周印廷 周洋 施揚 徐川 段家峰 陸玲丹 陸征宇 韓燕

師承教學(xué)與臨床教學(xué)結(jié)合的多維一體化策略在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的探索※

周印廷 周洋 施揚 徐川 段家峰 陸玲丹 陸征宇 韓燕*

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200437）

通過構(gòu)建師承教學(xué)與臨床教學(xué)相結(jié)合的多維一體化教學(xué)策略，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，加深醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)知識的理解及中醫(yī)診療思路的熟練掌握，繼承和發(fā)揚導(dǎo)師的學(xué)術(shù)觀點及臨床經(jīng)驗，提高學(xué)生的臨床實踐技能，培養(yǎng)學(xué)生的臨床診療思路，從而提高中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才。

師承教學(xué)；醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)；中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)；教學(xué)改革

隨著中國人口逐漸步入老齡化階段，醫(yī)療資源的需求正在不斷增長，目前醫(yī)療資源相對匱乏，因此培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才是目前迫在眉睫的任務(wù)。眾所周知，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)周期長，需要掌握的基礎(chǔ)知識及臨床技能繁多，并且需要實時更新最新的診療技術(shù)及學(xué)術(shù)觀點。因此，怎樣在有限的時間內(nèi)，使一名醫(yī)學(xué)生迅速成長為一名合格的臨床醫(yī)生，培養(yǎng)出高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才，更好的為社會服務(wù)，是我們在臨床教學(xué)工作中需要積極探索的問題。

醫(yī)學(xué)是具有很強實踐性的學(xué)科，因此在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)的過程中，臨床教學(xué)就占有舉足輕重的位置。如何使醫(yī)學(xué)生把課堂中的專業(yè)知識和臨床中的實際病例相結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力是臨床教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者的團隊長期從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)工作，在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)問題解決問題，并不斷地總結(jié)經(jīng)驗和方法。神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)具有專業(yè)性強、概念抽象、對解剖基礎(chǔ)知識掌握要求高等特點[1]，因此我們發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)工作中存在諸多問題，例如學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)知識點掌握相對薄弱、對復(fù)雜的腦及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)出現(xiàn)畏懼心理從而影響了臨床學(xué)習(xí)的進度、對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的理解及掌握相對困難、很難把知識融會貫通并化抽象為具體、難于把書本的理論知識運用于臨床等等。在長期神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)工作中，將傳統(tǒng)的師承教學(xué)與臨床教學(xué)相結(jié)合形成多維一體化的教學(xué)策略，使學(xué)生更容易理解神經(jīng)系統(tǒng)理論知識，掌握神經(jīng)病學(xué)常見病、多發(fā)病，更加容易把知識融會貫通并化抽象為具體，把書本的理論知識運用于臨床，因此獲得了較為滿意的教學(xué)效果。

1 師承教學(xué)模式的特點

在中醫(yī)院校的培養(yǎng)模式中，研究生階段的教學(xué)主要以導(dǎo)師傳授，學(xué)生跟師學(xué)習(xí)加以總結(jié)的方式為主，也就是“師承”[2]的教學(xué)模式。由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)存在個體化的特征，在隨師接診的過程中，導(dǎo)師根據(jù)患者的病情向?qū)W生傳授經(jīng)驗、答疑解惑，進行個性化的講解，而學(xué)生對導(dǎo)師的教學(xué)內(nèi)容加以分析歸納總結(jié)，從而更加容易掌握和繼承導(dǎo)師的學(xué)術(shù)觀點及臨床經(jīng)驗。在跟師接診的過程中，從患者初診問診到復(fù)診隨訪，每個步驟都需要認(rèn)真仔細(xì)記錄學(xué)習(xí)。病人初診時，需要詳細(xì)記錄患者的病史，望聞問切缺一不可，具體描述患者的舌苔、脈象，以及就診和檢查的經(jīng)過，同時需要獨立思考，培養(yǎng)臨床思維。對于導(dǎo)師的整個診療方法和思路以及患者的復(fù)診過程都必須進行詳細(xì)的記錄。由于中醫(yī)中藥需進行辨證論治，藥方也需根據(jù)患者病情及時加減化裁，因此要對患者的整個就診過程進行追蹤，從發(fā)病、就診到隨訪，全程學(xué)習(xí)，從點到線，這樣才能更加深刻地了解導(dǎo)師的診療思路。與此同時，每個階段還需要系統(tǒng)總結(jié)，把相同或類似的病例進行歸納分析和整理，從線到面，這樣才能使臨床知識的掌握更加系統(tǒng)和全面。

2 中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的策略

進入臨床階段學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生都接受過理論知識的教學(xué)，對于內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等理論知識都有了一定程度的掌握。但是，在臨床中發(fā)現(xiàn)，由于學(xué)生在理論知識學(xué)習(xí)的過程中缺乏形象和感官的認(rèn)識，理論知識掌握得并不扎實，也不能完全理解。這就給臨床的學(xué)習(xí)和工作帶來的很大的阻力，學(xué)生往往不知道從哪些方面入手學(xué)習(xí)。因此，如何使學(xué)生更加扎實掌握神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)理論知識，并且在臨床中進一步提高醫(yī)學(xué)生中西醫(yī)的臨床思維能力是我們目前的工作重點。為了更好地開展神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)工作，我們采用多種教學(xué)模式相結(jié)合，提高中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才[3]。

在實習(xí)醫(yī)生入科時，采用迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）的方式對實習(xí)醫(yī)生進行入科考核，了解學(xué)生知識結(jié)構(gòu)的薄弱點在哪里，在臨床中結(jié)合患者病例進行強化講解，有針對性的個性化教學(xué)，不僅可以提高學(xué)習(xí)效率，而且使學(xué)生不斷強化了薄弱的知識結(jié)構(gòu)。使實習(xí)醫(yī)生更快的進入學(xué)習(xí)工作狀態(tài)。因此，Mini-CEX作為入科的第一步教學(xué)方式，不僅僅是為了考核，更是為神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)工作的開展起到了鋪墊的作用。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-Based Learning，PBL）是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，使教學(xué)的中心不再是老師，而是轉(zhuǎn)換為學(xué)生，用主動的問題互動討論的學(xué)習(xí)方式替代了傳統(tǒng)的被動灌輸式的學(xué)習(xí)方式，強調(diào)了問題在學(xué)習(xí)過程中的主導(dǎo)作用。對于神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病和多發(fā)疾病，例如腦血管病、帕金森病、癲癇等，大部分學(xué)生通過課堂的學(xué)習(xí)對于這些疾病的理論知識都已經(jīng)較為熟練地掌握，在臨床中無需對這部分知識點進行贅述，因此，采用PBL教學(xué)方法，以問題為導(dǎo)向，討論如何解決臨床上遇到的諸多問題。再結(jié)合臨床病例進行深化記憶，使學(xué)生對神經(jīng)內(nèi)科的疾病具有形象深刻的認(rèn)識，掌握常規(guī)的診斷思路和常用的治療方法。神經(jīng)病學(xué)是一門限選課，來臨床實習(xí)的學(xué)生很多都沒有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過這門課程，他們對神經(jīng)內(nèi)科的疑難疾病，并沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和掌握。因此，采用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case-Based Learning，CBL），以真實的病例為基礎(chǔ)，通過分析解剖臨床病例，使學(xué)生對相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、診斷思路、鑒別診斷、治療方法、疾病預(yù)后等形象地掌握，既可以把抽象的《神經(jīng)病學(xué)》書本知識轉(zhuǎn)化成為具體的臨床案例進行教學(xué)，也可以使學(xué)生在分析病例的同時，對疾病進行逐層地剖析掌握，進一步舉一反三用于臨床學(xué)習(xí)實踐中。基于學(xué)生們對PBL和CBL學(xué)習(xí)的病種有一定的了解，定期開展這些病種（腦血管病、帕金森病等）的Bilingual雙語教學(xué)查房，在掌握專業(yè)知識的基礎(chǔ)上加強學(xué)生專業(yè)英語能力的培養(yǎng)。中醫(yī)作為祖國醫(yī)學(xué)，近年來在國際上正在被越來越多的人認(rèn)可和重視，祖國醫(yī)學(xué)的未來發(fā)展也是我們需要不斷努力和探索的目標(biāo)。所以，專業(yè)英語能力的提升是我們發(fā)展祖國醫(yī)學(xué)的必要手段。同時提升專業(yè)英語能力還有助于掌握目前最新的神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域的研究進展，不斷更新學(xué)術(shù)觀點，也為廣泛的文獻檢索及閱讀能力打下基礎(chǔ)。每個學(xué)習(xí)周期進行疑難病例討論，學(xué)生進行PPT形式的分組學(xué)習(xí)匯報，在制作PPT的過程中，通過查找相關(guān)文獻資料、匯報病史、分析檢查結(jié)果，使學(xué)生對疾病的理解更為透徹，再通過分析和討論，不斷發(fā)散臨床思維，使神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)由點到線，學(xué)習(xí)效果也得到進一步提高。神經(jīng)內(nèi)科有諸多罕見的疾病，例如肌肉萎縮性側(cè)索硬化病、多發(fā)性硬化、多系統(tǒng)萎縮等等，我們開展了Wechat教學(xué)方法。學(xué)生的教學(xué)不再拘泥于課堂和病房，并且可以利用Wechat教學(xué)進行在線討論和問題解答，這種教學(xué)方式不僅學(xué)生容易接受，又提高了教學(xué)的效率。在實習(xí)醫(yī)生出科時，我們再次以Mini-CEX的形式進行考核，從收集病史、體格檢查、診斷思路等各個方面系統(tǒng)地進行查缺補漏?？己撕蠹皶r反饋講解，進一步挖掘知識盲區(qū)，在實習(xí)醫(yī)生出科前，爭取對于神經(jīng)病學(xué)的知識較為扎實的掌握，對于神經(jīng)內(nèi)科的臨床病例形成較為完善的診療思路。通過各種臨床教學(xué)方法的結(jié)合，使實習(xí)醫(yī)生在短短一兩個月的時間內(nèi)，不僅學(xué)習(xí)了神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，而且也掌握了神經(jīng)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，使神經(jīng)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)不再抽象復(fù)雜。

3 師承教學(xué)與臨床教學(xué)結(jié)合的多維一體化教學(xué)的優(yōu)勢

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的研究生教學(xué)以師承與臨床相結(jié)合的多維一體化教學(xué)策略為主。首先，師承學(xué)習(xí)通常在醫(yī)院門診進行，門診的特點是患者數(shù)量多，病種多樣性，通過師承的方式，學(xué)生可以初步了解神經(jīng)內(nèi)科的疾病種類，更加容易掌握和繼承導(dǎo)師的學(xué)術(shù)觀點及臨床經(jīng)驗。

在上述師承學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合病房的臨床教學(xué)策略可以使學(xué)生進一步掌握神經(jīng)內(nèi)科常見病和疑難重癥的各種臨床知識，臨床學(xué)習(xí)相對更加系統(tǒng)連貫，從患者入院到出院，從問診檢查到治療復(fù)查，每一個環(huán)節(jié)都緊緊相扣。在院的患者依從性相對較高，治療效果的隨訪相對便捷，因此學(xué)生的知識掌握也相對連貫系統(tǒng)。由于我院是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，患者在住院期間，接受西醫(yī)西藥聯(lián)合中醫(yī)中藥、針灸、康復(fù)、推拿、理療等綜合的治療方案，因此對學(xué)生也提出了更高的學(xué)習(xí)要求，必須將書本上學(xué)習(xí)的各個學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識掌握并加以融會貫通，才能取得更好的臨床學(xué)習(xí)效果。同時有些患者的病情相對復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病較多，怎樣在用藥時相互權(quán)衡，兼顧整體，都是在臨床學(xué)習(xí)中需要掌握的。通過臨床教學(xué)中各種綜合教學(xué)模式的運用，因材施教，個性化教學(xué)，使學(xué)生通過較短的時間掌握神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)知識和臨床技能。

師承教學(xué)及臨床教學(xué)各有特點，一方面通過師承的方式加深學(xué)生對中醫(yī)診療思路的理解及掌握，繼承和發(fā)揚導(dǎo)師的學(xué)術(shù)觀點及臨床經(jīng)驗。另一方面通過臨床教學(xué)的培養(yǎng)方式增強學(xué)生主動學(xué)習(xí)和研究的能力，系統(tǒng)和連貫地把理論知識與臨床實踐緊密的聯(lián)系在一起。因此，將師承教學(xué)和臨床教學(xué)有機結(jié)合，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，形成多維一體化的教學(xué)策略，可以不斷提高中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)水平，進一步提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐技能和臨床診療思路，從而培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才。

[1]陳凌，任振華，王佳茵.案例分析在臨床神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（21）：105-107．

[2]劉涓，晏軍.臨床研究生中醫(yī)師承教育中跟師抄方的體會[J].中醫(yī)教育，2014，3（5）：48-49．

[3]陸征宇，陸玲丹，施揚，等.混合教學(xué)模式在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的思考[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14（24）：7-9．

Exploration on the Multidimensional Integration of Apprentice Teaching and Clinical Teaching in Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in Neurology

ZHOU Yinting,ZHOU Yang,SHI Yang,XU Chuan,DUAN Jiafeng,LU Lingdan,LU Zhengyu,HAN Yan
(Department of Neurology,Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China)

By constructing the teaching strategy of teachers teaching combine with clinical teaching,making the students interested in learning neurology,increasing the learning ability by themselves,deepening the understanding of basic knowledge of them,inheriting and developing the teacher's academic views and clinical experience,improving the students'clinical practice skills,to improve the teaching quality of integrated traditional Chinese and Western medicine and cultivating excellent medical talents.

disciple teaching;clinical teaching;integrated traditional Chinese and Western medicine neurology;teaching reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.001

1672-2779（2017）-15-0001-03

：張文娟本文校對：陸征宇

2017-04-27）

上海市人才發(fā)展資金；上海市杏林新星計劃【No.ZYSNXD011-RC-XLXX-20130011】；上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃【No.ZY3-RCPY-3-1030】；上海青年醫(yī)師培養(yǎng)資助計劃；上海中醫(yī)藥大學(xué)后備業(yè)務(wù)專家及優(yōu)秀青年護理人才培養(yǎng)計劃；上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床中青年骨干教師教學(xué)能力提升資助計劃；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院青苗人才培養(yǎng)項目；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床師資優(yōu)教人才培養(yǎng)計劃

*通訊作者：hanyan.2006@aliyun.com