李憧 廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （桂林 541004）

醫(yī)療器械清潔的研究進(jìn)展

李憧 廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （桂林 541004）

從清洗前的預(yù)處理、器械的清洗方法、清洗劑的選用、清洗效果監(jiān)測、器械的維護(hù)和保養(yǎng)幾方面對(duì)醫(yī)療器械清潔的研究和發(fā)展進(jìn)行了歸納總結(jié)，以提高醫(yī)療器械的清潔質(zhì)量和養(yǎng)護(hù)水平。

醫(yī)療器械 清洗 醫(yī)院感染

0.引言

醫(yī)療器械涵蓋醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)用于臨床診斷治療的各種器械、醫(yī)學(xué)試驗(yàn)和臨床檢驗(yàn)的各種器材。清潔是指用物理或化學(xué)方法將被污物上的有機(jī)物、無機(jī)物和微生物盡可能降低到比較安全的水平，一般認(rèn)為清洗程度至少應(yīng)達(dá)到降低物品上的生物負(fù)荷及去除有機(jī)、無機(jī)污染物，滅菌時(shí)達(dá)到無菌保證水平[1]。醫(yī)療器械使用后附著血液和體液等有機(jī)物，若清潔不徹底，醫(yī)療器械上殘留的有機(jī)物會(huì)在微生物表面形成一層保護(hù)膜，即生物膜，它會(huì)阻礙消毒劑和滅菌劑與器械表面的接觸，從而影響消毒和滅菌效果[2]。據(jù)報(bào)道[3～4]，器械因清洗不徹底，有機(jī)物殘留在器械表面，經(jīng)高壓蒸汽滅菌后，滅菌合格率為70%～95%，殘留血陽性率為35.9%，HBsAg陽性率為2.86%，而徹底清洗的器械滅菌后檢測HBsAg為陰性。美國每年有1500萬例次由于內(nèi)鏡清洗消毒不當(dāng)而引起的醫(yī)院感染，其主要原因是清洗不徹底[5]。如果需滅菌的器械不能保證被徹底清洗，即使所設(shè)置程序和參數(shù)均正常，該器械仍然達(dá)不到滅菌指標(biāo)[6]。因此，對(duì)醫(yī)療器械的有效清潔對(duì)確保滅菌效果是至關(guān)重要的。

1.清洗前的預(yù)處理

器械使用后應(yīng)盡快清洗，以防污染物干涸。 干涸的污染物表現(xiàn)為兩種形式：一是污染物變性，二是凝固狀態(tài)。前者常見污染物種類有蛋白質(zhì)、脂肪和多糖，其中最難清洗的是蛋白質(zhì)，而血液是蛋白質(zhì)含量最多的污染物，因暴露空氣中致血液發(fā)生變性，原來易溶于水的血紅蛋白轉(zhuǎn)變成較難溶于水的纖維素蛋白，這樣大大增加了清洗難度。后者由于污染物與空氣接觸，時(shí)間延長轉(zhuǎn)變?yōu)槟虪顟B(tài)，清洗難度也會(huì)增加。劉愛萍等[7]研究表明血液污染的金屬器械在使用2h內(nèi)清洗比較容易，超過2h即隨時(shí)間延長清洗難度加大，超過12h在自動(dòng)清洗機(jī)上很難再洗干凈。說明器械使用后及時(shí)預(yù)處理是保證清洗質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果使用后的器械不能在2h內(nèi)及時(shí)清洗，必須立即采取有效保濕措施，應(yīng)浸泡在40?C左右水溫多酶清洗液中。不適宜的水溫或不恰當(dāng)使用化學(xué)消毒劑（如醛基類消毒劑或酒精類溶液）可導(dǎo)致器械上的污物凝固變性，增加清洗難度，影響清洗效果。初次清洗失敗后，污染物積累在器械上致使再次清洗更難，且腐蝕器械表面。

2.器械的清洗方法

2.1 手工清洗：手工清洗適用于精密、復(fù)雜器械的清洗和有機(jī)物污染較重器械的初步處理[8～9]。尹金貴等[10]觀察多種清洗方法的洗滌效果，發(fā)現(xiàn)對(duì)表面光滑的器械采用人工清洗，既能保證清洗質(zhì)量，又能節(jié)約洗滌成本和提高工作效率。對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械能拆開的部件必須拆開，仔細(xì)刷洗管道、縫隙、齒槽及關(guān)節(jié)等處，應(yīng)選擇不同類型和大小的軟毛刷先手工初步刷洗，去除大的污物，再用清洗機(jī)清洗，以確保清洗效果。精密器械的清洗，應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家提供的使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)。手工清洗人為影響大，因此針對(duì)不同的器械、物品應(yīng)制定一套科學(xué)化和規(guī)范化的清洗方法[11]。同時(shí)，對(duì)清洗人員進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，使之對(duì)器械的清洗符合規(guī)范要求，清洗人員注意做好自身防護(hù)。

2.2 機(jī)械清洗：機(jī)械清洗包括超聲波清洗和機(jī)

械噴淋清洗。超聲波清洗是采用超聲波震蕩原理，通過產(chǎn)生“空化”效應(yīng)，將器械表面及縫隙中的污物進(jìn)行分解及脫落，使器械達(dá)到凈化和清潔。適用于精密器械、外形結(jié)構(gòu)復(fù)雜具有狹小縫隙、狹窄管腔器械的清洗，能彌補(bǔ)手工清洗的不足[12]。復(fù)雜物品必須配合手工清洗，有機(jī)物污染較重、污物已干、物品較復(fù)雜應(yīng)選擇超聲波清洗機(jī)配合酶洗滌劑進(jìn)行清洗[13]。超聲波加多酶清洗液可大大提高超聲清洗的效率，特別是用于管腔器械的清洗，但需控制超聲清洗的時(shí)間，以免破壞器械鍍層[14]。機(jī)械噴淋清洗是采用大流量循環(huán)泵，利用高流量水的旋轉(zhuǎn)式噴洗裝置，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)水流，配以高流量的風(fēng)機(jī)及大功率的加熱器和全自動(dòng)電腦程序控制達(dá)到清除器械表面的污物、消毒和干燥處理的目的。它具有清洗效率高和清洗質(zhì)量穩(wěn)定的特點(diǎn)，適用于結(jié)構(gòu)簡單或可分拆器械的批量清洗。機(jī)械噴淋清洗對(duì)器械的清洗功能只是噴淋沖洗，而不帶有刷洗功能，很難將附著于管腔內(nèi)、器械關(guān)節(jié)軸縫隙和齒槽等部位的污物清洗干凈，于鳳玲等[15]調(diào)查顯示：對(duì)污染明顯或難以暴露清洗面的再生醫(yī)療器械，使用全自動(dòng)清洗消毒機(jī)清洗效果不佳。因此在清洗過程中應(yīng)合理放置器械，完全打開器械關(guān)節(jié)，讓軸節(jié)及齒槽充分暴露，防止重疊[16]。在全自動(dòng)清洗機(jī)清洗手術(shù)器械前，使用多酶浸泡器械，可明顯提高器械表面軸節(jié)及咬合面的清洗質(zhì)量[17]?？傊?，在使用全自動(dòng)清洗機(jī)時(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)療器械有效地分類，考慮合適的裝載量、加酶時(shí)間和酶種類，才能達(dá)到安全可靠的清洗效果。

2.3 手工清洗與機(jī)械清洗有機(jī)結(jié)合：機(jī)械清洗雖然比較方便，省時(shí)省力，但單純的機(jī)械清洗達(dá)不到理想的清洗效果[18～19]。黃靖雄[1]報(bào)道，某些管道、精密儀器和較難清洗部位必須手工清洗，機(jī)械清洗不能全部代替手工清洗。研究結(jié)果表明，手工清洗結(jié)合機(jī)械清洗的效果優(yōu)于單獨(dú)手工清洗、超聲波清洗或自動(dòng)清洗機(jī)清洗[12,20]。在實(shí)際工作中，只有將手工清洗和機(jī)械清洗有機(jī)結(jié)合起來，才能充分發(fā)揮清洗效果，提高器械的清洗質(zhì)量。

3.清洗劑的選用

正確選用清洗劑是保證清洗質(zhì)量的前提條件之一，清洗劑選擇不當(dāng)，將影響器械清洗處理效率和器械的性能，目前清洗劑種類繁多，基本可分為酶類清洗劑、堿類清洗劑和酸類清洗劑。

3.1 酶類清洗劑：酶類清洗劑按化學(xué)結(jié)構(gòu)分單酶和多酶，單酶清洗劑只含有一種酶，一般為蛋白酶，只能分解蛋白污物；多酶清洗劑至少有4種酶，包括糖酶、蛋白酶、淀粉酶和脂肪酶等，能快速清除醫(yī)療器械上的污染物，多酶清洗劑對(duì)器械有清洗和酶解雙重作用，能抗物理、化學(xué)吸附、抗靜電抗沉淀，不影響化學(xué)分辨率，易過水清洗，對(duì)器械無損害[13]。于鳳菊等[21]報(bào)道：多酶清洗醫(yī)療器械后，目測潔凈度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單酶清洗目測的潔凈度，且對(duì)手術(shù)器械無腐蝕性。廖燕農(nóng)等[13]研究顯示：多酶浸泡后消毒清洗的器械潔凈率為98%，隱血檢測陽性率為1.5%，而運(yùn)用傳統(tǒng)清洗方法清洗器械的潔凈率為65.3%，隱血檢測陽性率為39.0%，兩組器械清潔效果和隱血檢測結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吳曉蘭等[22]調(diào)查顯示：使用多酶清洗液器械生銹率僅為2%，而使用普通清洗劑的器械生銹率為22%。然而酶的作用效果受其品牌、種類、水溫、濃度和更換時(shí)間的影響。水溫在30～40?C酶的活性最強(qiáng)，水溫超過45?C酶的活性下降。濃度和浸泡時(shí)間隨器械污染程度而定。酶稀釋2～3h后酶活性會(huì)逐漸下降，因此應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。稀釋后即使不用時(shí)間長了也要更換。

3.2 堿性清洗劑：堿性清洗劑PH≥7.5，對(duì)油脂類污染有較強(qiáng)的去除能力，對(duì)金屬腐蝕性小，尤其適用于骨科、腹腔手術(shù)和產(chǎn)科手術(shù)等含有大量脂肪污染的器械，但堿性清洗劑不適用于塑膠制品、橡膠、軟式內(nèi)鏡和含軟金屬的高精微手術(shù)器械。王秋梅[23]的研究顯示：污染器械在全自動(dòng)清洗消毒機(jī)的清洗過程中，加入堿性清潔劑清洗效果明顯優(yōu)于中性多酶清洗劑。

3.3 酸性清洗劑：就是我們通常說的除銹劑和除垢劑，PH值≤6.5，對(duì)無機(jī)固體粒子（銹漬和水垢）有較好的溶解去除作用。用傳統(tǒng)方法（砂紙、鋼絲球和去污粉之類的物品借助摩擦的物理方法）也能去除無機(jī)固體粒子，但這種方法嚴(yán)重破壞器械的金屬表面涂層，造成不可逆的永久性損害，并且會(huì)加快返銹的速度，而酸性清洗劑通過氧化還原原理，與銹漬和水垢產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，使銹漬和水垢變成溶入水的物質(zhì)，不會(huì)對(duì)器械本身產(chǎn)生損傷和腐蝕。有研究顯示[24]：金屬銹垢使用磷酸類清洗劑去除合格率達(dá)到91%，硅酸鹽垢采用氟化氫鹽類清洗劑去除合格率達(dá)到96%，效果均最佳。莊春芬等[25]的研究結(jié)果顯示：鼻腔內(nèi)鏡器械和不同吸引器用酶洗劑和除銹劑聯(lián)合清洗合格率達(dá)到98%以上。

4.清洗效果的檢測

目前國內(nèi)外評(píng)價(jià)清洗效果的方法，除目測和放大鏡下觀察法外還包括采樣監(jiān)測法，如檢測有機(jī)物殘留的潛血試驗(yàn)、藍(lán)光試驗(yàn)、硫酸銅-蛋白測定法；檢測微生物的細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)法；檢測有機(jī)物和無機(jī)物的ATP生物熒光法。美國國家規(guī)范和美國手術(shù)室護(hù)理協(xié)會(huì)推薦目測和借助放大鏡觀察，認(rèn)為此法簡便有效、直觀快捷。目前國內(nèi)外臨床上主要采用此法作為清洗物品放行的依據(jù)。采樣監(jiān)測法具有客觀性、科學(xué)性，可作為管理部門定期或不定期進(jìn)行清洗質(zhì)量監(jiān)測、督查清洗質(zhì)量的方法。

5.器械的維護(hù)和保養(yǎng)

5.1 除銹：醫(yī)用器械通常為磁性不銹鋼，為了保證其硬度和鋒利度，鉻含量只有13%，即剛好達(dá)到不銹鋼材料鉻含量的要求，而鉻為不銹鋼獲得耐腐蝕性的最基本元素[26]，因此醫(yī)用不銹鋼耐腐蝕性較弱。引起器械腐蝕的原因除材質(zhì)本身之外，還與臨床使用不規(guī)范或防銹措施不到位有關(guān)。如使用后沒有及時(shí)沖洗，血液中有機(jī)氯離子和血紅素對(duì)器械造成腐蝕，另外使用器械用含氯消毒劑或其他消毒劑浸泡，使用不當(dāng)也會(huì)產(chǎn)生腐蝕。除銹不徹底的器械盡管經(jīng)過有效的滅菌，但使用中會(huì)把器械上銹蝕物留在傷口里，從而影響傷口愈合甚至造成感染[27]。除銹前應(yīng)用多酶洗液浸泡清洗，以去除有機(jī)物污染，配制好的除銹劑應(yīng)定時(shí)更換。除銹劑的最佳作用溫度為60～80?C，除銹后的器械應(yīng)用清水徹底漂洗，以去除除銹劑殘余。

5.2 防銹：器械生銹原因與清洗不徹底有很大關(guān)系，黏附有機(jī)物如血液、體液、蛋白質(zhì)等的器械在壓力蒸汽高溫滅菌后，均可加速加重器械表面

的腐蝕形成銹蝕[28]。及時(shí)有效的清洗可減少有機(jī)物對(duì)器械的腐蝕，特別是干涸的有機(jī)物，因沒有液體阻隔直接與不銹鋼接觸，擴(kuò)大對(duì)不銹鋼的傷害，同時(shí)造成清洗困難，未及時(shí)清洗的器械應(yīng)浸泡于多酶洗液或清水中保濕。手工清洗應(yīng)使用軟毛刷，不可使用鋼絲球，以免損傷器械。在清洗最后的漂洗環(huán)節(jié)應(yīng)盡量使用去離子水。不可將器械浸泡于化學(xué)消毒液中，以免氧化銹蝕。器械清洗后應(yīng)采用水溶性潤滑劑防止器械二次銹蝕，延長器械使用壽命。

5.3 潤滑：對(duì)清洗后的器械進(jìn)行保養(yǎng)應(yīng)使用水溶性潤滑油，不可使用傳統(tǒng)的石蠟油，因石蠟油不溶于水，易阻隔高壓蒸汽滅菌時(shí)水蒸汽的穿透性能，既影響滅菌效果，又不能抑制器械生銹。水溶性潤滑油浸泡器械可使器械整體潤滑，器械的軸節(jié)、齒槽、縫隙、螺絲等不易手工操作的部位均可涉及，既可在器械的表面形成保護(hù)膜，又可增加器械關(guān)節(jié)的靈敏性，達(dá)到防銹、抑菌、潤滑的作用。

6.結(jié)語

隨著集中管理模式下的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心業(yè)務(wù)的不斷拓展，需清潔的醫(yī)療器械越來越多，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)越來越大。醫(yī)療器械清潔是醫(yī)療用品再處理一個(gè)必要過程，清潔不徹底將會(huì)影響整個(gè)滅菌過程，因此必須重視醫(yī)療器械清潔的各個(gè)環(huán)節(jié)，做好全程質(zhì)量管理，保證每件物品徹底清洗，防止醫(yī)院感染發(fā)生，保護(hù)病人安全。

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生產(chǎn)企業(yè)在使用超聲波清洗之前，應(yīng)評(píng)價(jià)超聲波振動(dòng)頻率對(duì)被清洗部件及所用清潔劑性能的影響，同時(shí)應(yīng)驗(yàn)證清洗槽是否出現(xiàn)超聲波沒有觸及的區(qū)域或者超聲波對(duì)產(chǎn)品清洗出現(xiàn)不均一的現(xiàn)象。有研究表明，超聲波清洗產(chǎn)生空化作用最佳的頻率在（20～25）KHz，最佳溫度在（55～60）?C[5]。

4.結(jié)論

清潔過程是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過程。因此，企業(yè)應(yīng)做好清潔驗(yàn)證并形成清潔工藝操作文件。該操作文件應(yīng)明確每次清潔最大的負(fù)載量及溶劑的清潔次數(shù)，防止污染物重新附著在被清洗物質(zhì)上；若發(fā)現(xiàn)污染物重新附著被清洗物質(zhì)，可采用干凈溶劑再清潔；應(yīng)明確最多和最少清洗次數(shù)，并考慮被清潔物質(zhì)擺放的位置以滿足接觸最大清洗面積；應(yīng)明確清潔劑品種及清潔用濃度；應(yīng)明確清潔時(shí)間及清潔的溫度（若有）。該崗位操作人員應(yīng)經(jīng)過相應(yīng)崗位培訓(xùn)并熟悉清潔操作過程，嚴(yán)格按照操作文件進(jìn)行操作并做好清潔記錄，定期維護(hù)保養(yǎng)清潔設(shè)備。

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The Research Progress of Medical Equipment Clean

Li Chong Guangxi guilin combine traditional Chinese and western medicine hospital (Guilin 541004）

From the pretreatment before cleaning, Equipment cleaning method, The selection of cleaning agents, Cleaning effect monitoring, Equipment maintenance and maintenance aspects on the research and development of medical equipment clean has carried on the induction summary, In order to improve the quality of cleaning and maintenance level of medical equipment.

medical apparatus and instruments, cleaning, hospital infection

1006-6586(2017)05-0032-04

R197.39

A

2016-10-03

李憧，主管護(hù)師，從事消毒供應(yīng)中心護(hù)理工作，主要研究醫(yī)療器械的清洗與消毒。