關(guān)秋紅肖永華朱立孫慧怡趙進喜儲真真

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室，北京100700）

自編自演SSP在中醫(yī)內(nèi)科學見習中的應(yīng)用價值※

關(guān)秋紅肖永華*朱立孫慧怡趙進喜儲真真

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室，北京100700）

中醫(yī)內(nèi)科學見習主要包括搜集四診資料和書寫病歷兩大部分，前者是基礎(chǔ)，問診在四診中尤為重要，而學生對于見習內(nèi)容的掌握存在諸多問題。對此，將自編自演學生標準化病人（SSP）教學模式引入見習課程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該舉措不僅提高了學生問診能力，加深了對病證的理解，提高了病歷書寫能力，激發(fā)了學生自主學習；而且促進良好的醫(yī)患溝通，提升了團隊意識，促進了學生全面發(fā)展，同時也極大提高了教師綜合素質(zhì)，具有較高的應(yīng)用價值。

自編自演；學生標準化病人；中醫(yī)內(nèi)科學；見習；教學模式

學生標準化病人（student standardized patient，SSP）是指以學生作為標準化病人，來對醫(yī)學生進行一系列基本臨床實踐技能和多項臨床綜合能力的訓練、指導，是由標準化病人而延伸出的一種較新的教學模式[1]。我們將自編自演SSP教學模式應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學見習，取得了滿意效果，現(xiàn)將實踐活動實操過程及師生心得與同道分享如下。

1 存在問題

醫(yī)學教育以能力培養(yǎng)為目標（Competence-based E-ducation），以培養(yǎng)能力為基礎(chǔ)[2]，中醫(yī)內(nèi)科學是以實踐為目的的課程，是中醫(yī)基礎(chǔ)到臨床的橋梁，對于學生中醫(yī)臨床思維的形成和臨床技能的培養(yǎng)具有決定性地位[3]。中醫(yī)內(nèi)科學包括課堂教學與臨床實踐教學兩部分，后者即臨床見習，在中醫(yī)內(nèi)科見習中，既要掌握通過四診搜集病史資料，又要學會書寫規(guī)范化中醫(yī)病歷，四診中問診是基礎(chǔ)，首先要學生掌握問診技巧，既往老師要反復示范、不斷講解，卻難以調(diào)動學生的積極性，如何讓廣大中醫(yī)學子參與其中，興趣盎然，既傳承博大精深之中醫(yī)學，又歷練與患者及家屬的溝通能力，成為優(yōu)秀臨床醫(yī)生，是中醫(yī)學傳承教育亟待解決的問題。自編自演學生標準化病人（student standardized patient，SSP）教學模式應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學見習，通過生動具體的就診場景，極大地激發(fā)了學生從理論學習向?qū)嵺`技能學習的興趣與熱情，訓練學生的臨床應(yīng)變能力和溝通能力[4]。

2 教學實踐

到目前為止，我們已將“自編自演”SSP教學模式試行了5個學期，分別在2011級七年制班，2011、2012級教改班，2011、2012級臺港澳班，2012、2013級岐黃班，2012、2013級卓越班等多個班級進行試點，均獲得良好教學效果。參與人數(shù)超過500人，完成38場模擬臨床就診匯演，留存影像資料超過40 h，課時超過150學時，所有影像資料可作為教學資料，供課堂教學用，具有較好的可持續(xù)性。

“自編自演”SSP教學模式是以學生為見習主體，教師提前5周布置教學任務(wù)及具體要求，以見習學生小組為單位，通過團隊協(xié)作、精選病例，編寫劇本、情景設(shè)置、角色扮演（患者、醫(yī)師、患者家屬、跟診學生），完整地模擬某個具有典型證候特點的病證的就診過程。每組學生經(jīng)過多次彩排演練，可應(yīng)用多媒體，最終在中醫(yī)內(nèi)科見習課上，以匯報表演的形式進行展示。表演前需上交劇本、完整病歷，表演過程全程進行錄像。

角色的重點主要是患者和醫(yī)師，對于劇本的設(shè)定、排練、匯報演出中存在的問題，教師給予專業(yè)指導，最終在中醫(yī)內(nèi)科見習課上，首先由其他組學生在對該案例完全不知情的情況下，對SSP進行模擬診療，主要是問診；然后由本組的醫(yī)師角色與其他角色共同展示模擬診療過程。現(xiàn)場有5位教師（包括博士生助教2位）參觀表演后對兩次診療過程進行對比、點評，依據(jù)劇本內(nèi)容，結(jié)合現(xiàn)實問題組織深入分析和討論，提出改進意見，師生各抒己見，分享創(chuàng)作歷程及彩排演出后的收獲，之后由組長為該組每個成員打分，整個過程一般需要4個學時。

3 學生積極參與綜合素質(zhì)提升

學生普遍認為自編自演SSP教學模式新穎，教學方式生動有趣，通過自編自演，不僅對書本知識加深了理解，而且整個活動以小組為依托，增進同學友誼，提高了團隊協(xié)作意識，歷練了醫(yī)患溝通能力，綜合素質(zhì)得到提高。

3.1 提高問診能力加深對病證癥的理解自編自演SSP教學模式整個實施過程包括典型病例的選擇、完整規(guī)范病歷的書寫，劇本編寫、彩排，就診時的望、聞、問、切等四診信息的采集等環(huán)節(jié)均由見習學生，以小組為單位完成。這一過程，有的小組每個同學選擇一個病例，然后小組民主討論，選出優(yōu)秀者，改編成劇本，這一過程督促學生主動進行理論知識學習、文獻檢索，從而保證病例的規(guī)范性、專業(yè)性。在采集四診信息進行辨證論治過程中，問診尤為重要，患者起病情況（時間、誘因、起病緩急、當時癥狀），主要癥狀及其發(fā)生、發(fā)展變化情況（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加劇或緩解的因素），伴隨癥狀，發(fā)病以來診治經(jīng)過及其結(jié)果，此次就診的主要癥狀、伴隨癥狀及一般情況均由問診獲得，此部分的編寫就是規(guī)范問診過程的再現(xiàn)，使同學們對于圍繞主訴展開問診的具體實施有了清晰的認識，提高了問診能力。通過對典型癥狀、發(fā)病特點的理解，對組成證候的一組癥狀及舌脈之間的有機聯(lián)系的深入分析以及與相鑒別病證的深入學習，又使同學們加深了病、證、癥的概念及其相互關(guān)系的理解，培養(yǎng)良好的中醫(yī)臨床思維。

3.2 增強團隊意識歷練溝通能力該教學模式在組長帶領(lǐng)下，由團隊協(xié)作完成，各小組成員分工合作，第一步：由同學或從臨床跟師中，或檢索文獻中搜集典型病例，完善病例內(nèi)容；第二步編寫劇本，將規(guī)范、專業(yè)化的病例轉(zhuǎn)換成能搬上舞臺、有劇情、接地氣的劇本，需要具有文才且專業(yè)知識過硬的同學們反復推敲，角色設(shè)定主要包括患者、醫(yī)師、患者家屬、醫(yī)師跟診學生。醫(yī)生和患者的“臺詞”主要圍繞疾病的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史展開，其中穿插望、聞、切診內(nèi)容?；颊呒覍賲f(xié)同描述病情。醫(yī)師通過四診，并與跟診學生進行辨病辨證分析，得出病證、證候診斷，確定理法方藥及調(diào)護方案。

劇本敲定后，進入第三步：推選導演，選演員、劇務(wù)，導演具有核心作用，演員選定后，進入第四步：彩排，排練過程中有的組演員可能幾經(jīng)易人，甚至匯報演出當天早晨還在修改排練；第五步：演出，提前由劇務(wù)安排場景，負責攝像，播放PPT(劇情需要)，如舌脈均非演員本人情況，需在屏幕顯示。表演前上交劇本、完整病歷。

整個過程中每組學生大多需要花費3~4周的時間，每個小組成員積極自主參與，組內(nèi)激烈討論、書寫和擬定劇本，反復彩排試演，以臻完美，加強了團隊協(xié)作能力。

在排練過程中，團隊成員之間，既是同學，又是醫(yī)患，還是師生，每一句臺詞，每一場對白，都是即將走上的臨床崗位情景展現(xiàn)，在整個過程中，體味患者的經(jīng)歷，感同身受的體會，切合實際的交流，歷練了醫(yī)學生的人文素養(yǎng)，提升了醫(yī)患溝通的能力，為今后的工作打下良好基礎(chǔ)。

4 教師采用DOPS教學相長

在中醫(yī)內(nèi)科臨床見習中，以往為了讓學生掌握四診技巧，老師不斷講解、示范，學生卻領(lǐng)會不深，而該教學模式中，教師脫離了以往的講解者的角色，而是從觀察者、評委的角度[4]審視學生模擬臨床診療的全過程，從中發(fā)現(xiàn)學生四診中存在的問題，及時糾正，使其提高臨床技能，這一過程正是有效反饋法中診療技能直接觀察法（DOPS）[5]。DOPS指在臨床實踐技能培養(yǎng)中，學生作為教學活動的主體，教師扮演“觀察者”的角色、實踐技能訓練的主導者和組織者，引領(lǐng)學生為患者進行高效率地有效診療，提高學生的實踐技能。DOPS具有評價系統(tǒng)、全面，標準明確的優(yōu)點，并且能夠包含醫(yī)患溝通等評價內(nèi)容[6]。作為觀察者，教師從以下幾個方面著眼，發(fā)現(xiàn)并指導學生：

4.1 觀察醫(yī)師在SSP展示過程中，醫(yī)師處于主導地位，通過觀察醫(yī)師接診過程，教師可從以下幾個方面進行觀察。

4.1.1 儀表作為醫(yī)生要具備良好的修養(yǎng)，儀表是給病人的第一印象，在SSP過程中，有的同學為了展示醫(yī)生的炫酷，學影視作品，工作服扣子敞開，很拉風地坐在診桌前。教師立即提出批評，醫(yī)生必須著裝整潔，同時要表情自然、淡定，這樣才能讓患者對醫(yī)生產(chǎn)生信任，這是醫(yī)療活動得以正常進行的第一步。

4.1.2 交流交流主要通過問診以語言為媒介完成，語言包括口頭表達和肢體語言。問診時吐字清晰，語速適中，提出問題后，讓病人有思考的時間；語氣和藹，給病人營造一個舒緩的就診氛圍，避免審訊式問診。問診還要避免專業(yè)術(shù)語，用通俗的語言提問，患者才能做出有效、準確的回答。問診過程要注意肢體語言，與患者眼神的交流，適時點頭予以肯定、鼓勵。4.1.3問診順序以不寐為例，醫(yī)生在問診時，首先以“您哪里不舒服？多久了？”開頭，以獲取“主要癥狀及持續(xù)時間”即主訴：“難以入睡5個月?！毕乱徊骄鸵_始圍繞主訴展開現(xiàn)病史的問診，首先問發(fā)病情況：發(fā)病誘因（工作情況、熬夜），最初的癥狀及特點；何時出現(xiàn)新的癥狀；發(fā)病常見誘因；從發(fā)病到現(xiàn)在病情發(fā)展與演變：最初偶爾發(fā)作，逐漸發(fā)展到持續(xù)發(fā)生；診治經(jīng)過：理化檢查情況、診斷情況、用藥、藥后療效；本次發(fā)病的誘因。

接著是刻下癥，包括主癥、兼次癥和一般情況，問主癥特征：入睡困難？寐而易醒，醒后難以入睡？徹夜不眠？次日晨起狀態(tài)，如頭沉沉的，沒有精神。本次發(fā)病的嚴重程度，緩解方式、發(fā)病后的活動能力。兼次癥主要是指伴隨癥狀，如由于失眠，有無出現(xiàn)心煩、口苦、眩暈、頭重、頭痛及胸悶、痰多等。一般情況包括：精神狀況、惡寒、發(fā)熱、汗出、飲食、二便情況。到此圍繞主訴進行的現(xiàn)病史才算結(jié)束。

現(xiàn)病史中沒有涵蓋的其他疾病需要在既往史中問診，其中包括疾病史、過敏史。疾病史中要注意問診技巧。比如有同學問：“有傳染病史嗎？有梅毒、艾滋嗎？”一定要要注意問診方式方法，注意保護患者隱私。問過敏史時要問及藥物和食物兩個方面，問清對哪些藥物、食物過敏，具體有哪些表現(xiàn)。有的SSP中常常缺少詳細詢問。這在臨床中一定要注意。

在個人史中涉及婚育史、煙酒史，不可妄加評論，可以給予指導。

家族史中要問及三代內(nèi)親屬的發(fā)病情況。

在整個SSP展示過程中，問診是最主要內(nèi)容，教師在觀察中時刻注意問診順序，使其養(yǎng)成良好的習慣，將使醫(yī)學生受益終生。

4.1.4 四診合參中醫(yī)內(nèi)科見習重要的環(huán)節(jié)是四診資料的搜集。望聞問切不可偏頗。望診除了望舌之外，還表現(xiàn)在醫(yī)生與患者交流的整個過程中。雖然SSP過程中舌象并非病例中內(nèi)容，但望舌的過程必須到位，舌象內(nèi)容可以通過PPT展示；聞診包括鼻子和耳朵兩個器官獲取的內(nèi)容，也是通過問診過程獲得。個別組在展示時沒有準備脈枕，老師及時指出：“您是中醫(yī)，脈診是四診之一，必不可少！”這樣學生畢業(yè)后就不會問診后就開方，讓患者疑問是否為中醫(yī)大夫。所以SSP突出中醫(yī)特色，是中醫(yī)臨床思維形成的重要途徑。

4.1.5 信息確認SSP過程中有一個重要環(huán)節(jié)：信息確認，就是四診結(jié)束后，進行系統(tǒng)回顧，將重要信息與患者進行確認。目前住院病例中已將此項記錄在案，可以有效防范因信息不確切導致醫(yī)患糾紛。這一內(nèi)容在很多SSP過程中被遺漏，老師需要及時提示，養(yǎng)成良好的習慣。

4.1.6 人文關(guān)懷人文關(guān)懷并不是停留在口頭上，它是展現(xiàn)在醫(yī)生接診的每一個環(huán)節(jié)，認真傾聽，得當?shù)陌矒?，保護患者的隱私，如“陽痿”的病例，醫(yī)生為了打消患者顧慮，讓跟診學生去幫老師打水，這個細節(jié)的安排充分體現(xiàn)了醫(yī)生對患者的尊重。在接診過程中對患者進行恰當?shù)慕】敌?，也是醫(yī)生人文素養(yǎng)的重要方面。

通過得體的儀表、恰當?shù)恼Z言、流暢的接診、溫暖的人文關(guān)懷，醫(yī)患溝通的障礙大大消除，優(yōu)秀的醫(yī)生即脫穎而出。

4.2 觀察患者和家屬患者的“臺詞”主要圍繞所展示病證的發(fā)病情況（發(fā)病時間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因），主要癥狀及其發(fā)展變化情況（發(fā)生的先后順序、描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況），伴隨癥狀，發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果，此次就診的主要癥狀、伴隨癥狀及一般癥狀?；颊呒覍倏梢詤f(xié)同描述患者的病情。劇情展現(xiàn)的真實程度，反映了學生對病證理解的程度。只有對病證理解透徹，才會表演到位?；颊呖扇藶楦淖償⑹霾∈返姆绞?，加上略顯夸張的表演，以增加醫(yī)師收集四診信息的難度。

4.3 觀察跟診學生跟診是每個醫(yī)學生必須的經(jīng)歷，通過觀察跟診學生可以了解學生希望的帶教方式。不僅僅是問診斷和鑒別診斷，還要問問辨證分析，理法方藥，調(diào)護。這些對于老師臨床帶教大有裨益。

通過觀察SSP展示過程，教師對于學生診療過程中言語、態(tài)度、四診應(yīng)用、病情了解程度等各方面的細致觀察，判斷學生專業(yè)知識掌握程度、臨床實踐技能、交流溝通能力以及團結(jié)協(xié)作精神、宣傳教育能力等多方面能力，最后給予相應(yīng)的肯定或者針對性地提出積極的改進措施。

值得注意的是，在以DOPS為主要工具的有效反饋中，最重要的角色——觀察者，即教師作為觀察者的敏銳性和專業(yè)程度將直接決定有效反饋的質(zhì)量高低。所以為了做好觀察者，教師必須加強自身修養(yǎng)，真正體現(xiàn)教學相長的教育理念。

5 SSP與SP及臨床見習

SSP教學是由SP延伸出來的一種新的、以能力培養(yǎng)為突出特色的教學模式。SP要求沒有醫(yī)學背景人員扮演病人，培訓時間長，但可以讓更多學生參與問診活動，費用昂貴。而SSP這種教學模式新穎有趣，教學氣氛活躍，通過教師、SSP和學生近距離的互動、交流、反饋和指導，能激發(fā)學生主動參與學習的積極性，把理論知識真正轉(zhuǎn)化成自身的臨床實踐能力，不足為僅是醫(yī)生扮演者得到了充分練習。

SSP和SP一樣，不能完全模擬真實病人的所有臨床癥狀和陽性體征，如舌象和脈象，且選用的病例都較典型，會使學生缺乏對臨床疾病多樣式的認識，病人不會按照書本患病，我們實際面對的患者相比SP、SSP的臨床表現(xiàn)復雜多變，故作為標準化病人目的是讓學生掌握典型常見病種典型表現(xiàn)，之后方能知常達變，所以SP、SSP不可能代替臨床見習。相反只有在臨床見習中認真觀察，潛心思考，才能搜集更多素材、編寫出優(yōu)秀劇本，也只有通過觀察病人的表現(xiàn)，才會進入角色，表演真實，所以我們可以把SSP作為考核辦法，以此檢驗學生臨床見習的效果。

6 小結(jié)

在中醫(yī)內(nèi)科學教學中，隨著醫(yī)學教學改革的逐漸深入，越來越以學生為中心，加強臨床實踐教學，培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力與實踐技能操作訓練已成為評判醫(yī)學教育質(zhì)量的標準之一[7]。在SSP教學過程中，評選出的優(yōu)秀作品可以刻錄，制成音像教學光盤，成為多媒體教學的寶貴資料，作為課堂教學片使用，豐富教學手段，讓枯燥的教材變得生動有趣，讓更多的學生獲益。

總之，自編自演SSP教學模式在中醫(yī)內(nèi)科學見習課程實踐中，提高了學生的自主學習及臨床實踐能力，激發(fā)了學習的熱情及興趣，促進了醫(yī)患溝通，同時SSP教學過程也是DOPS的應(yīng)用過程，教師需要不斷學習，加強修養(yǎng)，提高綜合素質(zhì)，才能成為優(yōu)秀的觀察者，這一過程正是教學相長的真正體現(xiàn)。

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[3]周小琳，周新強，韓華剛.中醫(yī)思維模式下的中醫(yī)內(nèi)科學教學評價體系的構(gòu)建[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（4）：126-127.

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The Application Value of Self-composed and Self-directed SSP in the Practice of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine

GUAN Qiuhong,XIAO Yonghua,ZHU Li,SUN Huiyi,ZHAO Jinxi,CHU Zhenzhen
(Department of Internal Medicine of TCM,Dongzhimen Hospital of TCM,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China)

Clinical probation in internal medicine of TCM mainly includes collecting four diagnostic information and writing medical records,the former is the foundation,and interrogation is more important in the four methods of diagnosis,but there are many problems for the students to master the content.In this regard,the"self-composed and self-directed"student standardized patient (SSP)teaching model into practice course found that the move not only to improve the students'inquiry ability,deepen the understanding of disease,improve medical record writing ability,stimulate the students'autonomous learning,promote good doctorpatient communication,enhance the consciousness of team,and promote the all-round development of students,but also greatly improve the overall quality of teachers,and has great application value.

self-composed and self-directed;students standardized patients;Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine; practice;teaching model

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.004

1672-2779（2017）-07-0007-04

：李海燕本文校對：田秀英

2016-11-25）

北京中醫(yī)藥大學院級教育傳承課題【No：JX114】

*通訊作者：water_aqua@126.com