劉媛鄭韋莎司國民

《傷寒論》中解表劑的運用時機※

劉媛1鄭韋莎2司國民3*

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生2015級，濟南250355；2山東泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，泰山271000；3山東省立醫(yī)院中醫(yī)科，濟南250021）

解表法為《傷寒論》中治療外感病的主要手段之一，其運用時機對臨床療效有重要影響。出現(xiàn)表證則用解表劑外，其運用時機還要遵循以下規(guī)律：服后汗不出，可續(xù)用解表劑；汗后病不解，可續(xù)用解表劑；汗后病解，停用解表劑；汗后病去大半，可改用解表輕劑；汗后病解，而后復(fù)發(fā)，可復(fù)用解表劑；時發(fā)熱自汗，先其時發(fā)汗；自衄后表證不解，可復(fù)發(fā)汗；特殊情況下可針?biāo)幉⒂?，等等。此外，對于陽氣不足、津液不足、尺中不足、汗后疾病趨勢改變及某些特殊情況下的病人，應(yīng)慎用或禁用解表劑。

解表法；傷寒論；張仲景；經(jīng)方

《傷寒論》承襲《內(nèi)經(jīng)》中“人傷于寒者，皆傳為熱”之說，以外感熱病為主線，探索了人在感受外邪侵襲后的一系列生理病理變化及其治療方法。后世雖有“六經(jīng)鈐百病”之說，認(rèn)為《傷寒論》所涵蓋的范圍不僅限于外感病，然而仲景以外感熱病為討論的主要線索，為不爭的事實。解表法為治療外感病的主要手段之一，仲景在《傷寒論》中不僅記載了多首經(jīng)典的解表方劑的組成、適應(yīng)癥、煎服及調(diào)護方法，還著重強調(diào)了其運用的時機，對臨床有很強的指導(dǎo)意義。本文結(jié)合原文，對《傷寒論》中解表劑的運用時機進行了總結(jié)。

1 一般情況下的運用時機

1.1 現(xiàn)表證則用解表劑《內(nèi)經(jīng)》云：“其在皮者，汗而發(fā)之?！薄秱摗防^承此思想，將解表法作為太陽病表證的正治之法。在一般情況下，仲景遵循辨證論治的原則，現(xiàn)表證則可用解表劑，根據(jù)具體證候的不同，采用不同的方劑。若見發(fā)熱、頭痛、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩等，證屬外感風(fēng)寒表虛者，用桂枝湯；若見發(fā)熱、惡寒、不汗出、頭痛、腰痛、脈浮緊等，證屬外感風(fēng)寒表實證者，用麻黃湯；若見惡寒、發(fā)熱、無汗、項背強痛等，證屬外感風(fēng)寒表實，津液不足，寒凝太陽經(jīng)脈者，用葛根湯；若有寒邪束表，兼有內(nèi)飲者，則用小青龍湯；若寒邪束表，內(nèi)有郁熱者，則用大青龍湯，等等。總而言之，遵循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則，因證立法，隨法選方，據(jù)方用藥。

1.2 服后汗不出可續(xù)用解表劑解表劑的運用以汗出為度，若一服汗不出，可續(xù)用解表劑。仲景在12條桂枝湯方后注中云“若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡……若汗不出，乃服至二三劑”。由于季節(jié)、地域、病人性別、年齡、體質(zhì)等因素的不同，同一劑藥可造成的汗出情況因人而異，對于一次服用而汗不出者，可再服、頻服，甚或服至二三劑藥物，總以汗出病解為度。

1.3 汗后病仍不解可續(xù)服解表劑對于服用解表劑，汗出而病仍不解者，可續(xù)服解表劑。如25條“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法”，48條云“若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人煩躁，不知痛處……但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈”。此時藥后雖有汗出，但汗出之力不足，不能使邪氣盡除；疾病的表現(xiàn)可能發(fā)生一定的變化，然而其根源仍在表邪未解。此時應(yīng)根據(jù)病勢，復(fù)用汗法，總以邪盡為度。

1.4 汗后病解則停用解表劑不可過汗仲景十分重視汗法運用的法度，多次強調(diào)了中病即止，不可過用的理念。對于汗后病解者，停用解表劑，不可過汗。如桂枝湯方后注云：“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑”。對過汗導(dǎo)致出汗不止者，還要采取一定的止汗措施，如38條大青龍湯方后注云：“汗出多者，溫粉撲之”。若過用發(fā)汗，或汗不得法，則可能導(dǎo)致變證叢生。例如用大青龍湯發(fā)汗過多，可出現(xiàn)“汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也”的病理變化；如傷及津液，胃腸燥熱，則可能轉(zhuǎn)屬陽明；如本已使用下法傷正，再次使用汗法，可產(chǎn)生小便不利、畏寒怕冷等內(nèi)外俱虛之證。此外，太陽病篇中多條所謂的“發(fā)汗后”出現(xiàn)一系列癥狀的條文，也均為汗法不當(dāng)所導(dǎo)致的變證，由此可見正確使用汗法的重要性[1]。

1.5 汗后病去大半可改用解表輕劑對于汗后病勢已去大半，而尚存些許邪氣未盡者，可續(xù)用解表劑。為防止過汗傷津，導(dǎo)致變證，可改用解表輕劑。如23條“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”，25條“若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”，均屬此類。

1.6 汗后病解后復(fù)發(fā)者可復(fù)用解表劑對于汗后病解，而后復(fù)發(fā)者，不論間隔時間之久暫，均可復(fù)用解表劑。如57條“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者可更發(fā)汗”，此為發(fā)汗后病解，不久復(fù)發(fā)者；37條“太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也……脈但浮者，與麻黃湯”，此為發(fā)汗后病解多日，因調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，或復(fù)感外邪，再次出現(xiàn)表證者。這些情況均可以再次使用解表劑。

1.7 汗后表證去而變證出隨證治之大汗出后，表證去而變證出，不可續(xù)用解表劑，應(yīng)隨證治之。如26條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”，為太陽汗后轉(zhuǎn)陽明證；37條“太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”，此為太陽汗后轉(zhuǎn)少陽證。此外，太陽病篇還論述了多種發(fā)汗不當(dāng)出現(xiàn)的變證及其治法，均體現(xiàn)了隨證治之的原則。

2 特殊情況下的運用時機

2.1 時發(fā)熱自汗先其時發(fā)汗對于寒熱、頭痛等表證并不明顯，而以時常自汗為主要表現(xiàn)，證屬營衛(wèi)不和者，亦可用發(fā)汗法來治療，此時應(yīng)特別注意運用的時機，應(yīng)摸清自汗的時間規(guī)律，在出汗之前進行發(fā)汗，此即所謂“先其時發(fā)汗”，鼓動正氣與津液外出，使?fàn)I衛(wèi)諧和，其病自愈。正如53條所說“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈”。

2.2 自衄后表證不解可復(fù)發(fā)汗表證正邪相爭劇烈，可能出現(xiàn)自衄。血汗同源，自衄為汗出之外，表邪外泄的另一種方式。其機理正如46條仲景所概括的，“以陽氣重故也”。邪氣在表，正邪相爭劇烈，熱盛動血，可致自衄。具體而言，常有兩種情況，一種為病中自衄，如47條云“太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈”；一種為藥后自衄，如46條“服藥已微除，其人發(fā)煩目暝，劇者必衄，衄乃解”。衄后若熱隨血泄，則熱退身涼而愈。若衄后熱除不盡而病不解，可復(fù)用解表劑，以邪盡為度。如55條云“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之”。

2.3 病勢急切病重藥輕可針?biāo)幉⒂脤τ诓菁鼻姓?，解表劑可與針灸同時使用。如24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”。此時因病重藥輕，服解表劑后汗不得出，反出現(xiàn)煩躁不解者，為正邪交爭于里，不得隨汗外泄，此時可一方面針刺風(fēng)池、風(fēng)府開瀉太陽經(jīng)脈，同時使用解表劑發(fā)汗祛邪。

2.4 誤治后病勢仍有向上向外的趨勢可運用解表劑對于外感表證誤治后證型變化，然而仍有向上、向外趨勢者，應(yīng)順病勢而為，仍可運用解表劑治療。如15條“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”；43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。葛根黃芩黃連湯治協(xié)熱下利，人參敗毒散“逆流挽舟”治痢疾，亦與此同類。

3 解表劑運用的禁忌

解表雖為表證的一般治法，然而亦有其嚴(yán)格的禁忌癥[2]，在臨床中尤當(dāng)慎重：（1）陽氣不足者。如29條云“傷寒脈浮自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也”，此證雖為桂枝證，然而從“惡寒、腳攣急”中可以看出，此為陽氣不足之體，若與桂枝湯發(fā)汗，則可造成陽氣進一步耗傷，出現(xiàn)咽干、煩躁、吐逆等一系列“亡陽”的病理變化。（2）津液不足者。仲景在太陽病篇83~87條中指出，咽喉干燥者、淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家等體質(zhì)狀態(tài)的患者均不宜應(yīng)用汗法，這些患者的共同的特點亦均為陰津不足，不堪汗法對津液的再次攻伐[3]。（3）尺中不足者。仲景常用“尺中脈微”“尺中虛”來指代體虛不足的一類整體狀態(tài)。如49條“若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解，所以然者，尺中脈微，此里虛”。（4）汗后疾病趨勢發(fā)生變化者。如15條“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，若不上沖者不得與之”。若汗后疾病的證候發(fā)生了變化，或轉(zhuǎn)屬他病，或變證叢出，此時均不適宜再用汗法。（5）病人體質(zhì)狀況不適宜某些解表方劑者。如“酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”。長期飲酒的患者濕熱蘊結(jié)在內(nèi)，使用甘溫之桂枝湯，可能反助其熱，壅逆于上，甚或熱盛肉腐而成膿。這些禁忌均對我們的臨床治療有重要提示作用，但并非是絕對的。在實際應(yīng)用中，可通過方劑的加減變化實現(xiàn)對具體情況的處理。例如對于津液不足者，可配合滋潤生津之品，陽氣不足者，可配合溫陽益氣之品，等等。

[1]胡希恕.傷寒論講座[M].北京:學(xué)苑出版社，2008:123.

[2]陳寧勇，李蕓，范欣生.《傷寒論》汗法禁忌探析[J].中華中醫(yī)藥，2013，28 (9):2518-2520.

[3]劉靜宇，陳莉.《傷寒論》汗法小議[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8 (15):1-3.

The Occasions of Using Superficies-resolving Formula inTreatise on Exogenous Febrile Disease

LIU Yuan1,ZHENG Weisha2,SI Guomin3
(1.Grade 2015 PHD Candidate,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan 250355,China; 2.Department of TCM,the Affiliated Hospital of Taishan Medical University,Shandong Province,Taian 271000,China; 3.Department of TCM,Shandong Provincial Hospital,Ji'nan 250014,China)

Resolving superficies method is the main way of treating exterior syndrome in Treatise on Exogenous Febrile Disease,and the occasion of using it is crucial for curative effect.When using superficies-resolving formula,some principles should be followed, such as treating based on syndrome differentiation,superficies-resolving formula be used again when the patient is not sweating, superficies-resolving formula not be used again when the symptoms are relieved,etc.And for patient who is deficient in yang qi or body fluid,superficies-resolving formula should be used with extra caution.

resolving superficies method;Treatise on Exogenous Febrile Disease;Zhang Zhongjing;classical prescription

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.028

1672-2779（2017）-07-0061-03

：李海燕本文校對：彭敏

2016-12-23）

國家中醫(yī)藥管理局齊魯傷寒流派工作室建設(shè)項目【No:LPGZS2012-34】

*通訊作者：sgm977@126.com