孫鴻昌

（河南中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，鄭州450046）

《傷寒論》教學內(nèi)容的個別疑點及解決方案※
——兼論“氣水升降出入”說的確立

孫鴻昌

（河南中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，鄭州450046）

當今中醫(yī)院?！秱摗方虒W對于中醫(yī)學術(shù)的傳承功不可沒，然對個別核心問題的闡釋并不詳明，徒增疑惑。本文在分析當今《傷寒論》教材疑點的基礎(chǔ)上，提出“氣水升降出入”說作為解決此疑難問題的關(guān)鍵，以期對《傷寒論》理論研究有小補，對其臨床應用有點滴貢獻，且可使《傷寒論》教學更直觀、形象、通俗。

教學法；熱邪水飲；升降出入；傷寒論

自漢代以降，對仲景《傷寒論》進行注解的醫(yī)家不勝枚舉。他們或從經(jīng)絡(luò)入手，或從氣化著眼，或從臟腑立足，或持經(jīng)界之說，或用八綱之論，已成“百家爭鳴”之勢，極大豐富了整個傷寒學術(shù)體系，為仲景學說的的臨床應用也做出了不可磨滅的貢獻。

及至當代，為了適應中醫(yī)學校教學之需要，各種《傷寒論》相關(guān)教材亦紛紛問世。然教材之觀點必不失平正公允方可推廣應用，因此在編寫過程中必參研各家之說擇其適當而用之，然后我輩得以習之，此舉對中醫(yī)藥學的推廣應用亦功莫大焉。

自入仲景門墻以來，視本書如至寶，朝夕研讀凡六年之久，略有所悟。認為歷代醫(yī)家之注及當代教材所述雖內(nèi)容豐富，注解詳明，然白璧微瑕，在所難免，讀之徒增疑惑之處頗多。在此舉數(shù)例以明之。

如《傷寒論》131條云：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸?！?49條云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具……若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！碑斀窠滩募昂笫雷⒓覔?jù)此乃云結(jié)胸乃水熱互結(jié)，痞證乃“陰獨痞塞”[1]、乃“寒熱錯雜”[2]、乃“濕濁結(jié)聚”[3]。參研原文可知，大陷胸湯證及三瀉心湯（半夏、生姜、甘草瀉心湯）證多由表證和半表半里證誤下而來，有表證或半表半里則其病變部位有水有熱[4]，如此水熱不從表解，亦不樞轉(zhuǎn)外達，而反下之，則水熱隨下瀉之力而內(nèi)陷。所謂內(nèi)者，所該甚廣，上至胸膈，下至少腹。水熱在外（表或半表半里），醫(yī)反下之，則水熱內(nèi)入，結(jié)于上則為結(jié)胸、在兩脅則為胸脅滿悶、波及心下則為痞證或小結(jié)胸等，波及中下二焦者亦有之，如大陷胸湯證之“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”，波及少腹可轉(zhuǎn)化為陰虛濕熱之豬苓湯證。如表證時以熱為主，表水較少，或內(nèi)里本無水飲之患，則下陷當以熱為主，此時熱陷胸膈則見心中懊惱之梔子豉湯證，熱陷心下可見心下痞之大黃黃連瀉心湯證，下焦如有瘀血為患則可形成血熱互結(jié)之桃核承氣湯證或婦人熱入血室證等等。倘若表證誤下，陷而未深，水熱仍有出表之勢，則仍從表以解之，此因勢利導之法也。如此林林總總均為水熱內(nèi)陷所致，奈何大陷胸湯證便為水熱互結(jié)，而三瀉心湯證卻為寒熱錯雜或濕濁結(jié)聚，況且治療方藥中均以祛水去熱為主，二者本質(zhì)何異？

《傷寒論》96條云：“傷寒五六日，中風，往來寒熱……小柴胡湯主之?！苯滩腫2]處處以少陽膽火內(nèi)郁立論，那么柴胡、黃芩自有著落，如此半夏、生姜（小半夏湯組方）何用？僅僅取其降氣之功而作為柴胡的配角嗎？曹穎甫曾云：“若胸中但有微薄水氣，則宜小柴胡湯以汗之”[5]，可惜學者視而未見。日醫(yī)稻葉克亦云：“柴胡證，其病位在胸脅、脅下，其病因為熱邪水飲。治宜解之、散之、降之，別無他法。[6]”可謂要言不煩。

《傷寒論》102條云“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”教材均認為“心中悸而煩”乃里虛邪擾[2]所致，心在內(nèi)，邪在表，如何擾得？外邪又是通過什么途徑擾及心神的呢？讀之令人心生疑竇。

更讓人費解的是對117條和65條的解釋。117條：“燒針令其汗，針處被寒…與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。”關(guān)于奔豚，多認為此乃心陽虛不能制約腎水，腎中水寒之氣上沖所致[2]，既如此，將置腎陽于何地？然腎水不制為何不是腎水上沖而是寒氣上沖？65條:“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”對此條解釋為心陽虛不能鎮(zhèn)攝腎水[2]所致，若此處為心腎陽虛，然何藥益腎？為何前者心陽虛水寒之氣上沖而此處反成了水氣上沖？令人茫然不解。

其實就以上幾段條文的問題而言，仔細分析可以發(fā)現(xiàn)，很多注解不合理的原因就在于不知表證之本質(zhì)乃水熱聚表，不審下法之本質(zhì)乃導引水熱入里，究其因乃“氣水升降出入”未明之故，其實此類過程完全可以以模型圖的形式直觀展現(xiàn)出來。

仲景在《傷寒論》中其實早已有所提示，但因仲景“言癥狀不言病理”的特殊筆法，使我輩不知所宗。如131條：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也?！贝藯l即言“氣水內(nèi)入”之理。182條：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！贝藯l即言“氣水外出”之理。110條：太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出……大便已，頭卓然而痛，其人足心必熱，谷氣下流故也。”其中“故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風，大便硬，小便當數(shù)，而反不數(shù)及不多”之語恰言“氣水上升”之理，“大便已，頭卓然而痛，其人足心必熱，谷氣下流故也”之語恰言“氣水下降”之理。

四段條文，分別涉及了兩種誤治方法，表證誤下和表證誤用熨法，下法其力自然向下向內(nèi)，熨法與溫針之法相似，其力均向上向外迫使陽氣津液外出，其力向下者可能變?yōu)榻Y(jié)胸之證，其力向外者則可能出現(xiàn)“從腰以下不得汗”等氣水上行之證。細勘原文可以發(fā)現(xiàn)關(guān)于此類變證仲景大都以太陽?。ㄋ疅嵩诒砘蛟粴馑诒恚榱⒆泓c，然后用汗吐下溫針等誤治之法來闡明“氣水升降出入”所導致的各種變證，亦即汗吐下溫針等法是“氣水升降出入”的原動力。汗吐下溫針等字眼不可以“誤治”二字草草釋之由此也可見一斑。所以姜建國教授指出《傷寒論》并非外感專書，而是一部以外感病為契機論述疾病辨證論治的醫(yī)書[3]。

人之一身，氣津出入升降于內(nèi)外上下則身體康泰。倘因表邪侵擾，氣津即聚集于表，猶如外敵來犯，我方調(diào)兵以抗之。氣聚于表則生熱，津聚于表為汗源。然外聚之津已不能為我所用，故以水名之，外布之陽氣亦以驅(qū)邪為使命，邪去此陽氣亦不復存在，但其基本表現(xiàn)形式為“熱”。然此處仍以“氣”明之，因言“氣”易為大家所接受。此外因為涉及到三陰病篇關(guān)于“氣水升降出入”模式的分析，而三陰病以虛寒為主，熱像不重，故以“水熱升降出入”言之不甚妥當，遂曰“氣水升降出入”。

故此，本研究欲以“氣水升降出入”為基本著眼點，重新審視仲景《傷寒論》全篇，試圖建立“氣水升降出入”模型，并以此模型來解釋《傷寒論》中所有問題，包括目前有爭議的問題，疑難問題以及文獻研究中出現(xiàn)的問題（如陽明之為病，胃中寒是也），以期對《傷寒論》研究體系有小補，對本書的臨床應用有點滴貢獻，且此模型的建立足可使《傷寒論》的教學更形象化、通俗化，易于為大家所接受。

由此可見，教材及古今注解令人費解之處頗多，且爭議至今不止。究其原因，關(guān)鍵在于后世關(guān)于《傷寒論》中對于人體“氣津”在“病邪”及“藥邪”的干擾下的“升降出入”的解讀不明，因而造成了諸多疑難，此亟待完善。故而欲用動畫的形式把人體“氣津”在“病邪”和“藥邪”干擾下的動態(tài)影像直觀地展現(xiàn)出來，名之為“氣水升降出入模型”。如此可使研習者明白人體在“病邪”及“藥邪”作用下的“氣津”輸布情況及傷寒諸多變證之原因。以期對《傷寒論》理論研究有小補，對《傷寒論》臨床應用有點滴貢獻，且此模型的建立可使《傷寒論》教學更形象，更通俗，易于為大家所接受。

[1]汪蓮石.傷寒論匯注精華[M].福州:福建科學技術(shù)出版社，2004:84.

[2]李培生.傷寒論講義[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1985:54-58，82，138.

[3]姜建國.傷寒論講義[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2009:1，78.

[4]胡希恕.傷寒論講座[M].北京:學苑出版社，2008:6，257.

[5]曹穎甫.經(jīng)方實驗錄[M].福州:福建科學技術(shù)出版社，2004:225.

[6]稻葉克，和久田寅.皇漢醫(yī)學叢書·腹證奇覽[M].北京:學苑出版社，2008: 132.

Individual Doubts and Corresponding Solutions of the Teaching Content ofTreatise on Cold Pathogenic Diseases --Study on the Establishment of the Theory of the"Ascending,Descending,Exiting and Entering of Qi and Water

SUN Hongchang
(School of Basic Medicine;Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450046,China)

Great contributions were made for the TCM teaching of Treatise on Cold Pathogenic Diseases,but the explainlations of some core problems were found no details,which made so much doubt.Based on analysis of the teaching materials,we proposed the model of qi and body-fluid movement as an approach hinge.Those trails were expected to supplement the theory of Treatise on Cold Pathogenic Diseases and make contributions to its clinical application.The model would make the teaching of Treatise on Cold Pathogenic Diseases is visual and easy.

teaching method;heat pathogen and fluid retention;ascending-descending-exiting-entering;Treatise on Cold Pathogenic Diseases

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.01.011

1672-2779（2017）-01-0025-02

李海燕 本文校對：崔姍姍

2016-09-05）

河南中醫(yī)學院博士基金項目【No：BSJJ2011-23】