張蓮美 蔡建輝

淺談微創(chuàng)左心房粘液瘤切除術的發(fā)展

張蓮美1蔡建輝2

心臟粘液瘤在臨床中并不少見，主要發(fā)生于左心房，明確診斷后需積極治療，手術為其常用且有效的治療方法。近年來微創(chuàng)心臟外科技術的發(fā)展使得微創(chuàng)左心房粘液瘤切除術的應用不斷增加，雖然微創(chuàng)技術切除左心房粘液瘤法目前不能完全取代傳統(tǒng)正中開胸方法，但借助各項新技術與新外科工具，這一治療方法的可行性與安全性均得到了驗證，同時也說明了這一手術理念是未來發(fā)展方向?，F綜合分析國內外文獻，探討微創(chuàng)左心房粘液瘤切除術的發(fā)展歷程，探討各項手術存在的不足及應用中的改進空間，并對其未來發(fā)展做出展望，以期為同行業(yè)工作人員提供一定參考。

心臟粘液瘤；微創(chuàng)理念；切除術；胸腔鏡

心臟粘液瘤為心臟常見腫瘤類型，在左心房的發(fā)生率最高[1]，一經明確診斷需積極治療，以免病情進展下導致急性心力衰竭及嚴重腦梗死等疾病[2]。由于心臟手術本身的特殊性及其難度大、風險高，腔鏡技術的開展較晚且具有一定的局限性[3]。微創(chuàng)心臟外科是近十余年提出并迅速發(fā)展起來的新的心臟外科概念?，F旨在對微創(chuàng)左心房粘液瘤切除術的發(fā)展作一介紹。

1 微創(chuàng)左心房粘液瘤切除術發(fā)展歷程

1.1 小切口手術階段

微創(chuàng)左心房粘液瘤切除術第一階段是小切口階段，此類手術成功的將患者切口長度縮小為4～6 cm，仍是在肉眼直視下展開手術。小切口手術主要包括右胸前外側小切口及右腋下小切口下心臟粘液瘤切除術，手術方法為：取右胸前外側或右腋下切口，施行左心房粘液瘤切除術。林冬群[4]、黃茂勛[5]等人發(fā)現，與傳統(tǒng)正中切口比較，右前外側小切口微創(chuàng)心臟手術減少了損傷，患者住院時間、機械通氣時間等縮短。

1.2 視頻輔助系統(tǒng)下的微創(chuàng)手術

第二階段是借助胸腔鏡等視頻系統(tǒng)輔助手術，這一方法將手術切口成功縮小為1.5～5.0 cm，主要為胸腔鏡輔助/完全胸腔鏡下心臟粘液瘤切除術。與微創(chuàng)小切口相比，胸腔鏡輔助/完全胸腔鏡下心臟粘液瘤切除術的切口進一步減小，可為患者安全提供更多保障。手術切口的縮小勢必增加術野顯露難度，需借助于新技術、新器械的應用輔助手術。

1.3 機器人手術

第三階段是借助視頻系統(tǒng)直視作用，由術者操作機器人展開手術，這一術式將切口縮小為1～2 cm。該系統(tǒng)解決了傳統(tǒng)腹腔鏡在視野、操作器械靈敏度等局限，突破了腹腔鏡在外科應用的瓶頸。2005年，Murphy等[6]最先發(fā)表了機器人輔助下行左心房粘液瘤切除術的報道，初步證實了其可行性。劉國鵬[7]等人發(fā)現，機器人手術給患者造成的疼痛及對患者造成的影響輕于正中開胸手術。

2 微創(chuàng)左心房粘液瘤切除術目前的不足

2.1 直視微創(chuàng)小切口技術

小切口手術應用較為便捷，需頭燈輔助、直視下操作，使左心房充分暴露，對手術儀器的要求低，但對手術醫(yī)師的操作技巧是極大考驗。因為直視微創(chuàng)小切口技術術野縮小，術者需具備良好的解剖知識、熟練掌握手術操作技術及豐富的臨床經驗，否則易造成并發(fā)癥，或影響手術效果。

2.2 胸腔鏡系統(tǒng)

胸腔鏡系統(tǒng)可通過為手術醫(yī)師提供良好的視野，其安全性及療效均得到了樣本數據研究的肯定[8]。胸腔鏡技術仍有不足之處：

（1）操作空間狹小，對器械的要求較高。

（2）術者需要具備豐富的胸腔鏡手術經驗及操作技能，學習曲線較長。

（3）需要術者與麻醉、體外循環(huán)的密切配合。

2.3 機器人手術系統(tǒng)

機器人手術系統(tǒng)可以提供高清晰、三維立體術野，為術者精確操作創(chuàng)造了條件。該系統(tǒng)可降低術者勞動強度，提高工作效率。機器人手術系統(tǒng)真正解決了“手術創(chuàng)傷最小化”。但尚處于初級階段，也存在不足，如：

（1）觸覺反饋系統(tǒng)缺失，術者無法感知真實操作力度，只能靠視覺信息反饋。

（2）機器人手術系統(tǒng)技術復雜且價格昂貴，制約了其普及。

3 展望

近年來，微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展使心臟外科突破自身瓶頸，雖不能完全取代傳統(tǒng)手術，但至少證明了其可行性。微創(chuàng)心臟外科手術的目的在于，充分暴露術野、不影響心內操作質量、降低手術風險前提下，達到傳統(tǒng)手術的治療效果。雖然微創(chuàng)心臟外科技術有諸多優(yōu)點，但對心臟外科醫(yī)師來說，掌握新技術的前提是具備良好的傳統(tǒng)心臟外科基礎。雖借助胸腔鏡、機器人系統(tǒng)，但醫(yī)師的外科技術水平對手術開展有直接影響。此外，心臟外科手術團隊成員的密切配合是完成心臟外科手術的必要條件。

相信隨著新器械和新技術的不斷發(fā)展和完善，微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展勢必會消除現存的爭議，成為未來發(fā)展的主旋律。

[1] 胡翔，葉蕓． 彩色多普勒超聲在心臟粘液瘤診斷中的應用價值[J]．醫(yī)藥前沿，2015，5（12）：67-68．

[2] 朱靜峰，陳鎖成，丁國文． 心臟黏液瘤25例外科治療體會[J]． 臨床外科雜志，2015，23（4）：317．

[3] 董念國，胡行?。?微創(chuàng)心臟外科發(fā)展現狀及思考[J]． 臨床心血管病雜志，2015，31（4）：362-366．

[4] 林冬群，林宇，王侃，等． 右前外側小切口微創(chuàng)心臟手術的臨床研究[J]． 臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，13（18）：1531-1534．

[5] 黃茂勛，朱志成，朱翠琳，等． 右胸微創(chuàng)小切口與傳統(tǒng)胸部正中切口左心房粘液瘤切除術的療效對比[J]． 中國胸心血管外科臨床雜志，2016，23（6）：554-557．

[6] Murphy DA，Miller JS，Langford DA． Robot-assisted endoscopic excision of left atrial myxomas[J]． J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（2）：596-597．

[7] 劉國鵬，楊明，姚名輝，等． 機器人與正中開胸心房黏液瘤切除術后生活質量的比較觀察[J]． 中國體外循環(huán)雜志，2016，14（2）：91-94．

[8] 劉健，郭惠明，謝斌，等． 胸腔鏡下與傳統(tǒng)開胸左心房粘液瘤切除術的病例對照研究[J]． 中國胸心血管外科臨床雜志，2016，23（7）：671-674．

The Development of Minimally Invasive Left Atrial Myxoma Resection

ZHANG Lianmei1CAI Jianhui21 Department of Cardiovascular Surgery,The Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji Jilin 133000, China; 2 Jilin Medical College, Jilin Jilin 132013, China

Cardiac myxoma is not uncommon in clinic. It mainly occurs in the left atrium. It is necessary to take active treatment after definite diagnosis. Operation is a common and effective treatment. In recent years the application development of minimally invasive surgical technique makes the minimally invasive resection of left atrial myxoma is increasing,although the technique of minimally invasive resection of left atrial myxoma method at present can not completely replace the traditional median sternotomy approach, but with the new technology and new surgical tools, feasibility and safety of this treatment method are verified at the same time. This also explains the concept of operation is the future direction of development. The comprehensive analysis of domestic and foreign literature, to explore the development of minimally invasive resection of left atrial myxoma, improvement of space and application of the operation in the presence, and make prospects for its future development, in order to provide a reference for the same industry staff.

cardiac myxoma; minimally invasive surgery; resection;thoracoscopy

R541

A

1674-9316（2017）22-0031-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．22．015

1 延邊大學附屬醫(yī)院心臟大血管外科，吉林 延吉 133000；2 吉林醫(yī)藥學院，吉林 吉林 132013

蔡建輝