宋 巖 支修益

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

·護理園地·

胸腺瘤合并重癥肌無力的圍術(shù)期護理*

宋 巖 支修益**

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

2014年5月～2016年5月對40例胸腺瘤合并重癥肌無力患者行電視胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)，無手術(shù)及住院死亡，肌無力危象4例。本文總結(jié)圍術(shù)期護理經(jīng)驗。

重癥肌無力； 胸腺切除； 圍術(shù)期護理

胸腺瘤是前縱隔內(nèi)的較常見腫瘤，主要發(fā)生在胸腺上皮細(xì)胞，10%～45%的病例合并重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)[1]。MG是一種表現(xiàn)為神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為受累骨骼肌極易疲勞，經(jīng)休息或服用抗膽堿酯酶藥物后部分癥狀可恢復(fù)。胸腺切除仍是目前公認(rèn)治療MG的有效和首選方法，尤其是MG合并胸腺瘤患者，特別是抗膽堿酯酶藥、免疫抑制劑及血漿置換無效者，胸腺切除術(shù)后大多數(shù)病人可獲得良好的遠(yuǎn)期效果。但手術(shù)后近期容易出現(xiàn)肌無力癥狀加重，甚至發(fā)生肌無力危象(myasthenia gravis crisis，MGC)和死亡。因此，圍術(shù)期護理對保證手術(shù)安全性、提高療效和降低死亡率非常重要。我院2014年5月～2016年5月對40例胸腺瘤合并重癥肌無力患者行電視胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)，無住院死亡，全部治愈出院。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男16例，女24例。年齡18～62歲，平均30歲。病程3個月～6年，平均11個月。眼肌型18例，軀干型12例，混合型10例。32例術(shù)前單獨服用溴吡斯的明，5例溴吡斯的明聯(lián)合潑尼松，3例單獨服用潑尼松。術(shù)前經(jīng)胸部CT、肌電圖、新斯的明試驗明確診斷，其中影像學(xué)診斷胸腺增生30例，未見明顯增生10例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前留置胃管，口服溴吡斯的明，全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，左側(cè)斜位。右側(cè)腋中線第5肋間做1.5 cm切口，右側(cè)鎖骨中線第4肋間、腋前線第2肋間做2.0 cm切口，分別置入胸腔鏡和手術(shù)器械。沿膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)前緣用電刀切開右側(cè)縱隔胸膜，用無齒卵圓鉗牽拉胸腺腺體，鈍性分離胸腺腺體與心包間的結(jié)締組織，顯露上腔靜脈及左右無名靜脈，至左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)，夾閉胸腺血管近端，遠(yuǎn)端電灼止血，分離胸腺上極，將胸腺腺體與左右側(cè)脂肪組織一并切除[2]。術(shù)畢帶氣管插管返回ICU。術(shù)后24小時經(jīng)胃管鼻飼術(shù)前量溴吡斯的明，根據(jù)患者癥狀和體征改善情況，調(diào)整藥物劑量。

1.3 圍術(shù)期護理

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 用藥觀察 指導(dǎo)按時正確服用，告知服用膽堿酯酶抑制劑前須進食，防止腹瀉加重病情。若有大便次數(shù)增多或異常應(yīng)告知醫(yī)生，因抗膽堿酯酶藥的治療量和中毒量十分接近，應(yīng)掌握藥量不足和藥物過量出現(xiàn)的不同表現(xiàn)，用藥過程中密切觀察[3]。

1.3.1.2 呼吸功能訓(xùn)練 術(shù)前戒煙1～2周，嚴(yán)格呼吸道管理，進行呼吸功能鍛煉，練習(xí)腹式呼吸和縮唇呼吸。指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰。

1.3.2 術(shù)后護理

1.3.2.1 嚴(yán)密呼吸道管理 術(shù)后咳嗽無力，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物，肌注新斯的明10～60 min，口服吡啶斯的明30～60 min為痰多期[4]。對肺部感染，鼓勵患者早期、主動、有效咳嗽及排痰，每2 h霧化吸入、翻身叩背促咳痰。

應(yīng)用呼吸機的護理：①觀察呼吸幅度與輔助呼吸的節(jié)律是否同步，有無對抗，機器、管道、霧化是否正常；②氣管插管固定牢固，防止移位；③定時更換消毒呼吸機管道；④保持呼吸道通暢，每隔20～30 min吸痰一次，每次吸痰時間不超過15 s，吸痰前后給純氧10 min，以保持血氧濃度；⑤每日監(jiān)測動脈血氣，根據(jù)PaO2和SpO2、心率、血壓、神志、皮膚顏色、呼吸方式等調(diào)整給氧濃度；⑥患者神志清醒，自主呼吸頻率恢復(fù)至18～30次/min，頸肌抬起有力時，可考慮短時間停用呼吸機；⑦停用時間可根據(jù)患者的耐受力、潮氣量等決定，防止產(chǎn)生呼吸機依賴；⑧應(yīng)預(yù)防肌無力危象的發(fā)生，呼吸機備在患者床邊，如有反復(fù)立即使用。

1.3.2.2 術(shù)后肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象的監(jiān)護與處理 呼吸無力發(fā)展至不能維持換氣功能，即稱危象，三種危象的共同表現(xiàn)是肌無力、吞咽困難、呼吸困難。肌無力危象表現(xiàn)為呼吸困難，口唇發(fā)紺，SpO2<90%，動脈血氣分析PaO2<60 mm Hg，PaCO2>50 mm Hg，瞳孔變大，應(yīng)行氣管切開，呼吸機輔助呼吸。

氣管切開的護理：每日更換套管敷料、消毒氣管內(nèi)套管3次。套管口覆蓋無菌鹽水紗布，增加吸入空氣的濕度，減少痰痂形成。

注意再次危象：肌無力危象患者經(jīng)氣管切開、呼吸機輔助呼吸及應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物和激素后，病情基本得到控制，但肌無力危象可多次復(fù)發(fā)，在停用呼吸機后應(yīng)隨時注意病人呼吸的變化，有無缺氧、發(fā)紺，及時發(fā)現(xiàn)呼吸困難等肌無力征象，給予緊急處理。

1.3.2.3 肌無力危象與肺栓塞的鑒別 肌無力危象易與肺栓塞引發(fā)的呼吸困難發(fā)生混淆而誤診。術(shù)后突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、大汗、心跳呼吸增快甚至休克，即刻使患者平臥，給予氧氣吸入，做心電圖、動脈血氣分析，查血D-二聚體、凝血、超聲心動圖、CT明確診斷。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用小劑量低分子肝素抗凝治療5～7天預(yù)防下肢靜脈血栓。

1.3.2.4 營養(yǎng)支持 如術(shù)后使用呼吸機時間超過72 h，經(jīng)中心靜脈或周圍靜脈(total parenteral nutrition，TPN)腸外營養(yǎng)支持，以改善全身營養(yǎng)狀況。對于術(shù)后保留胃管者進行腸內(nèi)營養(yǎng)，保持胃管通暢，灌注時抬高床頭防止誤吸，注意營養(yǎng)液的溫度和控制速度，減少腹瀉及腹脹的發(fā)生。

1.3.2.5 心理護理 術(shù)后進入ICU病房進行重癥監(jiān)護。由于無家屬陪伴、環(huán)境陌生、身體連接數(shù)條導(dǎo)線等均使患者感到緊張與不適。護士應(yīng)主動詢問患者的不適與需要，進行語言安慰，減輕病人的緊張心理。對帶有氣管插管使用呼吸機者，教會病人幾種表示自我需要的手勢，使用書寫板，使患者能夠以非語言方式表達(dá)自己的情感與需求。

1.3.2.6 掌握用藥禁忌證 MG病人不能應(yīng)用影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞、降低肌細(xì)胞膜興奮、抑制或興奮呼吸的制劑[5]。術(shù)后傷口疼痛不能入睡時應(yīng)耐心解釋，禁用嗎啡等具有呼吸抑制作用的止痛劑，地西泮相對安全。禁用肌松劑如箭毒，膜穩(wěn)定劑如普魯卡因胺、利多卡因、奎寧。氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、鏈霉素等抑制乙酰膽堿的產(chǎn)生和釋放，應(yīng)慎用[6]。

1.3.2.7 出院指導(dǎo) 按時服藥，避免感染，注意勞逸結(jié)合，育齡婦女應(yīng)注意避孕。

2 結(jié)果

40例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開胸，無手術(shù)死亡，手術(shù)時間40～150 min，平均110 min。術(shù)中失血30～200 ml，平均110 ml。胸腔引流時間1～5 d，平均3.0 d。術(shù)后經(jīng)呼吸機輔助呼吸，3 h內(nèi)脫機2例，3～24 h脫機14例，24～48 h脫機11例，48～72 h脫機5例，7 d內(nèi)脫機2例，超過7 d行氣管切開6例。4例肌無力危象，發(fā)生在術(shù)后36～72 h，拔除氣管插管后出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，SpO2<80%，動脈血氣分析PaO2<50 mm Hg，即刻二次氣管插管、呼吸機輔助呼吸，均行氣管切開，調(diào)整抗膽堿酯酶藥物劑量，應(yīng)用免疫抑制劑和激素短期沖擊療法后均病情穩(wěn)定。術(shù)后無出血及膈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，1例肺部感染，無圍術(shù)期死亡。術(shù)后病理診斷：Ⅰ期胸腺瘤12例(其中上皮細(xì)胞型3例，淋巴細(xì)胞型5例，混合型4例)，Ⅱ期胸腺瘤4例，胸腺增生24例。住院10～34 d，平均14 d， 全部治愈出院。術(shù)后隨訪1～3年，平均1.8年。完全穩(wěn)定緩解25例，藥物緩解10例，改善5例。

3 討論

胸腺瘤合并重癥肌無力藥物治療效果不明顯，電視胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)無需撐開肋間，胸腔鏡引導(dǎo)下通過胸壁小孔完成手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快的特點。

術(shù)前應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物可對癥狀加以控制，大大降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。開展戒煙指導(dǎo)與心理放松指導(dǎo)，協(xié)助患者有效咳嗽，對呼吸道加強護理，在應(yīng)用呼吸機輔助呼吸時嚴(yán)格操作流程，吸痰時無菌操作，將呼吸道中分泌物及時清理，對肺部感染及肌無力危象的預(yù)防極為有利。

術(shù)后危象是嚴(yán)重并發(fā)癥，肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象的鑒別見表1[7]。

表1 三種危象的鑒別

發(fā)生肌無力危象的高危因素包括高齡、病程長、分型ⅡB以上、術(shù)前應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物劑量過大或調(diào)整不佳、術(shù)前肺功能差、術(shù)前曾發(fā)生過肌無力危象、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。圍術(shù)期正確處理肌無力危象至關(guān)重要，首先手術(shù)應(yīng)選擇在癥狀最輕時進行，術(shù)后進行“五查”(肌力、腸鳴音、分泌物、瞳孔、心率)決定藥物增減。術(shù)后用藥量為術(shù)前的2/3或術(shù)前量，使用1～3個月，根據(jù)癥狀減量。術(shù)后呼吸恢復(fù)，潮氣量<6 ml/kg，自主呼吸<12次/min，SpO2<95%者不急于拔除氣管插管，既便于吸痰，又可給予一定時間通氣支持，避免缺氧。一旦發(fā)生危象，迅速氣管插管，進行呼吸機輔助呼吸，調(diào)整抗膽堿酯酶藥劑量；必要時加用免疫抑制劑和激素短期沖擊治療；對藥物反應(yīng)不敏感者及時采用血漿置換療法。如術(shù)后機械通氣時間過長(超過7 d)，應(yīng)及早行氣管切開。術(shù)后早期預(yù)防性氣管切開的目的是輔助呼吸并利于上呼吸道分泌物排除，減少無效腔，保證有效氣體交換。

對胸腺瘤合并重癥肌無力，我院通過呼吸道護理、心理護理、用藥護理、呼吸機應(yīng)用護理幾方面展開圍術(shù)期護理，對患者順利完成手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，快速康復(fù)，增加患者的舒適度，提高治愈率，均有重要意義。

1 馬 山，于 磊，景 筠，等.3種不同術(shù)式治療重癥肌無力的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(11):967-969.

2 崔 健，李劍鋒，周足力，等.胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)治療重癥肌無力的療效觀察及影響因素分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(8)：682-686.

3 張運梅，樊文華，尹 虹.重癥肌無力術(shù)圍手術(shù)期護理體會.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(2)：67-68

4 潘鐵成，楊明山，主編.胸腺疾病.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.168-169.

5 王文雅，王曉娟，杜 軒.全胸腺切除治療胸腺瘤合并重癥肌無力19例圍術(shù)期護理.齊魯護理雜志,2009,15(8):120-122.

6 楊云英，劉鳳斌，侯政昆，等.重癥肌無力患者病情復(fù)發(fā)或加重的影響因素分析.護理學(xué)報，2012,19(2B)：60-65.

7 張 捷，李雙玲，王東信，等.重癥肌無力伴胸腺瘤患者術(shù)后發(fā)生肌無力危象的危險因素分析.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013,29(1)：50-52

(修回日期：2016-12-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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1009-6604(2017)01-0022-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.007

2016-10-17)

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