馮妍 曾汝園 王以新 郭芳 劉新橋

模擬教學(xué)在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用

馮妍1,2曾汝園1,2王以新1,2郭芳1,2劉新橋3

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用標準化病人或者高仿真技術(shù)模擬臨床場景來代替真實病人或醫(yī)療環(huán)境達到臨床教學(xué)目的。如今，醫(yī)療環(huán)境的變化使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，模擬教學(xué)應(yīng)運而生在一定程度上緩解了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的壓力。模擬教學(xué)作為一種新起的教學(xué)方法在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的扮演著重要角色，現(xiàn)我從培養(yǎng)全科醫(yī)師問診及健康咨詢能力、體格檢查能力、急救能力、抗干擾能力及全科醫(yī)師綜合考評的方面闡述模擬教學(xué)的應(yīng)用。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)；培訓(xùn)；全科醫(yī)師

我國人口年齡比例和疾病譜的變化需要大量全科醫(yī)師進行基層醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)師的培養(yǎng)是一個重要命題。醫(yī)學(xué)“以人為本”的原則與利用患者進行臨床教學(xué)之間的矛盾使全科醫(yī)師醫(yī)學(xué)教育面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)利用標準化病人或者高仿真技術(shù)模擬臨床場景來代替真實患者或醫(yī)療環(huán)境達到臨床教學(xué)目的，在一定程度上緩解了臨床教學(xué)壓力[1]。本文從培養(yǎng)全科醫(yī)師問診及健康咨詢能力、體格檢查能力、急救能力、抗干擾能力及全科醫(yī)師綜合考評的方面闡述模擬教學(xué)的作用。

1 模擬教學(xué)在全科醫(yī)師問診及健康咨詢能力培訓(xùn)中的應(yīng)用

問診及健康咨詢能力的培養(yǎng)主要是依靠醫(yī)學(xué)本科階段的課堂講解，教學(xué)效果差強人意,全科醫(yī)師有更高的需求。該能力培養(yǎng)的核心是醫(yī)師的醫(yī)患溝通及人際交往能力[2]。模擬教學(xué)中角色扮演和標準化病人可以應(yīng)用到醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)。角色扮演是指在特定的醫(yī)療情景中，參加培訓(xùn)的一部分醫(yī)師扮演患者的角色，表演出臨床癥狀，提供有效的臨床信息，另一部分參加培訓(xùn)的醫(yī)師對“患者”進行問診及病史采集。角色扮演成本低又易于實踐，可使醫(yī)師更深刻的理解醫(yī)患之間的關(guān)系。研究結(jié)果證明[3]，“角色扮演”教學(xué)方法較傳統(tǒng)的授課式教學(xué)方法更能提高醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力。標準化病人（Standardized Patient，SP）廣義上包括模仿患者癥狀的正常人和表現(xiàn)自己疾病癥狀的真正患者。SP能提供給受訓(xùn)者一個高仿真的臨床場景從而培訓(xùn)全科醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，也可用于全科醫(yī)師的綜合考評中。SP的最大優(yōu)勢在于其可以提供專業(yè)的反饋，且反饋依據(jù)的標準是固定的，這有益于全科醫(yī)師提高醫(yī)患溝通能力，信息收集、信息給予、結(jié)束問診等方面的能力[2]。研究顯示[3]，經(jīng)角色扮演或者“標準化病人”培訓(xùn)后，醫(yī)師面對患者的自信心、調(diào)查問卷評分均有明顯的優(yōu)勢，因為他們能更好的洞察患者的內(nèi)心，理解患者表面敘述下掩飾的深層含義。

2 模擬教學(xué)在全科醫(yī)師體格檢查能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

模擬教學(xué)以基礎(chǔ)解剖模型、局部功能訓(xùn)練模型、計算機輔助訓(xùn)練模型在全科醫(yī)師的體格檢查能力培訓(xùn)中最為重要?；A(chǔ)解剖模型是讓受訓(xùn)者從直觀的角度了解人體器官的位置及比鄰關(guān)系，內(nèi)臟器官的數(shù)目及形態(tài)。近年來出現(xiàn)的3D打印技術(shù)可能會變革解剖教學(xué)，因其具有廉價、可及、覆蓋各個年齡段、可拆卸、可重新組裝、可大量生產(chǎn)等特點[4]。局部功能訓(xùn)練模型主要用于訓(xùn)練受訓(xùn)者單項技能，如導(dǎo)尿、心肺的叩診等。計算機輔助訓(xùn)練模型主要應(yīng)用于心肺聽診[5]。受訓(xùn)者可以在模擬人身上獲得真實患者的各種陽性體征，有些體征在現(xiàn)實臨床中非常少見[6]。另外，高仿真模擬訓(xùn)練可應(yīng)用于一些特殊疾病的教學(xué)中，如非典型肺炎的心臟聽診學(xué)習(xí)。

3 模擬教學(xué)在全科醫(yī)師急救技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

全科醫(yī)師作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，第一時間接觸患者，必須具備熟練的急救技能，以減少患者的死亡率及致殘率。被搶救的患者病情危重，想從實際患者身上培訓(xùn)急救技能基本不可能。模擬教學(xué)使受訓(xùn)者在低風(fēng)險的環(huán)境下處理“患者”、訓(xùn)練急救技能，在急救技能培訓(xùn)中占絕對優(yōu)勢。ECS（Emergency Care Simulator）是高級生理驅(qū)動模擬系統(tǒng)，除有呼吸、脈搏等基本生命體征外，還能真實模擬患者的病理生理變化，并對藥物及臨床處置作出實時而真實的反應(yīng)，是急診醫(yī)學(xué)必不可少的教學(xué)工具。受訓(xùn)者在模擬情景中對ECS完成病情輕重的判斷、分析、診斷、呼救及救治的整個過程。受訓(xùn)者利用模擬人的高仿真性、可重復(fù)性、操作過程可控性、允許犯錯誤等特點反復(fù)訓(xùn)練達到培養(yǎng)敏捷正確的臨床思維、熟練掌握急救技能和體會團隊合作精神的目的[7]。

4 模擬教學(xué)在全科醫(yī)師抗干擾能力培訓(xùn)中的應(yīng)用

分心和干擾問題困擾著許多臨床醫(yī)師，實際工作中他們16%～24%的臨床工作時間是被打擾的[8]。分心和干擾產(chǎn)生的不良后果是多種多樣的，包括臨床推理錯誤、手術(shù)差錯以及急救措施差錯等。這也是年青醫(yī)師在緊張臨床環(huán)境中易于出現(xiàn)錯誤的原因[9]。心理學(xué)研究顯示，訓(xùn)練可以降低分心和干擾帶來的不良后果。人在反復(fù)暴露于壓力環(huán)境后，錯誤率降低。模擬病房是實現(xiàn)這一目標的潛在教學(xué)工具，WHO和全科醫(yī)學(xué)委員會呼吁更多利用模擬環(huán)境實現(xiàn)此類培訓(xùn)[10]。實踐證明，青年醫(yī)師沒有與生俱來的抗干擾能力，但是模擬病房的強化培訓(xùn)可以授予受訓(xùn)者抗臨床干擾的能力，最大限度地降低臨床差錯。

5 標準化病人在全科醫(yī)師綜合考評中的應(yīng)用

標準化病人具有系統(tǒng)性好、標準化程度高、評判作用多樣化、可操作性強等特點[11]，在全科醫(yī)師綜合考評中彰顯出其優(yōu)勢。有了標準化病人，全科醫(yī)師能力的考核可增加醫(yī)患溝通能力，知識應(yīng)用能力，以及人文關(guān)懷等醫(yī)師必備的能力考核。組織考試者通過考核過程的錄像及標準化病人的專業(yè)反饋對全科醫(yī)師進行綜合評價[4]。同時標準化病人也可以用于評估在崗全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力。標準化病人經(jīng)過一定時期的培訓(xùn)后隱藏于患者中，向在崗全科醫(yī)師尋求醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)完成后，標準化病人按照標準進行專業(yè)反饋。根據(jù)標準化病人的專業(yè)反饋評估在崗全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力。

6 小結(jié)及展望

隨著高仿真技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)以其對患者無傷害、方便、操作可重復(fù)、省時等優(yōu)點成為一種常用的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，滲透到全科醫(yī)師培訓(xùn)中的方方面面，不僅可以鞏固全科醫(yī)師的醫(yī)學(xué)理論知識，強化醫(yī)患溝通能力，洞察力，體格檢查能力，急救技能，臨床工作抗干擾能力等，也為新晉全科醫(yī)生的理論知識和臨床實踐搭建橋梁，同時模擬教學(xué)為全科醫(yī)師綜合考評提供一種行之有效的方法。模擬教學(xué)較傳統(tǒng)授課方法教學(xué)效果好，受訓(xùn)者滿意度高。但是醫(yī)學(xué)教育者必須充分認識到，模擬教學(xué)只是一種教學(xué)手段，其局限性不能完全代替床旁教學(xué)。受訓(xùn)者不僅需要在醫(yī)學(xué)人文、職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)倫理、教育患者等方面的學(xué)習(xí)，還需要在臨床工作中嚴格培訓(xùn)，模擬教學(xué)只是床旁教學(xué)的一種補充。模擬教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)方法的聯(lián)合可全方位地培訓(xùn)全科醫(yī)師，提高全科醫(yī)師的綜合素質(zhì)。

目前我們面臨的問題是需要培養(yǎng)一批多功能人才：既要熟練各項臨床技能，又要精通于計算機軟件。為了更好的利用模擬教學(xué)設(shè)備，醫(yī)院或者學(xué)校的技能實驗室可以全天開放，就如圖書館醫(yī)院[12]，學(xué)生或者年輕醫(yī)師可以自由在實驗室進行臨床技能練習(xí)。應(yīng)我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，此類圖書館在我國誕生指日可待。

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如何撰寫論文的“結(jié)果”

把全部原始資料集中起來，在處理這些原始資料時，應(yīng)是隨機，客觀地加以分析，不應(yīng)有意無意地加以挑選。對于一些陰性結(jié)果，不必一一列出。盡量組織嚴密，符合邏輯、進行對比觀察。

The Role of Medical Simulation-based Teaching in Training for General Practitioners

FENG Yan1,2ZENG Ruyuan1,2WANG Yixin1,2GUO Fang1,2LIU Xinqiao31 Department of General Practice, Beijing Anzhen Hospital Affiliated Capital Medical University, Beijing 100029, China; 2 School of General Practice and Continuing Education, Capital Medical University, Beijing 100029, China; 3 Department of TCM Physiotherapy, Beijing Anzhen Hospital Affiliated Capital Medical University, Beijing 100029, China

Medical simulation-based teaching is a prominent teaching mode that it simulates clinical scenes with standardized patient to get the goals,including clinical making, improving technical skills and knowledge retention. In the environment of current medicine, medical education face to a great challenge. Nevertheless, medical simulation-based teaching may will be the best approach to solve it. Medical simulation-based teaching, as a new teaching mode, plays an important role in training general practitioners. This article will discuss the problem about training general practitioners in history-taking, health care consultation, physical examination skills, the skills deal with emergency patient and assessment for general practitioners.

medical simulation-based teaching; training; general practitioners

G642

A

1674-9308（2017）02-0005-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．003

首都醫(yī)科大學(xué)校長基金（14JYY156）

基金項目：中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育研究課題（2012-ZYY-21）

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)療科，北京100029；2 首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100029；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院中醫(yī)理療科，北京 100029

劉新橋，E-mail：fengyan_zidanna@163．com