齊一俠 谷涌泉 俞恒錫 郭連瑞 宋禮坡 張 超

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

·短篇報(bào)道·

真性腎動(dòng)脈瘤的介入治療*

齊一俠 谷涌泉**俞恒錫 郭連瑞 宋禮坡 張 超

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

目的 探討介入治療真性腎動(dòng)脈瘤(renal artery aneurysm,RAA)的療效。 方法 回顧分析2012年1月～2015年8月5例真性腎動(dòng)脈瘤(renal artery aneurysm, RAA)介入治療的臨床資料。男1例，女4例，年齡34～68歲。1例腰酸伴肉眼血尿，1例頑固性高血壓伴腰痛，3例無(wú)明顯癥狀。均為單發(fā)囊性真性腎動(dòng)脈瘤。行覆膜支架修復(fù)術(shù)3例，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)2例。 結(jié)果 均一次手術(shù)成功。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。1例合并高血壓患者置入覆膜支架后惡心、腹痛、發(fā)熱，3天后緩解，術(shù)后1個(gè)月在原有降壓藥治療基礎(chǔ)上血壓趨于穩(wěn)定。血尿患者術(shù)后無(wú)明顯緩解。5例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腎功能，均未出現(xiàn)異常。術(shù)后3個(gè)月CT隨訪，未見(jiàn)內(nèi)漏或動(dòng)脈瘤殘存。6個(gè)月復(fù)查腎動(dòng)脈彩超，5例載瘤動(dòng)脈均通暢。 結(jié)論 介入手術(shù)治療真性腎動(dòng)脈瘤安全、有效。應(yīng)綜合考慮多因素，選擇適合的介入治療方式。

腎動(dòng)脈； 動(dòng)脈瘤； 介入治療

真性腎動(dòng)脈瘤是一種少見(jiàn)的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤樣疾病，病情隱匿，多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，一些患者可有高血壓、血尿、腰痛等癥狀?？赏ㄟ^(guò)腎動(dòng)脈血管彩超、CTA、DSA等方法明確診斷。隨著介入技術(shù)與材料的發(fā)展，介入治療的微創(chuàng)、安全優(yōu)勢(shì)越發(fā)突出，目前成為臨床治療真性腎動(dòng)脈瘤的首選。2012年1月～2015年8月，我科介入治療真性腎動(dòng)脈瘤5例，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男1例，女4例。年齡34～68歲，平均52歲。1例腰酸伴肉眼血尿3年，1例藥物治療無(wú)效的頑固性高血壓伴腰痛(口服硝苯地平控釋片60 mg/d及卡托普利75 mg/d，血壓160/100 mm Hg左右)，強(qiáng)化CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎動(dòng)脈狹窄伴動(dòng)脈瘤，3例無(wú)明顯癥狀，為體檢B超發(fā)現(xiàn)。術(shù)前免疫學(xué)檢查(包括血沉、C反應(yīng)蛋白、IgG、IgA、IgM)均正常，發(fā)病原因不明。術(shù)前血肌酐及尿素氮均正常。尿常規(guī)檢查除例1為大量紅細(xì)胞外其余病例均正常。所有病例均經(jīng)腎動(dòng)脈造影確診，均為單發(fā)動(dòng)脈瘤，左側(cè)4例，右側(cè)1例，均為真性囊狀動(dòng)脈瘤，瘤體直徑1.0～4.0 cm，平均2.3 cm，均位于腎動(dòng)脈主干或腎段動(dòng)脈處。1例腎動(dòng)脈處有明顯變異的異常血管(圖1)。詳見(jiàn)表1。

表1 5例真性腎動(dòng)脈瘤一般資料

1.2 方法

經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺入路，置入日本Terumo 8F血管鞘，先行腹主動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈造影，明確腎動(dòng)脈瘤的位置、數(shù)量，載瘤動(dòng)脈情況，動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小，瘤頸狀況，以及是否合并血管畸形等。將Cordis Vistabritetip導(dǎo)引導(dǎo)管選入病變側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口，導(dǎo)絲配合Terumo Cobia 2導(dǎo)管選入腎動(dòng)脈主干。①覆膜支架置入術(shù)：適用于載瘤動(dòng)脈直徑>5 mm且較平直者(圖1)。將美國(guó)Boston Scientific 0.018 inch×300 cm導(dǎo)絲頭端保護(hù)性塑形，將導(dǎo)絲置于腎動(dòng)脈主干內(nèi)，導(dǎo)絲遠(yuǎn)端可到達(dá)2級(jí)分支以遠(yuǎn)。將適當(dāng)直徑的美國(guó)Gore Viabahn覆膜支架置于腎動(dòng)脈主干內(nèi)，完全封堵動(dòng)脈瘤頸。②彈簧圈栓塞術(shù)：適用于腎動(dòng)脈瘤頸較寬，或者動(dòng)脈迂曲明顯者(圖2)。將Terumo Cobia 2導(dǎo)管選入動(dòng)脈瘤體內(nèi)，向瘤體內(nèi)導(dǎo)入若干美國(guó)ev3 Axium 3D彈簧圈進(jìn)行栓塞，直至致密填塞瘤體，瘤腔內(nèi)無(wú)明顯流動(dòng)血流。造影證實(shí)載瘤動(dòng)脈通暢，動(dòng)脈瘤腔消失，并且腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支無(wú)丟失，為手術(shù)成功。

覆膜支架置入術(shù)后阿司匹林腸溶片100 mg/d及硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，1年后停用硫酸氫氯吡格雷。動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后不需要應(yīng)用抗血小板藥。

2 結(jié)果

行覆膜支架修復(fù)術(shù)3例，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)2例。均一次手術(shù)成功。1例腎動(dòng)脈狹窄合并高血壓及腰痛患者(例2)置入覆膜支架后約6小時(shí)出現(xiàn)惡心、腹痛、發(fā)熱癥狀，CT檢查提示左腎下極梗死，予以對(duì)癥治療，3天后癥狀緩解，術(shù)后1個(gè)月降壓藥不變的情況下血壓140/90 mm Hg左右，腰痛癥狀緩解。術(shù)前有血尿者(例1)術(shù)后血尿無(wú)明顯緩解。5例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腎功能，血肌酐及尿素氮均未出現(xiàn)異常。5例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，未見(jiàn)內(nèi)漏或動(dòng)脈瘤殘存，動(dòng)脈瘤體大小無(wú)明顯縮小，腎動(dòng)脈主干及主要分支顯影良好。5例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腎動(dòng)脈彩超，載瘤動(dòng)脈通暢，無(wú)狹窄，3例均支架通暢，支架、彈簧圈無(wú)移位。具體見(jiàn)表2。

3 討論

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患病率0.01～2.0%[1]，真性腎動(dòng)脈瘤占其中的1%[2]，屬于少見(jiàn)病。動(dòng)脈瘤多發(fā)生于腎動(dòng)脈主干分叉處，可分為囊狀、梭狀，其中囊狀動(dòng)脈瘤約占70%[2]，本組均為囊狀。病因可能為動(dòng)脈硬化、先天性肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈炎、馬方綜合征等[3]?；颊呖梢詿o(wú)明顯臨床癥狀，也可能出現(xiàn)腰部不適、血尿等癥狀。腎動(dòng)脈瘤患者很多都合并血管變異或其他血管病變，如果動(dòng)脈瘤較大，可能合并瘤壁鈣化現(xiàn)象。腎動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致腎梗死、高血壓、動(dòng)脈瘤破裂等。對(duì)于瘤體較小、梭形的動(dòng)脈瘤，可考慮保守治療，嚴(yán)密影像隨訪動(dòng)脈瘤大小變化；對(duì)于偏心性(囊狀)、>2 cm動(dòng)脈瘤，或者合并頑固性高血壓、急性?shī)A層等瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)較大者，建議積極手術(shù)治療[3]。對(duì)于有妊娠需求的女性，由于妊娠期血容量增高、高腹壓狀態(tài)以及激素水平變化，對(duì)動(dòng)脈瘤壁可

圖1 例2，女，34歲，腰痛合并高血壓，左腎動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤(2.5 cm×4 cm)。A：CTA示左腎上極部分缺失，由于畸形血管供血延遲，左腎上極缺血所致；B：載瘤動(dòng)脈入口處腎動(dòng)脈狹窄；C：導(dǎo)絲(Boston Scientific 0.018 inch×300 cm)置入載瘤動(dòng)脈；D：置入覆膜支架(GORE VIABAHN 5 mm-15 mm)，載瘤動(dòng)脈通暢，動(dòng)脈瘤消失，箭頭所指為畸形血管并供應(yīng)左腎上極血供，左腎上極供血延遲缺血表現(xiàn)；E、F：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA，支架通暢，動(dòng)脈瘤未顯影，E為反轉(zhuǎn)影像；G：3個(gè)月復(fù)查CT，載瘤動(dòng)脈與瘤體(箭頭處)，原有腎動(dòng)脈瘤“類血腫樣”影像表現(xiàn)，但動(dòng)脈瘤腔內(nèi)無(wú)造影劑增強(qiáng) 圖2 例1，男，61歲，腰酸伴血尿。A、B：左腎囊狀動(dòng)脈瘤2 cm×3 cm；C：3D彈簧圈(美國(guó)ev3 Axium)栓塞，瘤體內(nèi)栓塞致密，仍可看到造影劑進(jìn)入，但血流緩慢

能存在影響，動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)增大，一旦破裂，孕婦死亡率可達(dá)70%，胎兒死亡率100%[3]，建議積極手術(shù)治療。

傳統(tǒng)外科手術(shù)包括腎動(dòng)脈瘤切除或離體腎動(dòng)脈瘤切除加自體腎移植術(shù)[4，5]，開(kāi)放手術(shù)需要全身麻醉，解剖位置深，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，對(duì)患者全身狀況要求較高[6]，解剖顯露困難，出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥多，腎臟切除率高。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)與材料的不斷發(fā)展，介入治療已經(jīng)成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等部位的重要治療方法之一，有些學(xué)者已經(jīng)開(kāi)始在腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤以及閉合性腎損傷等領(lǐng)域嘗試應(yīng)用介入治療解決臨床問(wèn)題[7～9]。而在真性腎動(dòng)脈瘤方面，由于介入的微創(chuàng)、局麻、病人恢復(fù)快和接受性較大等優(yōu)點(diǎn)，目前逐漸成為治療的首選方法?？蛇x擇的方法包括覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(圖1)、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)(圖2)、裸支架聯(lián)合動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)及載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)等[10～13]。

表2 5例真性腎動(dòng)脈瘤治療方法和結(jié)果

Etezadi等[14]報(bào)道覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是治療內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的效果良好的介入治療術(shù)式，能夠保留載瘤動(dòng)脈，從腔內(nèi)隔絕瘤體，不用擔(dān)心栓塞材料脫落造成梗死，還能同時(shí)解決腎動(dòng)脈狹窄病變(圖1D)。使用覆膜支架要求載瘤動(dòng)脈在動(dòng)脈瘤兩端有充足的錨定區(qū)，并且載瘤動(dòng)脈不能過(guò)于迂曲，我們的經(jīng)驗(yàn)是每個(gè)錨定區(qū)的距離都不小于瘤頸的寬度，載瘤動(dòng)脈迂曲角度要大于90°，在覆膜支架置入?yún)^(qū)域沒(méi)有重要分支血管。如果瘤頸過(guò)寬，則覆膜支架有脫落至瘤腔或者封堵不全、內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)，載瘤動(dòng)脈過(guò)于迂曲則在支架推送過(guò)程中不易到位，或者支架釋放后支架成角造成支架狹窄。本組3例腎動(dòng)脈主干部位的動(dòng)脈瘤，按照上述條件選擇覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)，術(shù)后影像上觀察均無(wú)內(nèi)漏，動(dòng)脈瘤內(nèi)無(wú)活動(dòng)血流，并且支架內(nèi)血流通暢。例2術(shù)前影像發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈瘤合并載瘤動(dòng)脈狹窄及腎血管畸形，左腎上極顯影延遲，呈缺血表現(xiàn)，節(jié)段性腎缺血可能是造成該患者高血壓的原因，動(dòng)脈瘤搏動(dòng)對(duì)局部的刺激可能是產(chǎn)生腰痛的原因，置入覆膜支架封堵動(dòng)脈瘤，使動(dòng)脈瘤的搏動(dòng)性減弱，術(shù)后感覺(jué)腰痛癥狀明顯緩解，但畸形的腎血管仍然存在(圖1D)，沒(méi)能解決節(jié)段性腎缺血，因此術(shù)后仍然存在高血壓，但覆膜支架緩解了載瘤動(dòng)脈狹窄，術(shù)后血壓較術(shù)前易于藥物控制。由于覆膜支架封堵了動(dòng)脈瘤的瘤頸，瘤腔內(nèi)形成血栓造成的包塊可能較長(zhǎng)時(shí)間存在，CT影像上可能類似于血腫表現(xiàn)(圖1G)，但邊界清楚，無(wú)造影劑強(qiáng)化，且無(wú)明顯臨床癥狀，這也是與內(nèi)漏相鑒別的特點(diǎn)。本組2例(例2、例4)術(shù)后3個(gè)月CT檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤內(nèi)無(wú)血流，瘤體無(wú)明顯縮小，呈“血腫樣”占位。在覆膜支架所覆蓋的腎動(dòng)脈范圍內(nèi)，分支動(dòng)脈會(huì)被遮蓋，可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)源性腎部分梗死，患者可能會(huì)有疼痛及發(fā)熱癥狀，多數(shù)對(duì)癥處理即可，可在幾天內(nèi)緩解，因此，對(duì)于臨近分支處的動(dòng)脈瘤，盡量避免使用覆膜支架。覆膜支架治療動(dòng)脈瘤的優(yōu)勢(shì)在于操作相對(duì)簡(jiǎn)便，栓塞風(fēng)險(xiǎn)小，并且術(shù)后動(dòng)脈瘤會(huì)逐漸萎縮，體積變小，術(shù)前由于動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)產(chǎn)生的癥狀會(huì)緩解，這一點(diǎn)明顯優(yōu)于動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。Viabahn覆膜支架直徑有5、6 mm，載瘤動(dòng)脈直徑小的病例無(wú)法選用，釋放Viabahn覆膜支架時(shí)傳統(tǒng)的腎動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管口徑小無(wú)法使用，需要將8F血管長(zhǎng)鞘置于腎動(dòng)脈內(nèi)或者采用“支架裸奔”的方式，無(wú)論是鞘還是支架都比較硬，迂曲的血管不容易推進(jìn)通過(guò)，Boston Scientific 0.018 inch×300 cm導(dǎo)絲能夠提供較強(qiáng)的支撐力，我們不推薦使用0.014 inch導(dǎo)絲。

對(duì)于載瘤動(dòng)脈較細(xì)(<4.5 mm)、動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重、導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端建立導(dǎo)絲通道的患者，可選用動(dòng)脈瘤栓塞的方法。本組2例采用單純彈簧圈栓塞的方法，動(dòng)脈瘤均栓塞致密，瘤體內(nèi)血流緩慢。但例1術(shù)前由于左腎動(dòng)脈瘤壓迫輸尿管，使左腎積水，這可能是造成患者血尿及腰酸的原因，術(shù)后左腎動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)仍然存在，癥狀無(wú)緩解。動(dòng)脈瘤栓塞主要面臨栓塞不全的問(wèn)題，究竟需要栓塞到什么程度呢？以例1為例，2 cm×3 cm的瘤腔放入了12枚Axium 3D彈簧圈(8枚AxiumQC-25-50-3D，4枚AxiumQC-22-50-3D)，終于達(dá)到了栓塞致密的效果(圖2C)，但能看到動(dòng)脈瘤內(nèi)仍有少量血流進(jìn)入，瘤體內(nèi)血流非常緩慢，動(dòng)脈瘤搏動(dòng)性消失，血流對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊明顯減弱，降低瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)。如果瘤腔內(nèi)存在附壁血栓，有可能在彈簧圈置入后一段時(shí)間后，彈簧圈嵌入血栓中，使部分瘤腔再通[9]。如果動(dòng)脈瘤體積較大，栓塞不夠致密，動(dòng)脈瘤術(shù)后易于復(fù)發(fā)。對(duì)于這些患者，需要長(zhǎng)期嚴(yán)密隨訪，必要時(shí)再次治療。

無(wú)論動(dòng)脈瘤栓塞還是覆膜支架修復(fù)術(shù)，均應(yīng)警惕醫(yī)源性腎梗死的風(fēng)險(xiǎn)。仔細(xì)對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行多角度的造影檢查，發(fā)現(xiàn)可能由于角度問(wèn)題顯影不清的分支動(dòng)脈以及可能存在的畸形血管，避免覆膜支架過(guò)長(zhǎng)造成部分腎梗死。動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)重點(diǎn)防范栓塞材料脫落，本組均選擇的美國(guó)ev3 Axium 3D彈簧圈，它更容易順應(yīng)瘤腔形態(tài)呈立體球形盤踞于瘤腔中。如果腎動(dòng)脈瘤頸寬大，存在彈簧圈脫落造成腎栓塞風(fēng)險(xiǎn)，可以用裸支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，但要小心置入裸支架后導(dǎo)管無(wú)法選入動(dòng)脈瘤腔，為避免此類狀況，可先將微導(dǎo)管盤于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，再釋放金屬裸支架，待栓塞完畢后撤出微導(dǎo)管[12]。如果載瘤動(dòng)脈內(nèi)高血流狀態(tài)，可在動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端的載瘤動(dòng)脈中預(yù)先釋放球囊阻斷血流，再進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞，栓塞完畢后再開(kāi)放血流。

綜上所述，介入手術(shù)效果良好且創(chuàng)傷小，是治療真性腎動(dòng)脈瘤的首選方法。要結(jié)合患者病情、動(dòng)脈瘤的位置形態(tài)、瘤體大小、瘤頸狀況及是否合并腎動(dòng)脈狹窄等因素綜合考慮選擇適合的治療方式，應(yīng)兼顧形態(tài)修復(fù)與改善癥狀，同時(shí)也要熟悉手術(shù)材料的特點(diǎn)，多種手術(shù)方式靈活選擇。

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(修回日期：2016-06-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Interventional Treatment of True Renal Artery Aneurysm

QiYixia,GuYongquan,YuHengxi,etal.

DepartmentofVascularSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

GuYongquan,E-mail: 15901598209@163.com

Objective To investigate the effect of interventional treatment for true renal artery aneurysm. Methods Five patients (1 male and 4 females; age: 34-68 years old) with true aneurysm of renal artery received interventional therapy between January 2012 and August 2015 in our hospital. For these patients, 1 case showed backache with gross hematuria, 1 case showed refractory hypertension with backache, and the other 3 cases did not demonstrated obvious symptoms. All of them were single saccular true renal artery aneurysm. Three of them received stent graft repair, and the other 2 cases underwent embolization of aneurysm. Results All the 5 cases got technical success with no serious complications or death. One patient with hypertension showed nausea, abdominal pain, and fever postoperatively, which disappeared 3 days later. The patient maintained the original anti-hypertensive drugs, and the blood pressure turned to be stable at one month postoperation. Patients with hematuria did not demonstrated significant remission after interventional therapy. All the cases were followed up at three months postoperation. Their renal functions were normal and the CT scanning did not find any endoleaks or residual aneurysms. The primary patency rate of renal target artery was 100% (5/5) with renal artery ultrasound examination at the sixth postoperative month. Conclusions Interventional surgical treatment for renal artery aneurysm is safe and effective. Comprehensive consideration of multiple factors should be carried out, and appropriate intervention techniques should be selected.

Renal artery; Aneurysm; Interventional therapy

北京市醫(yī)院管理局“登峰”人才培養(yǎng)計(jì)劃(DFL20150801)

D

1009-6604(2017)01-0084-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.023

2016-04-15)

**通訊作者，E-mail：15901598209@163.com