楊麗紅 劉冠東 劉靖

中醫(yī)皮膚科醫(yī)師規(guī)范化培訓中多軌聯(lián)合教學的探討

楊麗紅 劉冠東 劉靖

（廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州510405）

目前中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓已成為每位中醫(yī)臨床醫(yī)師教育培養(yǎng)的必經(jīng)階段。進入皮膚科輪訓的中醫(yī)醫(yī)師，由于學位學制的多樣化、醫(yī)師培訓階段的不同、臨床鍛煉的經(jīng)驗差異等，使用單一的教學模式方法進行臨床教學，往往得不到理想的教學效果。因此，我們提出可以根據(jù)不同教育程度、不同培訓階段對臨床培訓的中醫(yī)醫(yī)師進行“私人訂制化（因材施教）”的臨床教學，采用多軌聯(lián)合的教學方式，以更好地達到不同層次中醫(yī)醫(yī)師培訓的目的。

多軌聯(lián)合教學；中醫(yī)皮膚科；醫(yī)師規(guī)范化培訓

在當今的醫(yī)學教育模式下，一名合格的臨床醫(yī)師必須經(jīng)歷“課堂教學+畢業(yè)實習+住院醫(yī)師培訓+專科醫(yī)師培訓”的一系列培養(yǎng)，而踏入臨床后的醫(yī)學教育則主要由“住院醫(yī)師培訓和專科醫(yī)師培訓”組成，即傳統(tǒng)意義的“3+2”培養(yǎng)模式，3年普通?？?2年亞?？婆嘤?。

1 醫(yī)師規(guī)范培訓現(xiàn)狀

在我院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的推廣實行期間，發(fā)現(xiàn)學制學位的多樣性與醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理多銜接不暢，本科、碩士、博士學位的臨床實踐認定標準不一，或同是臨床醫(yī)學專業(yè)碩士學位，7年制與8年制碩士要求的臨床培訓時間的不一致，均導致培訓不能很好地銜接，出現(xiàn)年輕醫(yī)師重復培訓等問題，一方面浪費醫(yī)學教育資源，另一方面也增加年輕醫(yī)師的時間精力成本消耗[1]。隨著國家醫(yī)師規(guī)范化培訓方案深化推行實施，培訓制度的不斷完善，并且通過醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的并軌，不僅提高了研究生畢業(yè)前臨床診療技能，同時避免資源與時間成本上的重復。關于畢業(yè)后的醫(yī)學教育，國家衛(wèi)生計生委等部門聯(lián)合發(fā)布的《關于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2015〕97號）明確提出“?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基礎上，繼續(xù)培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑”，正式明確了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的前后銜接關系并強調(diào)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的重要性。

目前中醫(yī)住院醫(yī)師培訓制度在我院日益普及，皮膚科臨床帶教中存在住院醫(yī)師培訓的本科生與研究生、?？漆t(yī)師培訓的年輕醫(yī)師同時參加臨床輪訓的現(xiàn)象，而兩者的理論基礎知識、臨床診療思維、培訓標準要求均不相同。例如皮膚?？谱≡横t(yī)師培訓的研究生，掌握教科書理論基礎知識，但臨床經(jīng)驗不足，并未能形成對某一疾病（如銀屑?。┗蚰骋活愋图膊。ㄈ缂t斑鱗屑性皮膚?。┫到y(tǒng)性的診療思維，同時科研設計和操作能力比較欠缺，需要進一步培訓學習；而經(jīng)過住院醫(yī)師培訓后，進入第二階段的皮膚?？漆t(yī)師培訓的年輕醫(yī)師，皮膚臨床常見病基本診療已熟悉掌握，更需注重培訓其對疑難皮膚病、反復發(fā)作慢性皮膚病、危重皮膚病、少見皮膚病等的深層診療思維，同時培訓其承擔科研項目的統(tǒng)籌能力。因此，應用單一的教學方法進行臨床帶教，不能很好地滿足不同培訓醫(yī)師的標準要求，此時，需要更多元化的教學方式相結合，以更好地達到不同層次醫(yī)師培訓目的。

2 傳統(tǒng)教學模式不足

目前臨床應用較為普及的是以問題為中心的PBL（Problem-Based Learning）傳統(tǒng)教學法。PBL教學法是以問題為導向的教學方法，以教師為引導，以學生為中心，最大限度地通過問題的呈現(xiàn)來培養(yǎng)學生主動學習的能力，調(diào)動學生的主動性與積極性，激發(fā)學生學習的興趣與思維。然而對于不同臨床基礎的培訓醫(yī)師對PBL教學法受教反饋掌握程度不一。在中醫(yī)院校培養(yǎng)體系中，中醫(yī)皮膚病的相關內(nèi)容在中醫(yī)學專業(yè)的臨床課程安排中的總體地位不高，僅作為中醫(yī)外科學的一個章節(jié)，且課時分配少，并無獨立的?？普n程設置[2]。住院醫(yī)師培訓的本科生更偏向于與臨床上典型病例相結合，鞏固已學的課堂知識。對于住院醫(yī)師培訓的研究生，PBL教學法恰能鍛煉其臨床思維的條理性和縝密性。進入第二階段的皮膚?？漆t(yī)師培訓的年輕醫(yī)師，已基本掌握常見皮膚疾病的診療，對下需起示范帶頭作用，對上帶教老師需引導其往疑難、危重、前沿方向思考探索。因此，傳統(tǒng)的教學方法對于不同的臨床培訓醫(yī)師，模式相對不足，并不能滿足各階段醫(yī)師的培訓目標。

3 多軌聯(lián)合教學模式

區(qū)別于基于講座形式的LBL（Lecture-Based Learning）課堂教學，臨床教學時以案例教學法CBL（Case-Based Learning）為中心，發(fā)揮學生的主體參與作用，讓學生進行思考分析，從而強化知識點的學習，并提高學生分析問題和解決問題的能力。CBL教學法以教師為主導，強調(diào)的是達到教學目的所要求掌握的知識，并注重培養(yǎng)學生的臨床思維，使之掌握臨床技能，將所學理論與臨床實踐溝通結合起來[3]。臨床上病例較多且典型，圍繞單個病例進行分析討論，針對不同階段的培訓醫(yī)師，個體化聯(lián)合其它教學法進行帶教，增強臨床教學效果的獲益。以皮膚科常見的銀屑病為例，對于剛結束課堂教學接觸臨床的住院醫(yī)師培訓本科生，帶教老師以LBL教學法介紹認識銀屑病典型皮損、臨床分型、標志性體征、病情分期、治療分級，使培訓醫(yī)師將教科書的理論知識結合典型臨床病例，更好地理解掌握；對于住院醫(yī)師培訓的皮膚研究生，根據(jù)該臨床病例以PBL教學法為中心，引導住院醫(yī)師培訓研究生的開發(fā)思維，多角度多維度深入探究臨床問題，讓學生在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中學會學習，建立獨立學習和終身學習的理念。典型銀屑病可見薄膜現(xiàn)象、刮蠟現(xiàn)象和點狀出血征，是否可作為確診銀屑病的金標準，引導其聯(lián)系病理學知識并解釋標志性體征出現(xiàn)原因。部分年級輪訓人數(shù)較多時，可結合Sandwich教學法，Sandwich教學法是一種小班教學中安排學生小組討論、交叉學習、小結匯報，提高學生自主學習能力和思考能力的教學方法，是將集體學習和個體學習穿插結合的教學方法，注重教師與學生、學生與學生之間的交流、溝通[4]。把8～10人分為1組，各組教師通過PBL教學法引導培訓醫(yī)師思考并解決問題，最后將各組匯合一起，由各組代表進行小結匯報，分享交流學習資源；對于進入第二階段?？漆t(yī)師培訓的年輕醫(yī)師，要求起到啟下承上的作用，經(jīng)歷了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，已熟練掌握臨床常見診療操作，進行臨床標準示范帶教。數(shù)碼攝像手機化已普及，可便捷地實施微格教學法，微格教學是通過攝像機記錄教學或練習過程，以便課后對整個過程進行更細致地觀察和研究。在?？婆嘤栣t(yī)師演示銀屑病標志性體征的體格檢查、伍德燈檢查、病理活檢取材過程時，住院醫(yī)師培訓的本科或研究生醫(yī)師可通過數(shù)碼攝像記錄整個過程，以便知識復習和鞏固。鼓勵?？婆嘤栣t(yī)師結合追蹤免疫、細胞、遺傳學、流行病學等多學科研究熱點，申報科研立項，更深一步探討疑難、慢性復發(fā)性、少見皮膚病。

面對當前醫(yī)學教育形勢為使中醫(yī)皮膚規(guī)范化培訓達到最優(yōu)化，則需采用“私人訂制”的多軌聯(lián)合臨床教學模式，即針對本科階段住院培訓醫(yī)師，基于CBL結合LBL教學法，更注重臨床典型案例與教科書知識相結合；針對研究生階段住院培訓醫(yī)師，基于PBL結合Sandwich教學法，更好地培訓醫(yī)師的臨床診療思維；針對第二階段專科醫(yī)師培訓的年輕醫(yī)師，基于微格教學法起示范教學作用，同時使用PBL教學法引導其對皮膚疾病往深層次探討。

[1]韓禮健.我國“5+3+X”模式下?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓面臨的挑戰(zhàn)[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，30（4）:19-21.

[2]劉冠東，李勇，查旭山.綜合性三甲醫(yī)院中醫(yī)皮膚?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓探索[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（20）:148-149.

[3]劉雅芳，田旭升，程偉.PBL教學法與CBL教學法的比較研究[J].河北農(nóng)業(yè)大學學報(農(nóng)林教育版)，2016，18（3）:62-65.

[4]黃亞玲，馬建輝，彭義香，等.Sandwich教學法在醫(yī)學教育中的應用[J].醫(yī)學與社會，2008，21(3):55-56.

Discussion on Multi-track Joint Teaching in Standardized Training of TCM Dermatologists

YANG Lihong,LIU Guandong,LIU Jing
(The First Clinical Medical College,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China)

At present,standardized training of traditional Chinese medicine physicians has become the necessary stage for the training of TCM clinicians.Traditional Chinese medicine practitioners who have entered the dermatology are often taught by a single teaching method and not get ideal teaching effect because of the diversification of the degree system,the different training stages of the physician,the difference in the experience of clinical exercise.According to different levels of education and different training stages of clinical training physicians,we can carried out"private customization"clinical teaching and achieve multi-track combination of teaching methods to better meet the different groups of physician training purposes.

multi-track joint teaching;traditional Chinese medicine dermatology;standardized training

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.013

1672-2779（2017）-15-0028-02

：張文娟本文校對：李勇

2017-04-21）