鐘 斌 吳奇勇 童繼春 張 明 張 科 袁衛(wèi)東 袁 凱 袁俊強 王燁銘 王 勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院胸心外科，常州 213000)

·臨床研究·

胸腔鏡肺段或肺葉切除術(shù)治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的比較研究

鐘 斌 吳奇勇*童繼春 張 明 張 科 袁衛(wèi)東 袁 凱 袁俊強 王燁銘 王 勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院胸心外科，常州 213000)

目的 探討胸腔鏡下解剖性肺段或肺葉切除術(shù)診治肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule,GGN)的安全性及近期療效。 方法 回顧性分析2011年9月～2015年6月我科48例肺段或肺葉切除治療肺GGN的臨床資料，如病灶滿足以下條件之一，周圍型≤2 cm，為純磨玻璃結(jié)節(jié)或CT顯示磨玻璃樣成分≥50%，CT隨診證實腫瘤倍增時間≥400 d，則行肺段切除術(shù)，反之則行肺葉切除術(shù)。 結(jié)果 行胸腔鏡肺段切除23例，胸腔鏡肺葉切除25例。肺段、肺葉切除術(shù)手術(shù)時間分別為(148.3±25.6)、(110.6±23.1)min(t=5.364,P=0.000)，術(shù)后住院時間(7.1±1.2)、(9.5±1.7)d(t=-5.605,P=0.000)。術(shù)后病理：肺葉切除組惡性23例，良性2例，肺段切除組惡性18例，良性5例。術(shù)后1年肺段、肺葉切除術(shù)的Karnofsky日常狀態(tài)評分分別為(93.7±8.5)、(80.3±11.1)分(t=4.665,P=0.000)。41例惡性病例術(shù)后隨訪1～5年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、死亡。 結(jié)論 全胸腔鏡解剖性肺段切除治療肺GGN安全、可行，且術(shù)后恢復(fù)快，生活質(zhì)量高。

電視輔助胸腔鏡手術(shù); 解剖性肺段切除術(shù); 磨玻璃結(jié)節(jié)

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及高分辨率CT檢查的普及，較多表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)的早期肺癌被篩出，據(jù)報道80%此類病灶為早期肺癌表現(xiàn)[1]。其又可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN)和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule，mGGN)。mGGN的惡性可能大，建議早期手術(shù)。胸腔鏡肺葉切除是治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但會切除較多健康肺組織；胸腔鏡解剖性肺段切除因能保留較多健康肺組織而具有較高術(shù)后生活質(zhì)量，故越來越多地運用在GGN的外科治療中[2，3]。本文回顧性比較2011年9月～2015年6月我科在全胸腔鏡下完成的23例解剖性肺段切除術(shù)與25例肺葉切除術(shù)治療肺GGN的資料，并進行隨訪，評估肺段與肺葉切除術(shù)在GGN外科治療中的安全性及近期療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男21例，女27例。均為無癥狀體檢CT發(fā)現(xiàn)單發(fā)周圍型GGN病變。術(shù)前均行血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，血液腫瘤指標(biāo)(癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原等)檢查，均在正常范圍。行頭顱MRI，骨ECT掃描，彩超雙側(cè)腎上腺、肝、膽、胰、脾，或PET/CT檢查等排除遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)前半小時采用CT引導(dǎo)下穿刺定位，用定位鉤(Hook-wire)標(biāo)記。術(shù)前均無明確的病理診斷。

對新發(fā)現(xiàn)的GGN患者，如直徑<5 mm則建議隨訪觀察，可予抗炎治療，如病灶縮小則考慮為炎癥，隨訪期間如病灶增大或?qū)嵭猿煞衷龆鄤t建議手術(shù)。依據(jù)2010年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)治療早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)指南[4]，如病灶滿足以下條件之一，周圍型≤2 cm，為pGGN或CT顯示磨玻璃樣成分≥50%，CT隨診證實腫瘤倍增時間≥400 d，則行肺段切除術(shù)；反之則行肺葉切除術(shù)。行肺段切除23例，肺葉切除25例，一般資料見表1，2組有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，健側(cè)臥位。取3個切口，腋中線第7或8肋間1 cm切口為觀察孔置入30°胸腔鏡，腋前線與鎖骨中線間第4或5肋間2～4 cm切口為主操作孔，腋后線第7肋間0.5～1 cm切口為副操作孔，術(shù)中常規(guī)使用切口保護套。

胸腔鏡肺段切除術(shù)中由肺門向肺實質(zhì)解剖肺動、靜脈和支氣管至切除肺段的分支，術(shù)中采用腔內(nèi)直線切割縫合器處理靶段動靜脈及支氣管，在靶段支氣管閉合后對整個患肺充氣后確定切除平面，完整切除靶肺段，置標(biāo)本袋取出，標(biāo)本送檢快速病理，如為良性病變則結(jié)束手術(shù)，如為原位癌、微浸潤癌則行淋巴結(jié)清掃，如為浸潤性癌而患者肺功能滿足肺葉切除則改行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃；術(shù)中如無法順利完成肺段切除，則改行肺葉切除。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)中首先分離并離斷肺葉靜脈，分離暴露肺葉動脈各分支，分別離斷，其后再游離并離斷肺葉支氣管；標(biāo)本送檢快速病理，如為惡性常規(guī)系統(tǒng)清掃或采樣肺門、縱隔淋巴結(jié)。

淋巴結(jié)清掃時左側(cè)清掃第5、6、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)，右側(cè)清掃第2R、4R、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)。

術(shù)后采用門診復(fù)查、電話及信函的方式隨訪，統(tǒng)計術(shù)后死亡及復(fù)發(fā)，采用Karnofsky日常狀態(tài)評分(Karnofsky performance score,KPS)評估術(shù)后生活質(zhì)量[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

全組均完全胸腔鏡下手術(shù)，手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開胸或二次手術(shù)。肺段組5例術(shù)中快速病理提示浸潤性腺癌，其中3例改行肺葉切除，2例術(shù)前肺功能不能滿足肺葉切除標(biāo)準(zhǔn)，與患方溝通后患方要求仍行肺段切除。手術(shù)結(jié)果見表2，與肺葉切除組相比，肺段切除組手術(shù)時間長，切除淋巴結(jié)少，但術(shù)后住院時間短。無術(shù)后肺不張、肺部感染、漏氣、心律失常等并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡，均痊愈出院。術(shù)后病理良性病變7例，包括不典型腺瘤樣增生3例，局灶性纖維增生2例，炎性病變2例；肺癌41例，包括原位癌20例，微浸潤腺癌12例，浸潤性腺癌9例，此41例均行8站淋巴結(jié)清掃，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。41例肺癌隨訪1～5年，(3.2±1.2)年，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及死亡。肺段切除組術(shù)后1年KPS高于肺葉切除組。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

*病理為惡性者行淋巴結(jié)清掃或采樣

3 討論

在胸部CT上，表現(xiàn)為肺組織密度云霧樣增高、不掩蓋支氣管及肺血管的影像結(jié)構(gòu)稱為GGN。GGN是一種非特異性表現(xiàn)，可見于腫瘤、感染、間質(zhì)纖維化或局部出血等。近年來，隨著CT檢查在體檢中的運用[6]，表現(xiàn)為局灶性GGN的早期肺癌檢出率迅速升高，已成為肺外科治療的主要領(lǐng)域之一。根據(jù)國際肺癌研究學(xué)會、美國胸科學(xué)會、歐洲呼吸學(xué)會共同發(fā)布的肺腺癌分類，肺腺癌可分為浸潤前病變、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)及浸潤性腺癌。浸潤前病變分為不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)和原位癌(adenocarcinoma in situ，AIS)[7]。浸潤性腺癌包括伏壁樣生長為主型(lepidic predominant adenocarcinoma，LPA)、腺泡型、乳頭型、微乳頭型以及實體型等[6]。AIS和MIA預(yù)后較好，徹底切除后，其特異性生存率可達到100%[7]。有研究提示，持續(xù)存在的GGN診斷為AAH、AIS、MIA或浸潤性腺癌的比例約為80%[1]。

全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、肺功能保存好等優(yōu)點[8]。國外研究[9，10]提示：對于ⅠA期非小細(xì)胞肺癌，完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比，淋巴結(jié)切除組數(shù)、個數(shù)相似，局部復(fù)發(fā)率、生存率相似。肺段切除術(shù)在切除病灶的同時最大程度上保存正常肺組織，減少肺功能損失，有助于術(shù)后恢復(fù)，保證術(shù)后生活質(zhì)量。

Lee等[1]報道GGN病變惡性率為80%，本研究為85%(41/48)，考慮與臨床醫(yī)療過程手術(shù)患者選擇有關(guān)，我們對新發(fā)現(xiàn)的GGN患者，如直徑<5 mm則建議隨訪觀察，可予抗炎治療，如病灶縮小則考慮為炎癥，隨訪期間如病灶增大或?qū)嵭猿煞衷龆鄤t建議手術(shù)。本研究均無中轉(zhuǎn)開胸或二次手術(shù)，無術(shù)后肺不張、肺部感染、漏氣、心律失常等并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡，均痊愈出院。肺段切除組手術(shù)時間較長，但術(shù)后住院時間短，術(shù)后1年Karnofsky日常狀態(tài)評分高，差異有顯著性(P=0.000)，考慮與肺段切除術(shù)保留了更多正常肺組織有關(guān)[11]。2組惡性結(jié)節(jié)隨訪期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、死亡。

總之，全胸腔鏡治療肺GGN，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)一樣安全可行，且較肺葉切除術(shù)恢復(fù)更快，術(shù)后生活質(zhì)量更高。但本組病例數(shù)少，隨訪時問短，且為回顧性研究，在今后的研究中我們將加以完善。

1 Lee HY,Choi YL,Lee KS,et al.Pure ground-glass opacity neoplastic lung nodules: histopathology,imaging,and management.AJR Am J Roentgenol,2014,202(3):224-233.

2 Okumura M,Goto M,Kan I,et al.Factors associated with outcome of segmentectomy for non-small cell lung cancer: long-term follow-up study at a single institution in Japan.Lung Cancer,2007,58(2):231-237.

3 徐 凱,謝宏亞,馬海濤,等.單操作孔電視胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)47例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2015，15(11):995-997.

4 Ettinger DS,Akerley W,Bepler G,et al.Non-small cell lung cancer.J Natl Compr Canc Netw: JNCCN,2010,8(7):740-801.

5 Picot J,Cooper K,Bryant J,et al.The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bortezomib and thalidomide in combination regimens with an alkylating agent and a corticosteroid for the first-line treatment of multiple myeloma: a systematic review and economic evaluation.Health Technol Assess,2011,15(41):1-204.

6 Aberle DR,Adams AM,Berg CD,et al.Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening.N Engl J Med,2011,365(5):441-442.

7 Travis WD,Brambilla E,Noguchi M,et al.International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma.J Thorac Oncol,2011,6(2):244-285.

8 Shapiro M,Weiser TS,Wisnivesky JP,et al.Thoracoscopic segmentectomy compares favorably with thoracoscopic lobectomy for patients with small stage I lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg,2009,137(6):1388-93.

9 Moroga T,Yamashita S,Tokuishi K,et al.Thoracoscopic segmentectomy with intraoperative evaluation of sentinel nodes for stage I non-small cell lung cancer.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2012,18(2):89-94.

10 Zhong C,Fang W,Teng M,et al.Comparison of thoracoscopic segmentectomy and thoracoscopic lobectomy for small-sized stage IA lung cancer.Ann Thorac Surg,2012,94(2):362-367.

11 石榮興,陳 亮,朱 全,等.完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)術(shù)后肺功能的比較.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報自然科學(xué)版,2013，6(10):802-805.

(修回日期：2016-09-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparative Study on Thoracoscopic Anatomic Segmentectomy and Lobectomy for Pulmonary Ground-glass Nodules

ZhongBin,WuQiyong,TongJichun,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,ChangzhouSecondPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213000,China

WuQiyong,E-mail:wqyxycxy@aliyun.com

Objective To evaluate the safety and short-term efficacy of thoracoscopic anatomic segmentectomy and lobectomy for the treatment of pulmonary ground-glass nodules. Methods From September 2011 to June 2015, clinical records of 48 patients with pulmonary ground-glass nodules who underwent thoracoscopic anatomic segmentectomy or thoracoscopic lobectomy were retrospectively reviewed. Segmentectomy was appropriate in selected patients for the following indications: peripheral nodule ≤ 2 cm; pure ground-glass nodule or nodule with ≥ 50% ground glass appearance on CT; radiologic surveillance confirmation of a long doubling time (≥ 400 days). The other patients underwent thoracoscopic lobectomy. Results The thoracoscopic anatomic segmentectomy group contained 23 cases and the thoracoscopic lobectomy group, 25 cases. The mean operative time in the thoracoscopic anatomic segmentectomy group was (148.3±25.6) min and in the thoracoscopic lobectomy group was (110.6±23.1) min(t=5.364,P=0.000); the postoperative hospitalization time in the thoracoscopic anatomic segmentectomy group was (7.1±1.2) days and in the thoracoscopic lobectomy group was (9.5±1.7) days (t=-5.605,P=0.000). Postoperative pathological examinations showed that the thoracoscopic lobectomy group contained benign lesions in 2 cases and malignant in 23, while the thoracoscopic anatomic segmentectomy group contained benign lesions in 5 cases and malignant in 18. The Karnofsky performance score at one year after the surgery in the thoracoscopic anatomic segmentectomy group was (93.7±8.5) points and in the thoracoscopic lobectomy group was (80.3±11.1) points (t=4.665,P=0.000). A total of 41 patients, whose pathological examinations were malignant, were followed up for 1-5 years, and all survived without recurrence or death. Conclusions The thoracoscopic anatomic segmentectomy is as feasible and safe as the thoracoscopic lobectomy for treatment of ground-glass nodule. Thoracoscopic anatomic segmentectomy has faster recovery and higher quality of life.

Video-assisted thoracic surgery; Anatomic pulmonary segmentectomy; Ground-glass nodule

A

1009-6604(2017)01-0062-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.017

2016-05-06)

*通訊作者，E-mail：wqyxycxy@aliyun.com