馮 幗 劉素麗 崔偉倫

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早產(chǎn)兒餐后腸系膜上動(dòng)脈血流速度改變與喂養(yǎng)不耐受的關(guān)系

馮 幗 劉素麗 崔偉倫

目的探討動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早產(chǎn)兒餐后腸系膜上動(dòng)脈血流速度的改變與喂養(yǎng)不耐受性之間的關(guān)系。方法采用彩色多普勒超聲檢查26例PDA早產(chǎn)兒從開始喂養(yǎng)至足量喂養(yǎng)時(shí)的餐前、餐后（30～60 m in）TAMV、PSV、EDV的變化，同時(shí)檢查每例患兒PDA∶LPA的比值，并分類。結(jié)果7例為L(zhǎng)-PDA，8例為M-PDA，11例為S-PDA，其中L-PDA組達(dá)到足量喂養(yǎng)的時(shí)間，每日嘔吐的次數(shù)，胃潴留占每日喂養(yǎng)量的比率及明顯腹脹的患兒比率與其他兩組比較顯著增加，餐后腸系膜上動(dòng)脈TAMV、PSV、EDV的增幅少于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論一定程度的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（大PDA）對(duì)患兒餐后腸系膜上動(dòng)脈的血流灌注影響較大而使喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率增加。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，腸系膜上動(dòng)脈血流，喂養(yǎng)不耐受

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patentductusarteriosus,PDA）在早產(chǎn)兒中發(fā)病率高[1]，且早產(chǎn)兒發(fā)育愈不成熟，發(fā)病率愈高，一般體重小于1 750 g者發(fā)病率約為45%，小于1 200 g者發(fā)病率約為80%。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可影響早產(chǎn)兒生命器官的血流灌注[2-3]，且有血流動(dòng)力學(xué)影響的PDA與臨床上多種不利結(jié)局的發(fā)生有密切關(guān)系，其中包括早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生[4-5]。盡管已有報(bào)道指出患PDA的早產(chǎn)兒其腸系膜上動(dòng)脈血流灌注較無(wú)PDA者少[4-5]，但是關(guān)于其餐后腸系膜上動(dòng)脈（superiormesenteric artery,SMA）血流灌注變化的情況卻較少為人所知。因此，為了了解早產(chǎn)兒伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)餐后腸系膜上動(dòng)脈血流速度的改變與喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生情況，我們進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2012年2月至2014年12月在我院新生兒科收治的早產(chǎn)PDA患兒26例，入選早產(chǎn)兒符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡29～31周，適于胎齡兒；②出生體重900～1 500 g；③能進(jìn)行腸道喂養(yǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主要的先天異常包括除動(dòng)脈導(dǎo)管未閉外的先天性心臟病，遺傳代謝性疾病及先天畸形；②貧血（靜脈血Hb<100 g/L）；③紅細(xì)胞增多癥（靜脈血Hb>220 g/L）；④在納入研究24 h前直接或間接接觸過(guò)吲哚美辛和布洛芬；⑤用過(guò)血管活性藥物。

二、儀器和方法

1．飛利浦多普勒彩色超聲診斷儀

型號(hào)IU22，探頭頻率5MHz，多普勒采樣點(diǎn)定在SMA起始部3mm處，聲速的角度已校正，經(jīng)腹部獲取實(shí)時(shí)清晰的二維圖像及SMA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：包括平均時(shí)間平均流速（time-averagedmean velocity,TAMV），收縮期峰值流速（peak systolic velocity,PSV），舒張末期流速（end diastolic velocity, EDV）。根據(jù)Wald等[6-7]的描述，按動(dòng)脈導(dǎo)管（ductus arteriosus,DA）直徑與左肺動(dòng)脈（LPA）的比率，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉程度分為三類：大型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（LPDA）比率>1，中型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（M-PDA比率0.5～1），小型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（S-PDA比率<0.5）。測(cè)試時(shí)間：喂養(yǎng)前（距離上一次喂養(yǎng)至少3 h），喂養(yǎng)后30～60m in，記錄3次瞬時(shí)值，取其平均值。從第一次喂養(yǎng)開始，每4～6天測(cè)量1次，直到足量喂養(yǎng)為止。

2.喂養(yǎng)方法

在取得家屬同意后均予早產(chǎn)深度水解配方乳經(jīng)胃管喂養(yǎng)，起始喂養(yǎng)量為10mL·kg-1·d-1，每3 h喂養(yǎng)一次，以后每日添加速度10～20m L·kg-1·d-1，但具體根據(jù)胃內(nèi)潴留情況增減，并記錄達(dá)到足量喂養(yǎng)（150m L·kg-1·d-1）的天數(shù)。

三、喂養(yǎng)不耐受判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Barbara Kuzma-O eilly等制定的新生兒喂養(yǎng)不耐受指南定義[8]，包括任意1項(xiàng)以下因素：①嚴(yán)重的腹部膨脹或變色；②腸穿孔征象；③明顯血便；④胃潴留量≥間隔喂養(yǎng)2到3次總量的25%～50%；⑤膽汁反流或嘔吐；⑥嚴(yán)重的呼吸暫?；蛐膭?dòng)過(guò)緩；⑦嚴(yán)重的心肺功能不全。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以x±s表示，三組間比較，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，三組比較采用u檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

7例為L(zhǎng)-PDA，8例為M-PDA，11例為SPDA，三組PDA早產(chǎn)兒出生體重、納入研究時(shí)日齡、胎齡、性別以及臨床數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05），而主要觀察指標(biāo)，L-PDA與M-PDA、S-PDA比較（P<0.05），M-PDA與S-PDA比較（P> 0.05）。其中L-PDA組達(dá)到足量喂養(yǎng)的時(shí)間，每日嘔吐的次數(shù)，胃潴留占每日喂養(yǎng)量的比率及明顯腹脹的患兒比率與其他兩組比較顯著增加（表1、表2），餐后腸系膜上動(dòng)脈TAMV、PSV、EDV的增幅顯著減少（圖1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 三組PDA早產(chǎn)兒一般臨床資料比較

表2 三組PDA早產(chǎn)兒觀察指標(biāo)比較

討 論

近年來(lái)，隨著圍生醫(yī)學(xué)及新生兒學(xué)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒在新生兒科所占的比例越來(lái)越大。在眾多早產(chǎn)兒中，胎齡越小，出生體重越低，PDA發(fā)病率越高。PDA所致的導(dǎo)管水平分流可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致臟器血流量的重新分布[6-7]。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引起器官灌注減少，其機(jī)制可能有：收縮期和舒張期竊血現(xiàn)象導(dǎo)致體循環(huán)血流減少，低血壓導(dǎo)致的低灌注壓[8]。腸管低灌注是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的一個(gè)已知風(fēng)險(xiǎn)因素。喂養(yǎng)問(wèn)題是解決早產(chǎn)兒住院時(shí)間及生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。喂養(yǎng)不耐受受多種因素影響[9]。較長(zhǎng)時(shí)間的喂養(yǎng)不耐受可影響早產(chǎn)兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及生長(zhǎng)發(fā)育，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)從而消弱胃腸功能和結(jié)構(gòu)的完整性，致使患兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病幾率增高。SMA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化反映腸道血流灌注的變化，許多因素能影響SMA血流量，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是其中一個(gè)重要的影響因素。曾有研究報(bào)道伴有中型PDA的新生狒狒，其餐后腸系膜血流灌注較無(wú)PDA者減少[10]。已有報(bào)道證明餐后SMA血流增加可改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受[11]。

圖1 PDA患兒餐后TAMV、PSV、EDV增幅比較（F=3.38，TAMV、PSV和EDV三個(gè)參數(shù)增幅變化，L-PDA與MPDA、S-PDA比較，P＜0.05；M-PDA與S-PDA比較，P＞0.05）

本研究中，我們?cè)诩{入研究對(duì)象時(shí)排除了24 h前接觸過(guò)吲哚美辛和布洛芬者，這是由于吲哚美辛和布洛芬的藥效在極低體重早產(chǎn)兒體內(nèi)能持續(xù)超過(guò)24 h。在研究中，我們采用DA∶LPA直徑比率來(lái)進(jìn)行PDA程度的分類，是因?yàn)檫@種方法校正了患兒本身的體質(zhì)身長(zhǎng)等所帶來(lái)的影響。表1的結(jié)果表明：與其他兩組相比較，伴有大PDA的極低體重早產(chǎn)兒，其達(dá)到足量喂養(yǎng)的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，每日嘔吐的次數(shù)，胃潴留占每日喂養(yǎng)量的百分比及明顯腹脹的患兒百分比均較另外兩組患兒明顯增多，同時(shí)圖1的結(jié)果說(shuō)明伴有大PDA的極低體重早產(chǎn)兒，其餐后腸系膜上動(dòng)脈血流的相關(guān)參數(shù)增幅增加較其他兩組增加不明顯，說(shuō)明患兒喂養(yǎng)不耐受與一定程度的PDA所導(dǎo)致的餐后腸系膜上動(dòng)脈血流量減少有關(guān)。

綜上所述，本研究提示一定程度的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（大PDA）能顯著影響患兒進(jìn)食后餐后腸系膜上動(dòng)脈的血流灌注，從而使患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率增高。但是，早期關(guān)閉此類患兒的動(dòng)脈導(dǎo)管能否減少腸道低灌注所導(dǎo)致的喂養(yǎng)不耐受則有待進(jìn)一步的研究。

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The relationship between postprandialsuperiormesenteric artery blood flow velocitiesand feeding intol-erance in preterm infantw ith patent ductus arteriosus

FENG Guo,LIU Su-li,CUIWei-lun．Department of Paediatrics,CentralHospitalofPanyu District,Guangzhou(511400)

ObjectiveTo explore the relationship between postprandial superiormesenteric artery blood flow velocities and feeding intolerance in preterm infant w ith patent ductus arteriosus.M ethodsPulsed Dopplerwas used tomeasure the change of time-averaged mean velocity(TAMV),peak systolic velocity (PSV)and end diastolic velocity(EDV)preprandially and postprandially(30～60minute)from the beginning of feeding to adequate feeding in 26 preterm infantsw ith PDA.At the same time,preterm infantswere classified depend on the PDA∶LPA(leftpulmonary artery)ratio.ResultsAmong 26 preterm infants,7 infantswere L-PDA,8 infantswere M-PDA,and 11 infantswere S-PDA.Compared with M-PDA and S-PDA groups, the days reaching the full amountof feeding,times of daily vomiting,the percentage of gastric retention amount to the daily feeding amountand the percentage of infantsw ith abdom inal distention were significantly increased in L-PDA group(P＜0.05).The increasing rangeof TAMV,PSV and EDV for postprandialsuperior mesenteric artery was significantly decreased in the L-PDA group(P＜0.05).ConclusionsLarge PDA had more influenceson the blood flow velocitiesof postprandial superiormesenteric artery,w hich increased the incidenceof feeding intolerance.

Patentductusarteriosus;Superiormesenteric artery blood flow velocities;Feeding tolerance

2016-04-12）

（本文編輯：王浦）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.007

511400廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科

番禺區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014-Z03-02）