彭貴軍 張林落

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，鄭州450000；2南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生2016級，南京210023）

呂宏生教授經(jīng)方辨治慢性腎病經(jīng)驗淺析※

彭貴軍1張林落2

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，鄭州450000；2南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生2016級，南京210023）

呂宏生教授認(rèn)為慢性腎病多以脾腎陽虛為本，氣滯、血瘀、水停、濕阻為標(biāo)，諸邪或單現(xiàn)，每每兼見同病，本虛標(biāo)實。治療上重視溫補(bǔ)脾腎，“通”調(diào)氣血水、調(diào)整陰陽。臨床中善用經(jīng)方辨治各類慢性腎病，尤喜用防己黃芪湯、一仙湯、當(dāng)歸芍藥散等方加減。

呂宏生；慢性腎?。唤?jīng)方辨治；膜性腎病；慢性腎衰竭；水腫

呂宏生教授，主任醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病專業(yè)委員會委員，出身于中醫(yī)世家，曾師從于全國著名腎臟病專家錢桐蓀教授，為全國名老中醫(yī)呂承全教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。呂教授德藝雙馨，學(xué)驗俱豐，學(xué)貫內(nèi)難，精研傷寒，中西兼通，從事腎臟疾病臨床教學(xué)六十余載，善用經(jīng)方辨治各類慢性腎臟病及疑難雜癥[1-7]。筆者有幸侍診于旁，目睹呂教授運用經(jīng)方加減辨治各類慢性腎病，效如浮鼓，獲益良多。故將其經(jīng)驗論述如下。

1 病因病機(jī)闡發(fā)

呂教授尊內(nèi)經(jīng)之旨，結(jié)合自己多年臨床實踐，發(fā)現(xiàn)諸多慢性腎病發(fā)病，先有稟賦不足，加之感受外邪、飲食勞倦、情志所傷等后天失養(yǎng)而發(fā)病。病機(jī)方面，諸如腎病綜合征、慢性腎炎、慢性腎衰竭等，多為脾腎虧虛為本，尤以陽虛為著，氣滯、血瘀、水停、濕阻為標(biāo)，諸邪或單現(xiàn)，每每兼見同病，內(nèi)外合而發(fā)病，本虛標(biāo)實。1.1脾腎內(nèi)虧為本尤以陽虛為著《素問·生氣通天論》云:“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！奔磸?qiáng)調(diào)陽氣為一身之本，陽氣足，則精充神旺，不易感邪受病。而腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，內(nèi)寓元陰元陽，為人身陰陽之根。腎為水臟，主蟄，封藏之本。先天不足，或久病及腎等，使腎失封藏固攝，精微外泄，故見蛋白尿、血尿；腎虛，氣化失司，水液內(nèi)停，泛溢肌膚，故見水腫。

《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！逼⑽高\化水谷精微，為后天之本，化生五味以養(yǎng)五臟六腑、組織官竅、四肢百骸。李東垣《脾胃論》曰“人以胃氣為本”、“百病皆由脾胃衰而生也”?！秲?nèi)外傷辨惑論》亦云：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷外為有余，有余者瀉之，傷內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。”飲食勞倦等內(nèi)傷，損及脾胃，氣血生化乏源，累及他臟。及脾，則氣虛不能統(tǒng)血，故見尿血；及肺，則肺虛失于宣降，故見風(fēng)水水腫；及肝，則血虛失養(yǎng)，故見貧血。

呂教授認(rèn)為諸多慢性腎病，常常有脾腎虧虛之根。或脾腎氣虛，或脾腎陽虛，或陰虛火旺。而今人貪涼飲冷，勞逸失度，脾腎陽虛者多見，老年者尤為明顯。1.2氣血水濕為標(biāo)《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。諸多疾病雖有內(nèi)虧之本，常有他邪為害，或氣滯、或血瘀、或水停、或濕阻，諸邪或單現(xiàn)，常常互為影響，兼見為病，內(nèi)外合邪而發(fā)病。

《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！闭f明很多致病因素，皆可影響氣機(jī)，使臟腑功能失調(diào)而致病。腎病中常有氣滯為患，而見腹脹等癥。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，腎病血瘀為患，故見舌質(zhì)郁暗；血脈不通，故見血壓升高，眩暈。氣虛不能化水，或血不利則為水，而見水腫。濕熱阻滯下焦，膀胱氣化不利，而見尿頻、尿熱。氣滯、血瘀、水停、濕阻，又可互為影響，兼見同病。

2 治療大法

呂教授以脾腎為本立論，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，辨證施治，攻補(bǔ)兼施，“通”調(diào)“三道”，調(diào)整陰陽，是其治療慢性腎病的核心思想。

2.1 溫補(bǔ)脾腎辨證施治呂教授在虛損病癥中尤其強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)脾腎。脾者，化生水谷精微以養(yǎng)諸臟，為后天之本。腎者，藏精，內(nèi)藏命門之火，為先天之本，為元陰元陽之宅。張景岳《類經(jīng)附翼·求正錄》曰：“真陰真陽皆藏于腎。命門總主乎兩腎，兩腎皆屬于命門。故命門者，為水火之府，為陰陽之宅，為精氣之海，為死生之竇。若命門虧損，則五臟六腑皆失所持，而陰陽病變，無所不至?！薄毒霸廊珪芬嘣疲骸懊T為元氣之根，五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”若脾腎陽虛，命門火弱，元氣不足，則腎臟功能虛損，而見水腫、蛋白尿、血肌酐上升等癥。

2.2 通調(diào)三道調(diào)整陰陽“三道”者，氣道、血道、水道也?！巴ā闭{(diào)“三道”，即氣機(jī)暢達(dá)、血脈流通、水化無阻。人體以“通”為貴，三道通，則體健不受邪?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生?！鄙党鋈?，上下內(nèi)外表里通達(dá)，氣血調(diào)暢，水道暢通，運行不息，陰陽平衡，則不易受邪為病。呂師調(diào)暢氣道，重在調(diào)脾胃升降之氣和肝木之氣。蓋脾胃位居中焦，一升一降，為一身氣機(jī)之樞紐；肝主疏泄，可調(diào)暢一身之氣機(jī)。脾胃升降相因，肝氣調(diào)達(dá)，則全身氣機(jī)通暢。呂師運用活血之法，常常出人心裁，定處刺痛、舌質(zhì)郁暗、脈澀等，血瘀指證明顯者用之；久病體虛者、水腫者、高熱者、陰虛者、濕阻者、高脂血癥者、低白蛋白血癥者雖未見明顯血瘀征象，亦酌用活血化瘀之法。所謂“久病必入絡(luò)，久病必有瘀血”，久病體虛者，氣不能行血，常有瘀血內(nèi)生。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“經(jīng)為血，血不利則為水，名日血分”。水不利者，亦常有血瘀。高熱則傷津，津血同源，津傷則血粘稠而不易行，而亦現(xiàn)瘀血。陰虛者，陰液傷而內(nèi)熱，血稠而易瘀滯。濕停者，阻滯經(jīng)隧，而常常兼見血瘀。慢性腎病中常見高脂血癥和低白蛋白血癥者，亦漸漸血瘀，必用活血化瘀之法無疑。

3 經(jīng)方釋義

呂教授勤求古訓(xùn)，問道長沙，臨床中常以經(jīng)方靈活化裁，辨治各類腎病，效若浮鼓。尤喜用防己黃芪湯、一仙湯合方加減溫補(bǔ)脾腎，六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎之陰，四逆散、當(dāng)歸芍藥散、桃紅四物湯加減調(diào)和氣血。

3.1 防己黃芪湯防己黃芪湯首見于《金匱要略》?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治篇》曰：“風(fēng)濕，脈浮、身重、汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治篇》亦曰：“風(fēng)水，脈浮、身重、汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥?！痹摲接煞兰阂粌?、黃芪一兩一分、白術(shù)七錢半、生姜四片、大棗一枚、炙甘草半兩組成。本方最初用來治療風(fēng)水水腫。脾肺氣虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪外襲束肺，肺失宣降，通調(diào)水液失司，脾失運化，故見水腫。呂教授在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)本方治療脾腎氣虛而引起的腎性水腫、高血壓、蛋白尿等癥，效驗。防己，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主風(fēng)寒溫瘧，熱氣諸癇。除邪，利大小便?！薄睹t(yī)別錄》云：“療水腫、風(fēng)腫，去膀胱熱，傷寒寒熱邪氣，中風(fēng)手腳攣急，止泄，散癰腫惡結(jié)，通腠理，利九竅。”明言其可利小便而消腫。因現(xiàn)代藥理研究防己有腎毒性，呂老師常用漢防己10 g。黃芪，大補(bǔ)脾肺之氣，又善利水而消腫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔，鼠瘺。補(bǔ)虛。小兒百病。”《名醫(yī)別錄》云：“主婦人子臟風(fēng)邪氣，逐五臟間惡血。補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦。止渴，腹痛，泄痢，益氣，利陰氣?！薄端幮哉摗吩疲骸爸伟l(fā)背。內(nèi)補(bǔ)，主虛喘，腎衰，耳聾，療寒熱。”另外，對于肥胖性高血壓屬脾虛濕盛者，該方不僅降血壓，又能健脾祛濕，減肥。呂教授常用本方治療慢性腎病脾虛而見水腫、蛋白尿者，黃芪用量須在30 g以上。

3.2 一仙湯二仙湯為上世紀(jì)上海中醫(yī)學(xué)院附屬曙光醫(yī)院所創(chuàng)。其組成為仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母。此方溫腎陽，補(bǔ)腎精，瀉腎火，調(diào)理沖任。主治婦女絕經(jīng)前后諸證，如頭目昏眩、胸悶心煩、少寐多夢、烘熱汗出、焦慮抑郁、腰酸膝軟等?，F(xiàn)代臨床亦常用于治療更年期綜合征、抑郁癥、中風(fēng)后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎炎、不孕癥、不育癥、白塞氏綜合征等病屬腎陰陽兩虛者[8]。徐震宇等亦用本方加減治療慢性尿路感染[9]。仙茅，溫腎壯陽，《本草綱目》言：“性熱，補(bǔ)三虛，命門之藥也，唯陽弱精寒，稟賦素怯者宜之”。仙靈脾，《本草綱目》曰：“性溫不寒，能益精氣，真陽不足者宜之”?，F(xiàn)代藥物學(xué)研究：仙茅、仙靈脾具有性激素樣作用，可改善微循環(huán)及提高機(jī)體耐缺氧[10]。巴戟天，補(bǔ)腎助陽，兼益精血。《本草求真》謂：“巴戟天，為補(bǔ)腎要劑，能治五勞七傷，強(qiáng)陽益精，此其使?jié)櫣识薄Ｈ幐蕼匾婺I而壯元陽。當(dāng)歸，養(yǎng)血活血；知母，滋元陰，又制約陽藥溫燥之性?？紤]仙茅有一定的腎毒性，呂教授常常去仙茅，而用平和的肉蓯蓉或桑寄生，改二仙湯為“一仙湯”，可以起到同樣的效果，又消除了本方的腎毒性。

4 驗案舉隅

4.1 膜性腎病案毛某，男，66歲，2015年12月15日以“雙下肢水腫1年余，加重6月”為主訴就診?；颊?014年9月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，未予重視。2015年6月水腫加重，出現(xiàn)周身水腫，于當(dāng)?shù)刈≡褐委煟\斷為“膜性腎?、蚱凇?。給予強(qiáng)的松治療半年無效。現(xiàn)癥見：四肢水腫，按之凹陷不易起，夜尿1～2次，大便晨起稍稀，日1～2次，納一般，日尿量約1000 ml，無尿頻、尿急。有左腎結(jié)石超聲碎石史。查尿常規(guī)示：潛血3+，尿蛋白3+，白細(xì)胞+-，白細(xì)胞計數(shù)159.9/μl，紅細(xì)胞計數(shù)1615.6/μl。舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：水腫病脾腎兩虛，水泛血瘀證。西醫(yī)診斷：膜性腎?、蚱凇螏煍M“健脾溫腎、化瘀利水”之法。方用防己黃芪湯、真武湯合五皮飲加減。處方：黃芪30 g，漢防己10 g，炒白術(shù)20 g，茯苓皮30 g，制附子9 g，炒白芍10 g，川牛膝15 g，桑寄生30 g，冬瓜皮30 g，大腹皮30 g，玉米須30 g，丹參30 g，肉桂粉3 g（沖）。21付，水煎服。服藥后水腫減輕，后依證加減，2月后水腫消失，尿蛋白消失。

按：該患者西醫(yī)診斷為膜性腎病Ⅱ期，用激素等治療，效不顯。根據(jù)舌脈，呂師辨證為脾腎兩虛、水泛血瘀證。方用防己黃芪湯，益肺脾以利水消腫；以真武湯加肉桂、桑寄生溫腎陽以化水；以“三皮”功專利水消腫；少佐丹參以活血。標(biāo)本兼顧。腎陽一溫，則陰霾自散。

4.2 慢性腎衰竭案王某，57歲，2016年3月12日以“眩暈伴尿中多泡沫1月”為主訴就診。患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，同時伴尿中多泡沫，無惡心嘔吐等癥。至省人民醫(yī)院就診，查血壓221/120 mmHg，血液生化：血肌酐851 mmol/L，尿酸602 μmol/L，光抑素-C 5.0 mg/L，鈣1.80 mmol/L，磷2.58 mmol/L；尿常規(guī)：潛血2+，尿蛋白3+。診斷：慢性腎衰竭；高血壓病三級極高危。用藥治療1周，未見明顯變化，隨至我院?，F(xiàn)癥見：持續(xù)性頭暈，無惡心嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，無頭痛，自覺視物不清，無四肢水腫，小便有泡沫，大便干，2～3日一行，納眠一般，身乏力。舌質(zhì)暗紅，苔厚膩微黃，脈沉滑。中醫(yī)診斷：腎衰病脾腎氣虛，濕聚血瘀證。呂師擬補(bǔ)益脾腎，祛濕化瘀法。方用防己黃芪湯合當(dāng)歸芍藥散加減。處方：黃芪30 g，漢防己10 g，炒白術(shù)12 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，川芎12 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，丹皮10 g，仙靈脾15 g，巴戟天12 g，鉤藤30 g，酒大黃10 g。28付，水煎服。服藥后眩暈減輕，后依證加減，2月后眩暈消失，血壓、血肌酐恢復(fù)正常。

按：該患者西醫(yī)診斷為“慢性腎衰竭；高血壓病三級極高?！?。西醫(yī)用利尿劑、降壓藥等，效不顯。根據(jù)脈癥，呂師辨證為脾腎氣虛，濕聚血瘀證。方用防己黃芪湯，益肺脾以利濕；用當(dāng)歸芍藥散加酒大黃，活血化瘀以祛濁；仙靈脾、巴戟天以溫腎陽以扶正氣；鉤藤祛風(fēng)通絡(luò)，又能降血壓。諸方合用，脾腎得補(bǔ)，濕瘀得去，氣血調(diào)達(dá)，陰平陽秘，諸癥自除。

綜上所述，呂教授以脾腎為本立論，注重升降出入，調(diào)暢氣血水三道，以通為貴，調(diào)整陰陽，善用防己黃芪湯、二仙湯、真武湯、當(dāng)歸芍藥散、四逆散等經(jīng)方化裁治療各類腎病。為醫(yī)有道，法合而效彰。

[1]李瑞娟，王燕，呂昆.呂宏生教授辨治痛風(fēng)經(jīng)驗[J].中醫(yī)學(xué)報，2010（2）: 236-237.

[2]田中偉.呂宏生教授治療常復(fù)發(fā)性腎病綜合征經(jīng)驗[J].光明中醫(yī)，2008（8）:1089-1091.

[3]田中偉.呂宏生教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究，2008（12）: 52-54.

[4]李瑞娟，呂昆.呂宏生教授治療特發(fā)性水腫經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究，2013（12）: 46-48.

[5]李瑞娟.呂宏生教授中醫(yī)藥辨治慢性移植腎腎病經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究，2015（12）:28-31.

[6]陳瑞華.呂宏生教授治療尿崩癥的經(jīng)驗[J].中醫(yī)臨床研究，2014（25）:111-112.

[7]李瑞娟.呂宏生教授治療尿毒癥心包積液經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究，2009（1）:56-57.

[8]時蔡林，王國斌.加味二仙湯治療脾腎氣虛型慢性腎小球腎炎臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015（18）:128-129.

[9]徐震宇，陳敏.二丁二仙湯治療慢性尿路感染臨床療效評價及免疫調(diào)節(jié)作用研究[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，27(1):30-33．

[10]張瑤，張維麗，馬威，等.補(bǔ)腎健脾湯對去卵巢骨質(zhì)疏松模型大鼠骨代謝指標(biāo)的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016（3）:864-867.

Analysis on the Experience of Professor Lyu Hongsheng in Treating Chronic Kidney Disease with Classical Prescription

PENG Guijun1,ZhANG Linluo2
(1.Department of Nephrology,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China; 2.Graduate School,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,China)

Professor Lyu Hongsheng believes the base of chronic kidney disease is spleen and kidney yang deficiency,and the symptoms are qi stagnation and blood stasis,fluid retention,damp obstruction.The evils express single or simultaneously with disease. Treatments focus on the methods of warming and tonifying the spleen and kidney,regulating qi and blood,adjusting yin and yang.He is good at the use of classical prescription to treat all kinds of chronic kidney disease such as Fangji Huangqi decoction,Yixian decoction and Danggui Shaoyao powder.

Lyu Hongsheng;chronic kidney disease;classical prescription syndrome differentiation;chronic renal failure;edema

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.01.031

1672-2779（2017）-01-0071-03

李海燕 本文校對：王 崢

2016-09-13）

河南省鄭州市科技局科技攻關(guān)項目【No：141PPTGG461】