應堅旭

摘要：從基層醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略管理角度看，預算管理可以使單位的長短期目標、戰(zhàn)略和年度工作計劃很好地協(xié)調(diào)，通過預算的編制、實施和修正，為單位發(fā)展目標的實現(xiàn)提供合理保證。因此，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)的預算管理工作，對于本區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展尤為重要。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機構(gòu) 衛(wèi)生行政主管部門 預算管理 問題 措施

預算管理是一種全方位、全過程和全員的整合性管理系統(tǒng)，也是一套系統(tǒng)、精細的管理機制，具有全面控制和約束力。對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)增強宏觀調(diào)控能力、優(yōu)化資源配置、加強財務監(jiān)督、提高財務管理水平都有重要的作用。下面就對轄區(qū)內(nèi)直屬基層醫(yī)療機構(gòu)在預算管理中的存在的問題進行闡述，并在此基礎上提出一些改進措施。

一、基層醫(yī)療機構(gòu)預算管理中存在的問題

（一）外部政策性因素導致的問題

基層醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差率后，其日常運行所需的經(jīng)費對財政補助收入更為依賴。目前我區(qū)財政對基層醫(yī)療機構(gòu)的補助政策為“核定收支，差額補助”，即通過年度預算確定單位的收入和支出，對產(chǎn)生的收支差額給予財政補助。在當前財政補助政策下，基層醫(yī)療機構(gòu)的預算管理存在如下問題：

1、預算管理工作的目的不正確

基層醫(yī)療機構(gòu)未從自身整體發(fā)展戰(zhàn)略出發(fā)，意識到預算管理在單位長效發(fā)展中的戰(zhàn)略性、價值導向性作用。只是把預算作為一項向財政爭取撥款的工作任務，背離了預算管理的初衷，也使預算編制工作變成了基層醫(yī)療機構(gòu)、主管部門以及財政部門三方討價還價的工作。

2、預算編制的方式方法不合理

在預算編制方式上基層醫(yī)療機構(gòu)一般采用自上而下的權(quán)威式預算，由各社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人確定下年的業(yè)務收支目標，財務部門根據(jù)收支目標采用增量預算法編制收支預算，在收支核定過程中主觀控制意識較強，缺乏編制依據(jù)，人為增大收支差距，使預算失去了科學價值。在預算執(zhí)行中，各單位的管理者也會因為當年的收支差額未達到預算目標，擔心下年的經(jīng)費遭到削減，而傾向于用完當前年度全部已分配的經(jīng)費，從而造成不必要的支出和浪費。

3、預算編制的范圍不全面

基層醫(yī)療機構(gòu)會從相關(guān)業(yè)務單位收到各種類型的工作補助經(jīng)費，這些工作經(jīng)費作為往來款掛賬，各單位為了拉大收支差距沒有將這些款項作為下年的開支因素。導致一方面支出預算在不斷增大，另一方面往來款的積存金額也越來越大。

（二）內(nèi)部管理因素導致的問題

1、預算管理組織體系不完整

基層醫(yī)療機構(gòu)普遍沒有預算管理的決策機構(gòu)、預算管理的日常工作機構(gòu)及預算執(zhí)行單位的劃分。很多單位認為編制預算是財務部門的工作和責任，不愿意積極參與。財務部門與其他職能部門之間缺乏有效的溝通或業(yè)務部門不參與其中，導致預算編制與預算執(zhí)行，預算管理與資產(chǎn)管理、政府采購和基建管理等經(jīng)濟活動脫節(jié)。

2、預算編制準備工作不充分

基層醫(yī)療機構(gòu)在前期未準確分析上年度的預算執(zhí)行情況，各項基礎數(shù)據(jù)如人事變動、歷年工作量變化等準備不足，財務部門在每年開完預算工作會議后，要在限定的時間內(nèi)完成預算編制工作，造成預算編制的過程短，時間緊，準備不充分，預算編制質(zhì)量低。

3、預算的執(zhí)行分析、考核與激勵機制不到位

基層醫(yī)療機構(gòu)普遍將預算的編制作為預算管理工作的全部，在年度預算執(zhí)行過程中除了三公經(jīng)費外沒有采取相應的預算控制方式，更加沒有預算考核及將考核結(jié)果與年終內(nèi)部收入分配掛鉤的機制，未達到引導員工向單位戰(zhàn)略目標方向努力的效果。

二、基層醫(yī)療機構(gòu)預算管理中的改進措施

（一）作為衛(wèi)生行政主管部門，應在基層單位預算管理工作中發(fā)揮好溝通、指導及監(jiān)督的作用

衛(wèi)計局應出面與各基層醫(yī)療單位負責人就預算管理問題進行深入溝通，不能簡單說預算工作是上級的要求，必須上報。而要使各單位負責人認識到預算的重要性，從內(nèi)心支持預算管理工作。預算作為一項涉及單位各方面的工作，必須得到領(lǐng)導班子的支持，否則無法落實到實處。

衛(wèi)計局應組織系統(tǒng)內(nèi)各基層醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導班子及主要部門負責人進行預算管理方面的培訓，不僅僅是講重要性，講原則和要求，更應該給大家講解預算管理的具體操作流程，包括預算編制的各個步驟、預算編制的方式、常用的預算編制方法、常用的預算控制方法、預算考核的方式方法，并提供一些比較規(guī)范的表格，規(guī)范各單位的預算編報。

衛(wèi)計局應加強對基層醫(yī)療機構(gòu)預算管理工作的監(jiān)督。衛(wèi)計局在直屬單位年度預算中不僅僅起一個匯總預算的作用，更應在預算目標下達時明確各項指標的含義，建立科學合理的指標體系，審核直屬單位基本收支預算的合理性，項目支出預算的可行性，并在各單位上報預算的基礎上對整個衛(wèi)生系統(tǒng)的預算有統(tǒng)籌的安排，以免出現(xiàn)討價還價的情況。

衛(wèi)計局應對基層醫(yī)療機構(gòu)的預算管理工作采取一定的激勵機制。例如對于年度預算工作執(zhí)行到位，年末實際收支差異控制在預算目標之內(nèi)的單位，可就其產(chǎn)生的節(jié)約差異的一定比例，提取院長獎勵基金，用于激勵預算管理工作中的先進個人和團隊，以防范年終突擊花錢，用完預算的行為。

（二）作為基層醫(yī)療機構(gòu)，應在充分認識預算管理的基礎上采取進一步的改進措施

基層醫(yī)療機構(gòu)應建立預算管理制度，對預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核實施的全過程進行有效的監(jiān)管。從制度上保證單位預算管理工作順利開展。

基醫(yī)療機構(gòu)應健全預算管理組織體系，各基層醫(yī)療機構(gòu)應成立預算管理委員會，預算管理委員會是各單位預算管理的最高決策機構(gòu)，由各社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任、副主任、財務部門負責人及相關(guān)部門負責人組成。預算管理委員會對預算管理工作行使日常決策權(quán)，下達年度的業(yè)務規(guī)劃和工作目標；審議年度預算；加強對預算全過程的管理，強化預算管理對戰(zhàn)略目標實現(xiàn)和資源合理配置的支撐作用。各單位財務部門是負責預算管理的日常工作部門，各職能科室和業(yè)務科室具體負責本科室職責范圍內(nèi)業(yè)務預算的編制、執(zhí)行、控制、分析等工作。

基層醫(yī)療機構(gòu)應改進預算編制方式方法。預算編制應采取混合式預算的編制方式，即上下結(jié)合，自上而下分解目標，自下而上層層填報，逐級審核把關(guān)、匯總。編制預算的過程實際上是一個上下博弈的過程，上下互動實際上是基層醫(yī)療機構(gòu)上下對未來經(jīng)營情況進行充分討論和溝通的過程。

預算編制的方法可以從多維度出發(fā)，采用維度不同，所用的方法也不同。

（1）定額預算法：定額法是利用各種定額和有關(guān)的技術(shù)經(jīng)濟指標來測算收支預算數(shù)，收支預算數(shù)=定額×計劃年度有關(guān)的技術(shù)經(jīng)濟指標，如辦公費、印刷費、差旅費、物業(yè)管理費、燃氣燃料費等可采用定額預算法。

（2）標準預算法：按國家規(guī)定的費用標準確定收支預算數(shù)。如工資、津貼、社會保險費、加班費、離退休費、住房補貼等可采用標準預算法。

（3）基期法：確定基期（通常為上一年度）為預算收支的基數(shù)，在基期的基礎上，按照一定的增減比例或數(shù)額確定預算年度收支指標的方法。如公務接待費、出國境經(jīng)費、車輛運行費、會議費、培訓費等通常有硬性增減目標規(guī)定的費用可采用基期法。

（4）分析法：在原有的基礎上，分析各種新發(fā)生的因素或原有因素的新變化對預算收支的影響。如藥品費、衛(wèi)生材料費、各類門診收入等可采用分析法。

（5）零基預算法：預算的收支以零為基點，對預算內(nèi)各項支出的必要性、合理性，預算收入的可能性以及預算數(shù)額的大小，逐項審議決策從而確定收支水平的一種預算方法。適用于一些不經(jīng)常發(fā)生的項目費用以及預算編制基礎變化較大的項目。

基層醫(yī)療機構(gòu)應加強預算執(zhí)行過程的管理。盡量利用預算管理軟件，實時監(jiān)控預算執(zhí)行情況，建立預算執(zhí)行預警機制，對差異超出范圍的項目及時采取糾偏措施。對預算目標或預算標準不合理的情況應及時根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境的變化調(diào)整預算目標或標準。

基層醫(yī)療機構(gòu)應將預算管理與成本核算、績效考核緊密相聯(lián)。這三項工作是基層醫(yī)療機構(gòu)日常工作中不可忽視的三項重要內(nèi)容。加強預算管理、成本核算能推動績效考核順利實施；而完善的績效考核體系能確保預算管理和成本核算的有效落實。三者相互聯(lián)系、相互作用，在提高資金的使用效率，激發(fā)職工工作熱情方面發(fā)揮著重要作用。

三、結(jié)束語

預算作為一種有效的、科學的管理手段，在醫(yī)療機構(gòu)的管理中顯得越來越重要。只有充分認識預算管理的重要意義、建立完善的預算管理制度、健全預算管理組織體系、采用科學合理的預算編制方法、加強預算執(zhí)行控制與考核機制，才能有效地做好預算管理工作，最終實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)短期運營目標和長期戰(zhàn)略目標，并提高醫(yī)療機構(gòu)的管理水平，提升醫(yī)療機構(gòu)的核心競爭力。

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