在胸骨前方經(jīng)皮下淋巴管至對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)；②經(jīng)胸筋膜下深淋巴管至對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)；③經(jīng)胸骨后淋巴管至對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)。即乳腺癌可經(jīng)乳腺表面和深面的淋巴管間的交通，轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)[7]。

乳腺癌檢查大多采用彩超、MR及病理活檢，本例加做全身PET-CT，排除全身其他部位轉(zhuǎn)移，才考慮手術(shù)為主的綜合治療。

對(duì)于乳腺癌對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，在行乳腺癌根治術(shù)的同時(shí)，行對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，并給予綜合治療[4]，隱匿性乳腺癌應(yīng)選擇以同側(cè)乳房切除加腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)為主的綜合治療[3，8]，考慮到未能排除對(duì)側(cè)存在隱匿性乳腺癌的可能，我們用胸部橫切口在行左側(cè)乳腺癌改良根治的同時(shí)，行右側(cè)乳腺切除、右側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示右側(cè)乳腺未見癌組織，但確診右側(cè)腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移。本例術(shù)后已完成輔助放療，正在門診內(nèi)分泌治療，術(shù)后隨訪13個(gè)月，復(fù)查血CA125、胸部CT、全身骨ECT、腹部彩超等未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1 Medina-Franco H，Urist MM．Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases．Bey Invest Clin，2002，54(3)：204-208．

2 Frattaroli FM, Carrara A, Conte AM,et al.Axillary metastasis as first symptom of occult breast cancer: a case report.Tumori,2002,88(6):532-534．

3 宋英杰,徐景偉,吳云飛，等．以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的隱匿性乳腺癌臨床分析．中華腫瘤防治雜志，2010，17(13)：1013-1014．

4 勾厚義，李 卉，樊安銀，等．乳腺癌對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移．中國(guó)腫瘤臨床，1995，22(2)：124-125．

5 龔益平．乳腺癌術(shù)后對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例分析．腫瘤研究與臨床，1998,10(2):110-111．

6 狄 奇,張春旭．乳腺癌術(shù)后對(duì)側(cè)以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的隱性乳腺癌1例．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26(6)：636．

7 吳祥德，董守義，主編.乳腺疾病診治.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009．199-200．

8 Son YG,Kim WW,Kim KH,et al．Is it contralateral axillary metastasis or occult breast cancer?a confusing case report．Case Rep Oncol,2015,8(3):498-502.

(修回日期：2016-09-12)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Breast Cancer with Contralateral Axillary Lymph Node Metastasis: Case Report

LuoLingjun,YangJie,GuWeiquan,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofFoshan,AffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Foshan528000,China

YangJie,E-mail:yjie@fsyyy.com

Breast cancer; Contralateral axillary lymph node metastasis

D

1009-6604(2017)01-0092-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.025

2016-05-01)

*通訊作者，E-mail:yjie@fsyyy.com

【Summary】 In April 2015, a patient suffering from breast cancer with contralateral axillary lymph node metastasis received ipsilateral modified radical mastectomy and contralateral mastectomy and axillary lymph node dissection after 6 courses of neoadjuvant chemotherapy, which made breast and axillary masses significantly reduced (the maximum diameters were 53 and 41 mm respectively before treatment, while 18 and 17 mm after treatment). Then postoperative adjuvant radiotherapy and endocrine therapy were carried out. One year postoperative follow-up found no recurrence.