龔文敬 趙希忠 任叔陽 安 輝 藍(lán)海波 趙美珠 楊向東

(成都肛腸專科醫(yī)院便秘科，成都 610015)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)臍單孔SILS-Port腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)治療慢傳輸型便秘10例報(bào)告

龔文敬 趙希忠 任叔陽 安 輝 藍(lán)海波 趙美珠 楊向東*

(成都肛腸專科醫(yī)院便秘科，成都 610015)

目的 探討經(jīng)臍單孔SILS-Port腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)治療慢傳輸型便秘的安全性與可行性。 方法 2014年12月～2015年6月我院采用經(jīng)臍單孔SILS-Port腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)治療慢傳輸型便秘10例，記錄術(shù)后疼痛及腹壁美容滿意度評分，采用Wexner便秘評分、便秘癥狀嚴(yán)重程度評分和胃腸生活質(zhì)量指數(shù)評價(jià)便秘治療的療效。 結(jié)果 均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(217±35)min，術(shù)中出血量(36±11)ml。均無術(shù)后出血、吻合口漏、腹腔感染、腸梗阻及肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。首次排氣、排便時(shí)間分別為(2.4±0.8)d和(2.9±0.6)d，術(shù)后切口疼痛VAS評分(3.3±0.5)分，術(shù)后腹壁美容滿意度評分(4.3±0.5)分。術(shù)后6個(gè)月Wexner便秘評分(4.5±1.0)分，顯著低于術(shù)前(22.0±1.9)分(t=26.087，P=0.000)；便秘癥狀嚴(yán)重程度評分(5.5±0.5)分較術(shù)前(23.2±0.9)分，明顯降低(t=52.836，P=0.000)；胃腸生活質(zhì)量指數(shù)(105.7±3.9)分，較術(shù)前(77.4±6.0)分明顯提高(t=-12.457，P=0.000)。 結(jié)論 經(jīng)臍單孔SILS-Port腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)治療慢傳輸型便秘安全可行，腹壁美容效果好，近期療效滿意。

經(jīng)臍單孔SILS-Port； 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)； 腹腔鏡； 結(jié)腸次全切除術(shù)； 慢傳輸型便秘

1908年Arbnthnot Lane首次提出經(jīng)腹手術(shù)治療慢性頑固性便秘，給慢性頑固性便秘的外科治療奠定基礎(chǔ)。近些年，微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)具有減輕疼痛和獲得更佳腹壁美容效果的潛在微創(chuàng)優(yōu)勢，目前已在結(jié)直腸領(lǐng)域廣泛開展[1，2]。由于單孔操作存在操作通道和空間有限及術(shù)野暴露不充分等問題，同時(shí)要求術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡操作技能，因此，采用單孔腹腔鏡或NOTES行結(jié)腸切除術(shù)治療慢傳輸型便秘鮮有報(bào)道。2014年12月～2015年6月我院施行經(jīng)臍單孔SILS-Port腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)治療10例慢傳輸型便秘，術(shù)后隨訪6個(gè)月，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男3例，女7例(均有生育史)。年齡17～66歲，平均39歲。病程7～19年，平均10.8年。10例均有長期服用含蒽醌類成分的刺激性瀉劑病史，藥物依賴明顯，且經(jīng)系統(tǒng)的保守治療無效，強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。電子腸鏡檢查排除炎性腸病、腫瘤等器質(zhì)性病變。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)陽性，排糞造影顯示結(jié)腸冗長，肛門直腸測壓排除出口梗阻癥狀。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，4](表1)；②結(jié)腸傳輸試驗(yàn)提示結(jié)腸傳輸延緩，排便障礙[4，5]；③病史較長，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療和生物反饋治療無效；④無炎性腸病、腫瘤等器質(zhì)性病變；⑤患者同意手術(shù)治療并簽署知情同意書。

表1 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2 方法

全身麻醉取平臥分腿位。主刀醫(yī)師和助手站于患者右側(cè)。于臍右側(cè)做一2～3 cm弧形繞臍切口，將SILS-Port單孔裝置[SILSPT15，美國Covidien公司，批文號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第2222904]置于切口內(nèi)(圖1)。CO2氣腹維持腹內(nèi)壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。①游離乙狀結(jié)腸：取頭低足高、向右側(cè)傾斜30°體位。利用重力作用使小腸向右側(cè)移位，顯露乙狀結(jié)腸。提起乙狀結(jié)腸，超聲刀在骶骨岬處切開乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)系膜，并一直向上分離，顯露并離斷腸系膜下動、靜脈(圖2)，沿Told’s間隙分離左側(cè)結(jié)腸系膜。向下游離乙狀結(jié)腸達(dá)骨盆口水平，向頭側(cè)游離至降結(jié)腸。經(jīng)外側(cè)切開乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜的粘連，打開乙狀結(jié)腸外側(cè)側(cè)腹膜。②游離降結(jié)腸：患者更換為頭高足低、向右側(cè)傾斜30°體位。經(jīng)內(nèi)側(cè)沿腸系膜切開降結(jié)腸系膜直至脾曲。主刀醫(yī)師用左手將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽拉，向上繼續(xù)游離降結(jié)腸至脾曲，在大網(wǎng)膜與結(jié)腸帶附著處切開大網(wǎng)膜。③游離橫結(jié)腸：向上提起橫結(jié)腸，暴露橫結(jié)腸系膜，提起從左至右切開橫結(jié)腸系膜，并依次離斷中結(jié)腸動、靜脈(圖3)，右結(jié)腸動、靜脈(圖4)，離斷右結(jié)腸動、靜脈時(shí)注意保護(hù)結(jié)腸血管弓，直至肝曲。利用重力作用使橫結(jié)腸向腳側(cè)下垂，提起大網(wǎng)膜，將大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸附著處切開，暴露橫結(jié)腸系膜。打開肝結(jié)腸韌帶，避開十二指腸。提起橫結(jié)腸向腳側(cè)牽引，切開結(jié)腸肝曲的結(jié)腸系膜，完成結(jié)腸肝曲的游離。④游離升結(jié)腸和盲腸：取頭高足低、向左側(cè)傾斜30°體位。主刀醫(yī)師和助手站于患者左側(cè)。沿右側(cè)Told’s間隙切開升結(jié)腸肝曲內(nèi)側(cè)系膜。提起盲腸和闌尾，經(jīng)尾側(cè)沿Told’s間隙向頭側(cè)分離并匯合(圖5)。提起升結(jié)腸向左下腹?fàn)坷蜷_右側(cè)腹膜，完成升結(jié)腸的游離。⑤次全切除結(jié)腸，升結(jié)腸-直腸吻合：確認(rèn)全結(jié)腸游離后，用腹腔鏡直線型切割吻合器在腹膜反折下緣處離斷已裸化系膜的直腸腸管。解除氣腹，取出單孔裝置，保護(hù)切口，經(jīng)此切口將已經(jīng)完全游離的全結(jié)腸拉出腹腔(圖6)。結(jié)扎闌尾動脈，切除闌尾。在距回盲部8～15 cm處離斷升結(jié)腸，并置入吻合器抵釘座。移除離斷的升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，并送病理檢查。將升結(jié)腸還納入腹腔，重新建立CO2氣腹維持腹內(nèi)壓12 mm Hg。經(jīng)肛門放入吻合器，于直腸斷端旋出操縱桿，與抵釘座對接，在確保腸系膜無扭曲的情況下完成吻合(圖7)。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門首次排氣排便時(shí)間。②術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出血、吻合口漏、腹腔感染、腸梗阻及肛門失禁等。③術(shù)后切口疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[6]。④術(shù)后腹壁美容滿意度[7]。⑤便秘癥狀改善情況分別采用Wexner便秘評分(Wexner constipation scoring, WCS)[8]、便秘癥狀嚴(yán)重程度評分(constipation severity score，CSS)[9]及胃腸生活質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)[10]評價(jià)。VAS、腹壁美容滿意度、WCS、CSS、GIQLI具體評分見表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡或開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(217±35)min，術(shù)中出血量(36±11)ml。無術(shù)后出血、吻合口漏、腹腔感染、腸梗阻及肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。首次排氣、排便時(shí)間分別為(2.4±0.8)d和(2.9±0.6)d。術(shù)后切口疼痛VAS評分(3.3±0.5)分，術(shù)后腹壁美容滿意度評分(4.3±0.5)分。術(shù)后患者腹部切口見圖8。術(shù)后病理：10例均有肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞空泡樣變性(圖9A)，

圖1 SILS-Port單孔裝置置于切口內(nèi) 圖2 離斷腸系膜下動、靜脈 圖3 離斷中結(jié)腸動、靜脈圖4 離斷右結(jié)腸動、靜脈 圖5 沿Told’s間隙向頭側(cè)分離并匯合 圖6 游離的全結(jié)腸拉出腹腔 圖7 完成吻合 圖8 術(shù)后患者腹部切口 圖9 術(shù)后病理 A.肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞空泡樣變性；B.神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)目減少；C.腸壁肌層排列紊亂；D.神經(jīng)叢增生膨大

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)目減少(圖9B)，腸壁肌層排列紊亂(圖9C)，1例出現(xiàn)神經(jīng)叢增生膨大(圖9D)。術(shù)后6個(gè)月WCS、CSS較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)，GIQLI較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，見表3。

表2 各種評分分值及標(biāo)準(zhǔn) 分

分

3 討論

為追求對腹壁更小的創(chuàng)傷及更佳的美觀效果，單孔腹腔鏡手術(shù)和NOTES備受關(guān)注，成為當(dāng)今微創(chuàng)外科領(lǐng)域的研究及應(yīng)用熱點(diǎn)[11～13]，其在結(jié)直腸領(lǐng)域的引入，開啟了單孔腹腔鏡技術(shù)和NOTES治療結(jié)直腸疾病的新篇章[14～16]。有研究[17～19]表明，選擇單孔腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)自然腔道聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)行結(jié)腸切除術(shù)是安全可行的。

慢傳輸型便秘是指由于結(jié)腸傳輸功能障礙導(dǎo)致腸內(nèi)容物傳輸緩慢所引起的便秘。經(jīng)過一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療后效果不佳，各種特殊檢查提示有明顯異常者，可考慮手木治療[20，21]。目前，結(jié)腸次全切除術(shù)仍是目前最為常用的手術(shù)方式。單孔腹腔鏡行結(jié)腸切除手術(shù)治療便秘，不僅難度大而且手術(shù)時(shí)間顯著延長，病人并不能完全從中獲益，目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。

對于長期便秘，正規(guī)的內(nèi)科治療和生物反饋治療仍然是重要途徑之一，非手術(shù)治療后效果不佳，且有手術(shù)意愿的慢傳輸型便秘患者，可以采用外科治療實(shí)現(xiàn)提高生活質(zhì)量的目的。由于便秘是一種良性疾病，患者對微創(chuàng)及美學(xué)的要求遠(yuǎn)較腫瘤患者強(qiáng)烈。在便秘的外科治療中，我們也在不斷探索與改進(jìn)各種微創(chuàng)術(shù)式，先后開展結(jié)腸次全切除術(shù)的腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡輔助結(jié)腸次全切除標(biāo)本經(jīng)肛門取出，雙鏡聯(lián)合結(jié)腸次全切除標(biāo)本經(jīng)肛門取出，爭取達(dá)到便秘治療效果的同時(shí)減少腹壁創(chuàng)傷，獲得最佳的美容效果。由于結(jié)腸次全切除術(shù)后常規(guī)需要放置腹腔引流管，因此，我們利用在右下腹的腹腔引流孔作為操作孔之一，創(chuàng)新設(shè)計(jì)了經(jīng)臍單孔SILS-Port腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)治療慢傳輸型便秘。我們體會如下：①經(jīng)臍單孔SILS-Port腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)最大限度保留單孔腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，術(shù)后腹壁美容滿意度高；②經(jīng)臍單孔SILS-Port腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)切口小，術(shù)后切口疼痛VAS(3.3±0.5)分，手術(shù)創(chuàng)傷小和疼痛輕的優(yōu)勢明顯，單孔腹腔鏡引流管在臍部，經(jīng)臍單孔SILS-Port腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)引流孔在右下腹，可顯著改善患者的術(shù)后體驗(yàn);③經(jīng)臍單孔SILS-Port腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)通過增加一個(gè)操作孔，避免單孔腹腔鏡手術(shù)中的“筷子”效應(yīng)，降低手術(shù)難度，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，更易于臨床開展。

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(修回日期：2016-08-10)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Transumbilical SILS-Port Laparoscopic-assisted Subtotal Colectomy for Slow Transit Constipation: Report of 10 Cases

GongWenjing,ZhaoXizhong,RenShuyang,etal.

DepartmentofConstipation,ChengduAnorectalHospital,Chengdu610015,China

YangXiangdong,E-mail:y-xd@vip.163.com

Objective To explore the safety and feasibility of transumbilical SILS-Port laparoscopic-assisted subtotal colectomy for treating slow transit constipation. Methods Clinical data of 10 patients with slow transit constipation who underwent transumbilical SILS-Port laparoscopic-assisted subtotal colectomy in our hospital were analyzed. The postoperative pain and abdominal beauty satisfaction score, Wexner constipation score, constipation severity score and gastrointestinal quality of life index (GIQLI) were recorded to evaluate the treatment efficacy. Results All the operations were completed successfully without postoperative complications, such as postoperative bleeding, anastomotic fistula, abdominal infections, intestinal obstruction and incontinence. The operative time was (217±35) min, the blood loss was (36±11) ml, the first time of exhaust and defecation were (2.4±0.8) d and (2.9±0.6) d, the postoperative pain and abdominal beauty satisfaction scores were (3.3±0.5) points and (4.3±0.5) points. The Wexner constipation score and symptom severity score were (4.5±1.0) points and (5.5±0.5) points, which were significantly lower than preoperative scores (t=26.087,P=0.000;t=52.836,P=0.000). The GIQLI was (105.7±3.9) points, which was significantly higher than that before operation [(77.4±6.0) points,t=-12.457,P=0.000]. Conclusion Transumbilical SILS-Port laparoscopic-assisted subtotal colectomy for slow transit constipation is a safe and feasible procedure with good cosmetic satisfaction and excellent short-term effects.

Transumbilical SILS-Port; Natural orifice transluminal endoscopic surgery; Laparoscopy; Subtotal colectomy; Slow transit constipation

B

1009-6604(2017)01-0072-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.020

2016-01-11)

*通訊作者，E-mail:y-xd@vip.163.com