王振強(qiáng) 黃如敬 安 康 孫云川 袁香坤

（1河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，滄州061011；2河北省泊頭市醫(yī)院腫瘤科，泊頭062151）

中醫(yī)藥治療癌痛新進(jìn)展※

王振強(qiáng)1黃如敬1安 康2孫云川1袁香坤1

（1河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，滄州061011；2河北省泊頭市醫(yī)院腫瘤科，泊頭062151）

“癌痛”是惡性腫瘤常見癥狀之一，多數(shù)晚期癌癥患者必須經(jīng)歷的一個過程，其嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，因此在治療晚期癌癥患者時，對癥處理癌痛至關(guān)重要，目前我們治療癌痛有中醫(yī)和西醫(yī)兩種方法，中醫(yī)有內(nèi)服、針灸、外敷等手段，具有療效確切，持續(xù)、無成癮、無耐藥等特點(diǎn)。西醫(yī)有三階梯止痛法、生物治療、神經(jīng)阻滯治療等。本文就國內(nèi)近幾年治療癌痛的認(rèn)識總結(jié)如下，以供同仁參考，以期臨床醫(yī)師對其有充分的認(rèn)識。

癌痛；中醫(yī)辨證；現(xiàn)代研究；綜述

國際疼痛協(xié)會（IASP）對癌痛是這么下的定義，癌痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。疼痛[1]經(jīng)常是主觀的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)歷學(xué)會了表達(dá)疼痛的準(zhǔn)確詞匯?？偺弁词歉鞣N因素所致疼痛的總稱，其中包括軀體因素、心理因素、精神因素、社會及經(jīng)濟(jì)因素等，這反映了疼痛的復(fù)雜性。

1 中醫(yī)對癌痛的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)對癌痛病機(jī)認(rèn)識早在《素問·舉痛論》中就有“痛而閉不通矣”的說法，又有“脈泣則血虛，血虛則痛”的闡述。隨后到《證治要訣》云:“痛則不通，通則不痛”。《醫(yī)宗金鑒》說:“傷損之證，血虛作痛”。近代醫(yī)家更是提出：“不通則痛，不榮則痛”的理論。

“不通則痛”，當(dāng)人體經(jīng)絡(luò)中的氣血發(fā)生阻滯不通，那么就會引發(fā)各種疼痛；“不榮則痛”，當(dāng)人體經(jīng)絡(luò)中的氣血發(fā)生了減少不足（實(shí)際也是一種不通），那么也會引發(fā)疼痛，中醫(yī)稱為不榮則痛，榮，是榮養(yǎng)、營養(yǎng)的意思。

“不通則痛”最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！庇终f：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅不得出，故痛而閉不通矣。”寒氣侵入到人體的經(jīng)脈，使原來暢通無阻的氣血因寒而凝滯，氣血流通不暢則發(fā)生疼痛。熱氣停留在小腸中，那么小腸熱氣太盛，煎灼了腸內(nèi)的津液，而致大便堅硬干結(jié)，不能順利排出，從而表現(xiàn)出腹部脹痛而大便閉塞不通的癥狀。由此可見，各種邪氣停留體內(nèi)，與氣血相結(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)，滯于臟腑，使氣機(jī)不通，血液瘀阻，痰濕、大便等身體代謝產(chǎn)生的濁物留于體內(nèi)，均可產(chǎn)生疼痛。

“不榮則痛”，陽氣的溫煦、陰血的濡養(yǎng)，是人體正常的生命活動的保障，如同花草樹木需要陽光和雨露，才能茁壯成長。若失去這些正常的濡養(yǎng)，則不僅功能活動受損，而且會產(chǎn)生疼痛，即“不榮則痛”《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛?！?/p>

如果發(fā)生了氣、淤、寒、熱等病邪阻滯于經(jīng)絡(luò)之中，都會發(fā)生各種各樣的疼痛。中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)不通是癌痛的主要病機(jī)。

1.2 中醫(yī)對癌痛治療方法

1.2.1 內(nèi)服法目前對癌痛的分型各說不一，沒有一個特定的標(biāo)準(zhǔn)，不同的學(xué)者及流派提出不同的理論。

鐘毅[2]把治療癌痛分為以下幾個證型，氣滯型當(dāng)以解郁理氣止痛為主；血瘀型當(dāng)以活血化瘀止痛為主；痰濕型當(dāng)以化痰止痛為主；熱毒型當(dāng)以清熱解毒止痛為主；氣血虧虛型當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血止痛為主；陰虛型當(dāng)以滋陰止痛為主；陽虛型當(dāng)以補(bǔ)陽止痛為主；結(jié)果顯示除氣血虧虛、陽虛型緩解率各為33.33%、88.89%外，其余均為100%。司富春等[3]在中醫(yī)治療癌痛證型方藥分析中，根據(jù)近30年來發(fā)表的文章，總結(jié)出癌痛的類型有瘀血阻滯、熱毒蘊(yùn)結(jié)、肝郁氣滯、氣滯血瘀、痰濕凝聚、氣血虧虛、陽虛寒凝和陰虛內(nèi)熱等；王艷玲等[4]對常用治療癌痛的39首方劑進(jìn)行了藥物分析，其結(jié)論得出：治療癌痛的中藥主要分布于補(bǔ)虛、通絡(luò)章節(jié)；外用藥物集中分布于逐瘀、通絡(luò)、開竅章節(jié)；付善靈[5]等對近20年維普全文期刊數(shù)據(jù)分析得出，中醫(yī)治療癌性疼痛分型主要有瘀血阻絡(luò)型、熱毒內(nèi)蘊(yùn)型、痰濕凝聚型、氣血虧虛型、陽虛寒凝型和肝郁氣滯型；方藥最常用的有血府逐瘀湯、八珍湯、失笑散、桃紅四物湯、膈下逐瘀湯；常用藥物有延胡索、甘草、當(dāng)歸、桃仁。

1.2.2 外敷法外敷法是指將藥物制成傳統(tǒng)的膏藥，或者將中藥磨成粉末，然后用酒、醋、雞蛋清、蜂蜜等作為調(diào)和劑涂抹至患處，通過皮膚黏膜滲入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，直達(dá)病所，或祛邪外出，或攻而散之。

胡萍萍等[6]用消癥止痛膏聯(lián)合強(qiáng)痛定治療56例重度癌痛病人，其結(jié)果顯示完全緩解率21.43%，明顯緩解率46.43%，總有效率達(dá)71.43%。方瑜[7]用癌痛消貼治療癌性疼痛105例，最后結(jié)論是癌痛消貼組治療癌性疼痛的顯效率為78.7%，總有效率93.3%；對照組顯效率為43.3%，總有效率為70%。唐書生[8]等用癌瘤消腫止痛膏治療晚期惡性腫瘤的療效顯著。蘇寅等[9]用徵鎮(zhèn)痛散（組成有乳香、沒藥、蜈蚣、全竭、麝香、斑蝥、明礬、天南星、蟾酥、東丹、紅砒、醋鱉甲、玉桂等13味藥物）辨證取穴貼敷治療骨轉(zhuǎn)移性疼痛，分肝郁脾虛血瘀組共41例，占44.56%；氣滯痰凝血瘀組共27例，占29.34%；肝腎不足血瘀組共24例，占26.08%。結(jié)論顯示總有效率為71.71%。張軍等[10]采用復(fù)方麒麟膏治療腹部腫瘤疼痛，其藥物組成有川烏30 g，血竭5 g，乳香15 g，玄胡30 g，沒藥15 g，麝香0.2 g，冰片9 g，山慈姑30 g，黃藥子30 g，重樓30 g等。主要通過藥餅貼敷于相應(yīng)的腧穴上，通過經(jīng)絡(luò)的作用，起到治療效果，結(jié)果復(fù)方麒麟膏組對癌性疼痛緩解作用明顯優(yōu)于其它兩組，并且副作用小，值得臨床推廣應(yīng)用。袁會誠等[11]研究馬錢止痛貼在臨床上治療癌痛的臨床效果，把符合納入標(biāo)準(zhǔn)的62例患者分為治療組和對照組，治療組即馬錢止痛貼組，方法采用貼于痛處，每24 h換1次藥，7 d為1療程；對照組即鹽酸布桂嗪組，方法采用肌注，100 mg/次，每天2次。結(jié)果顯示：癌痛貼治療組顯效率為74.1%，總有效率90.3%；對照組顯效率為41.9%，總有效率67.8%(P＜0.05)。邢海燕等[12]將56例中度癌痛患者隨機(jī)分成兩組，治療組用奧施康定加中藥熱奄包外治法，對照組口服奧施康定，觀察指標(biāo)有疼痛評分，生活質(zhì)量影響，以及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果顯示:與對照組相比較，治療組疼痛評分明顯下降，不良反應(yīng)發(fā)生率較少，生活質(zhì)量評分較對照組明顯改善，中藥外敷在治療疼痛方面有統(tǒng)計學(xué)意義。周煥榮等[13]在中藥外貼敷治療癌性疼痛的療效觀察一文中提到，遴選80例癌痛患者，治療組及對照組各40例，其治療組選用中藥止痛貼（草烏、川烏、馬錢子、冰片、罌粟殼熬煉成膏）外敷疼痛部位，1～2貼/次，1/2日。對照組口服鹽酸曲馬多片100 mg，3/日口服，1療程10 d。結(jié)果顯示治療組較對照組效果強(qiáng)，有臨床及統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.3 針灸法針灸是中醫(yī)學(xué)在治療疾病中的又一法寶，其主要是通過刺激人體一定穴位，以激發(fā)經(jīng)氣來疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，使機(jī)體達(dá)到陰陽平常的狀態(tài)，從而達(dá)到止痛的目的。其同中藥一樣無副作用、成癮性、應(yīng)用方便。沈健美[14]等通過電針的方法止痛，穴位選?。喊贂⑶?、內(nèi)關(guān)、血海、足三里、三陰交、太溪、太沖、足臨泣，用2 HZ連續(xù)波持續(xù)刺激20 min，強(qiáng)度以患者耐受為度，每日1次，14 d為1個療程。臨床研究結(jié)果表明：在治療3天之內(nèi)電針緩解疼痛效果比芬太尼貼差，7天后緩解疼痛無統(tǒng)計學(xué)意義，然而電針停止7天后緩解疼痛比芬太尼貼劑明顯見好，具有統(tǒng)計學(xué)意義。林道義[15]通過針刺四關(guān)穴來達(dá)到治療癌痛的目的，四關(guān)穴包括雙側(cè)的合谷穴與雙側(cè)的太沖穴，采用毫針垂直進(jìn)針，施平補(bǔ)平泄手法，以患者有酸麻脹重感為度，留針30分鐘，每10 min行針1次，每日或隔日1次，7次為1個療程。結(jié)論表明：這四個常用穴可以改善癌性疼痛。陳仲杰[16]認(rèn)為以痛為腧針刺治療癌痛，其方法是選取疼痛部位最明顯的壓痛點(diǎn)做為針灸穴位，結(jié)果顯示:針刺組和藥物組均可有效控制癌痛，但針刺組作用明顯優(yōu)于藥物組，針刺組總有效率為94.1%，藥物組總有效率為87.5%。汪德家等[17]采用第二掌骨側(cè)針刺療法治療癌性疼痛患者32例，臨床觀察表明:此針法能起到快速止痛的作用，它對多種癌性疼痛均有較好的止痛效果。

1.2.4 涂搽法中藥涂搽法是指將中藥煎成湯液或浸泡中藥液涂擦在特定部位上止痛的方法。

王衛(wèi)東[18]用烏冰止痛酊來治療局部的癌痛，其主要用生川烏、生草烏、細(xì)辛、生南星、冰片、蟾酥、生大黃等溫經(jīng)止痛之藥，用75%酒精1000 ml浸泡1周制成，涂于疼痛部位，連續(xù)用14天。其適用于1級階段疼痛，如果2級到3級疼痛需要聯(lián)合西藥止痛。其結(jié)果顯示治療組總有效率86.95%，對照組總有效率63.04%。俞珊等[19]用通絡(luò)散結(jié)酊（藥物組成：山慈菇、天南星、半夏、威靈仙等用75%酒精按100 g/ml的比例浸泡30 d，）涂于疼痛部位，劑量為0.5 ml/cm2，每日2次，7 d為1個療程，對照組選用芬太尼透皮貼劑，對于Ⅲ級疼痛有效率兩組非常接近，無顯著差別，而治療組總有效例數(shù)為35例(87.5%)，CR20例(50%)，PR10例(25%)，MR5例(12.5%)，NR4例(12.5%)；對照組總有效例數(shù)為19例(82.6%)，CR10例(43.5%)，PR6例(26.1%)，MR3例(13.0%)，NR4例(17.4%)。兩組總有效率比較差異無顯著性。

1.2.5 灌腸法中藥灌腸因其使用方便而應(yīng)運(yùn)而生，是指將配制好的中藥液按一定的方法灌注腸內(nèi)，在腸內(nèi)保留一段時間，使藥液通過腸粘膜吸收進(jìn)入血液循環(huán)，在臨床上行之有效。

史榮康[20]采用直腸納藥法治療癌痛患者，其采用鎮(zhèn)痛散直腸內(nèi)給藥，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的94例患者分為兩組各47例，治療組在口服美施康定片基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)痛散直腸內(nèi)給藥，對照組47例單純口服美施康定片。結(jié)果治療組顯效11例，有效28例，無效8例，總有效率83%；對照組顯效6例，有效22例，無效19例，總有效率59.6%，兩組鎮(zhèn)痛效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。

1.2.6 穴位注射法穴位注射又稱“水針”，是基于傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論、經(jīng)絡(luò)理論，結(jié)合西醫(yī)學(xué)的注射技術(shù)選用中西藥物注入有關(guān)穴位以治療疾病的一種方法。其原理主要是通過穴位+藥物刺激，可以像針刺一樣激發(fā)多種神經(jīng)元的活動，釋放內(nèi)源性嗎啡等多種物質(zhì)，起到止痛作用。劉合芬[21]采用足三里穴位注射強(qiáng)痛定治療消化道癌痛患者。治療組與對照組分別是28例和22例，治療組于足三里穴位處將強(qiáng)痛定100 mg注入，對照組予強(qiáng)痛定注射液100 mg肌肉注射；治療組總有效率85.72%，對照組總有效率59.09%。

巴布制劑、氣霧劑、灌腸劑、熏洗劑、透皮吸收劑、散劑、藥鼻黏膜吸入、熏洗水浴法、穴位貼敷等治療癌痛也有大量報道，應(yīng)用亦收到了較好的效果。許海玉[22]用巴布制劑（藥物組成：洋金花、生川烏、生馬錢子、祖師麻、乳香、沒藥）治療RA疾病引起的疼痛，具有抗炎鎮(zhèn)痛的效果。

2 西醫(yī)對癌痛的研究

2.1 癌痛的治療原則和方法世界衛(wèi)生組織早在1986年提出了治療癌痛的三階梯療法，輕度的疼痛首選非甾體抗炎藥，洛索洛芬、雙氯芬酸鈉等；中度疼痛選擇弱阿片類藥，其藥物有可待因等；重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類藥，其藥物有嗎啡、羥考酮、芬太尼類。

2.2 癌痛藥物的選擇第一階梯：輕度疼痛——非甾體類抗炎藥。其最大的問題在于應(yīng)用劑量的限制。常用藥物有以下幾種：對乙酰氨基酚、吲哚美辛、洛索洛芬、雙氯芬酸鈉、撲熱息痛、阿司匹林、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)等。

Lipton A[23]在其Ⅱ期臨床研究中，結(jié)論表明COX-2抑制藥甚至表現(xiàn)了一定的協(xié)同抗腫瘤作用。Farooqui M[24]研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs可以抑制長期阿片類藥物所導(dǎo)致的血管生成。

第二階梯：中度疼痛——類阿片類止痛藥。也存在劑量最大封頂問題。常用藥物包括：磷酸可待因片、右丙氧芬、強(qiáng)痛定針、曲馬多等。

可待因的鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的1/7左右，但持續(xù)時間與嗎啡不相上下，而且成癮性、呼吸中樞抑制性較嗎啡弱，其他的副作用如：便秘、尿潴留、體位性低血壓也較弱。曲馬多主要通過激活中樞神經(jīng)不同受體從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，其臨床療效性及安全性優(yōu)于其他二階梯用藥。

第三階梯：重度疼痛——阿片類加減非留體類抗炎藥和輔助止痛藥。比如：氯芬待因片、嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼、美沙酮、氫嗎啡酮、哌替啶、左啡諾。氯芬待因片常用于癌痛伴發(fā)熱患者；嗎啡針作為晚期癌癥患者速效止痛的常用藥，因其副作用主要有便秘等情況，因此在用藥時我們會預(yù)防性的給予通便藥物以消除其副作用，從而達(dá)到止痛的效果。除此之外，最近國外新藥有氫嗎啡酮，鎮(zhèn)痛是嗎啡的100倍；美沙酮對于控制神經(jīng)性疼痛效果明顯。

嗎啡對內(nèi)臟疼痛及骨關(guān)節(jié)疼痛較敏感，而對神經(jīng)性疼痛不敏感。由于其對受體選擇性不強(qiáng)，因此在臨床上出現(xiàn)了很多副作用，如：呼吸中樞抑制、瞳孔縮小、體位性低血壓、便秘、尿潴留、耐受性、成癮性。

除上述三階梯用藥外，還包括非麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥與神經(jīng)安定藥、糖皮質(zhì)激素類藥、局部麻醉藥以及其他一些藥物，如阿米替林、卡馬西平、地塞米松、潑尼松龍等。崔南南、董酸銘[25]采用隨機(jī)雙盲法研究中、重度癌痛患者399例。結(jié)果表明：鹽酸羥考酮緩解率為88.8%，硫酸嗎啡控釋片為87.6%，兩者鎮(zhèn)痛效果相似，可有效控制癌痛。

也有人提出四階梯用藥法，即介入鎮(zhèn)痛、生物鎮(zhèn)痛、神經(jīng)毀損和消融鎮(zhèn)痛，但其安全性有待臨床研究。2.3癌痛的給藥方式在臨床上，口服給藥是最常用的方式，還有肌肉注射、皮下注射、直腸、靜脈、透皮給藥等其他給藥途徑。根據(jù)三階段鎮(zhèn)痛原則，我們首選無創(chuàng)傷的治療手段，并從小劑量給藥，對于無法口服及突發(fā)性疼痛需肌注或皮下給藥。給藥劑量應(yīng)遵循個體化及按時化原則，不能痛時給藥，同時要除去對嗎啡成癮性的觀念。

3 結(jié)語

中醫(yī)中藥在治療惡性腫瘤引起的癌痛方面起到了很重要的作用，中醫(yī)認(rèn)為癌痛的病機(jī)可高度概括為“不通則痛”和“不榮則痛”這兩個方面。臨床上最常見的中醫(yī)證型為瘀血阻絡(luò)型、熱毒內(nèi)蘊(yùn)型、痰濕凝聚型、氣血虧虛型、陽虛寒凝型和肝郁氣滯型。其分別用活血化瘀法、清熱解毒法、化痰利濕法、補(bǔ)益氣血法、溫陽散寒法、舒肝理氣法。不管是時方、經(jīng)方，還是自擬方，雖然方藥不同，但在臨床上取得的效果是肯定的。

除了內(nèi)服中藥外，中醫(yī)在外治和針灸方面取得了很大的進(jìn)步，在治療癌痛方面療效值得肯定。由于中藥在止痛方面有很多優(yōu)勢，例如：療效持久、耐藥性小、副作用小等。因此我們在治療輕、中度癌痛階段可優(yōu)先考慮；在重度癌痛階段多采用聯(lián)合用藥的方法，主要是減少阿片類藥物的用藥劑量及成癮性。

但是中藥治療癌痛研究尚有以下不足之處，例：患者個體化差異，處方不統(tǒng)一；傳統(tǒng)制劑，缺乏量化指標(biāo)，使用不方便；臨床研究樣本量少，數(shù)據(jù)可信度低；研究結(jié)果主觀化較多，客觀化指標(biāo)較少。

對于患者而言，西藥無疑是治療癌痛的首選，因其攜帶和服用方便、起效快等優(yōu)勢明顯。嚴(yán)格按照三階梯止痛方案，可以使85%～90%的癌痛病人得到緩解，因此患者對其接受度及信任度較高。

中醫(yī)在治療疼痛方面雖然作用機(jī)制復(fù)雜，力量較弱，起效緩慢，劑量不易掌握，但副作用較小。在鎮(zhèn)痛的同時，中醫(yī)藥亦可解決精神、心理因素所造成的影響，以改善患者的主觀癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。合理地、有效地配合使用中醫(yī)中藥，無疑可使癌痛的治療再上一個臺階。

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The New Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Cancer Pain

WANG Zhenqiang1,HUANG Rujing1,AN Kang2,SUN Yunchuan2,YUAN Xiangkun1
(1.Department of Oncology of TCM,Cangzhou Hospital of Combined Traditional Chinese and Western Medicine,Hebei Province, Cangzhou 061011,China; 2.Department of Oncology,Botou City Hospital,Hebei Province,Botou 062151,China)

The"cancer pain"is a one of common syndromes of malignant tumor,most advanced cancer patients must experience this process,and it has serious influence on the quality of life of patients.Therefore,in the treatment of advanced cancer patients, symptomatic treatment pain is essential.Now we have two methods of traditional Chinese medicine and Western medicine treatment, such as internal medicine,acupuncture and external treatment of traditional Chinese medicine,which has a definite effect,it is continuous,and has no addiction and no drug resistance,etc.Western medicine has three steps analgesic therapy,biological therapy, nerve block therapy,etc.In this paper,the domestic understanding of treatment on cancer pain in recent years was summarized below for the colleague reference and fully to realize to clinical physicians.

cancer pain;traditional Chinese medicine syndrome differentiation;modern research;review

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.01.068

1672-2779（2017）-01-0148-04

李海燕 本文校對：劉春龍

2016-09-13）

河北省中醫(yī)藥管理局指導(dǎo)性課題【No：2014352】