李永麗 陳艷敏 張 昱 郭 強(qiáng)

·論著·

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療25例賁門失弛緩癥患者的食管動(dòng)力變化

李永麗 陳艷敏 張 昱 郭 強(qiáng)

目的比較賁門失弛緩癥（AC）患者接受經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）前后癥狀變化和食管動(dòng)力改變，評(píng)價(jià)POEM治療AC的有效性。方法對(duì)行POEM治療的25例AC患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月使用固態(tài)高分辨率食管測(cè)壓系統(tǒng)（HRM）檢測(cè)吞咽液體食團(tuán)時(shí)下食管括約?。↙ES）動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化。結(jié)果25例患者POEM術(shù)治療前后Eckardt評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）；手術(shù)前后食管下括約肌長(zhǎng)度無(wú)明顯變化；術(shù)前食管下括約肌靜息壓（LESP）為（27.75±2.44）mmHg，較術(shù)后（10.05±1.06）mm Hg顯著降低，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；液體吞咽4 s后的完整松弛壓（IRP）在術(shù)前術(shù)后分別是（21.81± 2.57）mmHg和（7.42±0.98）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；食管下括約肌松弛率（LESRR）術(shù)后較術(shù)前明顯升高（P<0.05）。結(jié)論P(yáng)OEM能有效改善AC患者的LES松弛障礙，但其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪觀察。

賁門失弛緩癥；經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)；高分辨率食管測(cè)壓

賁門失弛緩癥（achalasia,AC）是一種原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病。其發(fā)病機(jī)制為支配遠(yuǎn)端食管壁和食管下括約?。╨ower esophageal sphincter, LES）的肌間神經(jīng)叢抑制性神經(jīng)元不可逆性損傷或缺失，導(dǎo)致食管缺乏正常蠕動(dòng)，LES松弛障礙[1]。AC的典型臨床癥狀包括吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流，嚴(yán)重者可能發(fā)生吸入性肺炎，病程較長(zhǎng)者出現(xiàn)消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等。AC的發(fā)病率在不同年齡及種族間無(wú)明顯差別，西方國(guó)家的年發(fā)病率為（0.5～1.2）/10萬(wàn)[2]。近年來(lái)運(yùn)用于臨床的高分辨率食管測(cè)壓（highresolutionmanometry,HRM）已經(jīng)成為確診AC的金標(biāo)準(zhǔn)?！爸ゼ痈绶诸悩?biāo)準(zhǔn)”依據(jù)HRM的結(jié)果將AC分為3個(gè)亞型：Ⅰ型（經(jīng)典型）、Ⅱ型（增壓型）和Ⅲ型（痙攣型）[3]。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroralendoscopicmyotomy,POEM）是一種通過(guò)內(nèi)鏡建立黏膜下隧道并進(jìn)行肌切開的內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)，于2010年首次被用于AC的治療。POEM能夠有效地解除LES的梗阻障礙，緩解AC的臨床癥狀。本研究通過(guò)比較AC患者進(jìn)行POEM前后的HRM檢查結(jié)果，評(píng)估POEM對(duì)AC患者的食管動(dòng)力影響和治療效果。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2013年7月至2015年3月在云南省第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受POEM治療的25例AC患者。其中男性14例，女性11例?；颊咂骄挲g（40.1 ±42.0）歲，平均病程（62.7±36.0）月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有吞咽困難、反酸、胸骨后哽咽感、體重下降等癥狀；②胃鏡檢查排除食管、胃腔內(nèi)占位性病變、食管炎癥所至上述臨床癥狀；③食管鋇餐可見(jiàn)食管管腔橫徑增寬、賁門部呈典型“鳥嘴征”；④患者既往未接受過(guò)內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射治療、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療、腹腔鏡下Heller肌切開術(shù)；⑤術(shù)前相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌者。入組患者均愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、簽署知情同意書。

二、主要器械

POEM所需電子胃鏡、主機(jī)、治療刀、鈦夾等均為日本Olympus公司產(chǎn)品。SSIManoScan 360TM固態(tài)高分辨率食管測(cè)壓系統(tǒng)、SSIManoScan 360TM高分辨率電極導(dǎo)管和電極防護(hù)套管均為美國(guó)Sierra Scientific Instruments公司產(chǎn)品。

三、POEM手術(shù)

1.術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查排外手術(shù)禁忌，半流質(zhì)飲食。完成Eckardt評(píng)分。術(shù)前24 h開始禁食，必要時(shí)行胃腸減壓。

2.手術(shù)過(guò)程

所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。患者行氣管插管全身麻醉，選擇齒狀線上方8～10 cm左后壁處作為隧道入口行黏膜下注射，切開黏膜層后自上而下分離黏膜下層建立黏膜下隧道直至賁門下約3 cm。自黏膜切口下約2 cm處開始從上而下縱形切開環(huán)形肌至齒狀線下方2 cm左右。切開時(shí)由淺而深切斷所有環(huán)狀肌束，保留縱形肌束；吸凈隧道內(nèi)和食管腔內(nèi)液體，沖洗創(chuàng)面并電凝止血。退鏡至黏膜層切口，鈦夾夾閉隧道入口。

3.術(shù)后處理

患者術(shù)后當(dāng)天禁食、補(bǔ)液，靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素，觀察有無(wú)出血、穿孔、頸部和胸前皮下氣腫及氣胸等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1月復(fù)查胃鏡觀察食管創(chuàng)面和賁門口狀況，復(fù)查HRM了解患者食管動(dòng)力學(xué)改變情況，并對(duì)再次對(duì)患者進(jìn)行Eckardt評(píng)分。

四、食管動(dòng)力測(cè)定

所有患者術(shù)前和術(shù)后1月行食管壓力測(cè)定。受測(cè)前1周停服促食管動(dòng)力藥及抑酸藥物，檢查前禁食8 h、禁水6 h。受檢者取自然仰臥位，將36通道固態(tài)HRM導(dǎo)管校準(zhǔn)后經(jīng)一側(cè)鼻孔插入，在導(dǎo)管插入時(shí)通過(guò)實(shí)時(shí)壓力成像進(jìn)行調(diào)整以保證導(dǎo)管精確放置，將導(dǎo)管在鼻翼處固定，經(jīng)過(guò)5～10m in適應(yīng)期后開始正式檢測(cè)。首先記錄管基礎(chǔ)壓力，然后每例受試者吞咽5m L水進(jìn)行濕咽，共吞咽l0次，每次間隔至少30 s，完成監(jiān)測(cè)后保存數(shù)據(jù)并拔出電極導(dǎo)管，數(shù)據(jù)采用Manoview軟件進(jìn)行分析，獲得食管下括約肌靜息壓（lower esophageal sphincter resting pressure,LESP）、4 s完整松弛壓（integrated relaxation pressure,IRP），食管下括約肌松弛率（lower esophageal sphincter relaxation ratio,LESRR），食管下括約肌長(zhǎng)度（lower esophageal sphincter length, LESL）等參數(shù)。根據(jù)HRM結(jié)果按芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)為受試患者進(jìn)行分型。

五、診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)

采用Eckardt評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)患者癥狀嚴(yán)重程度以及治療后癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)分，有助于診斷、分級(jí)和療效判定。Eckardt評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 Eckardt評(píng)分系統(tǒng)

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、POEM術(shù)中及術(shù)后情況

25例患者均順利完成手術(shù)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)頸部皮下氣腫，未予特殊干預(yù)，觀察數(shù)天后皮下氣腫消退。所有患者均未出現(xiàn)出血、穿孔、氣胸等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后第3天開始逐漸恢復(fù)飲食，進(jìn)食時(shí)無(wú)明顯吞咽困難、反流及胸骨后疼痛。

二、POEM治療前后的Eckardt評(píng)分情況

采用Eckardt評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分并進(jìn)行診斷分型、分級(jí)和療效判定。根據(jù)術(shù)前HRM檢測(cè)結(jié)果，25例入組患者分型為：Ⅰ+Ⅱ混合型1例，Ⅲ型1例，Ⅱ型23例。25例患者術(shù)前Eckardt評(píng)分平均為（6.64±0.42）分，術(shù)后1月隨訪Eckardt評(píng)分顯著降低至（1.08±0.81）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.858，P＜0.001），提示POEM的近期療效明確（Eckardt評(píng)分判定療效：術(shù)后＜3分有效）。

三、POEM治療前后食管測(cè)壓參數(shù)比較

25例入組患者均完成術(shù)前和術(shù)后1月的食管測(cè)壓。依表2所示，所有患者POME治療后LESP（t =8.013，P＜0.001）和IRP（t=6.445，P＜0.001）均較術(shù)前顯著下降，LESRR則上升（t=-2.504，P= 0.019）。

表2 25例POEM治療前后食管測(cè)壓變化情況（x±s）

討 論

賁門失遲緩弛緩癥（AC）是一種食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為L(zhǎng)ES的松弛障礙和食管體部缺乏推進(jìn)性蠕動(dòng)。隨著發(fā)病機(jī)制研究的深入，目前多認(rèn)為AC的發(fā)病可能與食管肌間神經(jīng)叢的抑制性神經(jīng)元減少或缺乏有關(guān)[4]。在POEM治療問(wèn)世以前，AC的治療手段包括普通藥物治療、內(nèi)鏡下治療（肉毒桿菌毒素注射、球囊擴(kuò)張術(shù)、食管支架植入等）以及外科Heller肌切開術(shù)等治療，但以上治療均存在療效低、損傷大、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。

POEM最初是受到經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）的啟發(fā)演變而來(lái)，成為一項(xiàng)新的內(nèi)鏡治療技術(shù)。POEM通過(guò)建立食管黏膜下隧道，并經(jīng)隧道切斷食管下段環(huán)形肌來(lái)達(dá)到松弛LES的目的。鑒于其創(chuàng)傷小、效果明確、安全性好的特點(diǎn)，自2010年第一次被用于治療AC以來(lái)，POEM在世界范圍內(nèi)迅速推廣并成為AC以及其他一些食管動(dòng)力障礙疾病，如彌漫性食管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)治療之一[5-6]。根據(jù)HRM檢測(cè)診斷的三種分型的AC均可接受POEM治療。嚴(yán)重的乙狀結(jié)腸型AC，前期接受過(guò)諸如肉毒素注射、球囊擴(kuò)張、Heller術(shù)治療效果不佳的AC，經(jīng)POEM治療也可取得明顯效果[7-9]。

目前國(guó)際上報(bào)道的POEM術(shù)后基于Eckardt評(píng)分的近期癥狀改善率約為90%，而使用HRM或吞鋇定時(shí)食管造影客觀反映POEM術(shù)后LESP降低或食管排空的改善率分別為66%和80%[10]。本研究中，我們回顧了我院近2年來(lái)25例AC患者經(jīng)POEM治療后食管動(dòng)力的改善情況。所有患者術(shù)后1月的Eckardt評(píng)分明顯較術(shù)前降低，提示患者吞咽困難、胸骨后不適等主觀感受癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量提高。而基于HRM檢測(cè)的客觀食管動(dòng)力參數(shù)也反映了POEM術(shù)對(duì)AC食管動(dòng)力異常的改善。25名入組患者術(shù)后1月的LESP、IRP均較術(shù)前顯著降低，而LESRR則相應(yīng)上升，表明POEM客觀有效地降低了AC患者LES的高壓狀態(tài)，有效率達(dá)100%。此外，我們的數(shù)據(jù)顯示POEM對(duì)AC患者食管下括約肌的長(zhǎng)度（LESL）沒(méi)有影響。鑒于LESL在抗胃食管反流中的重要作用，推測(cè)POEM不會(huì)因降低LESL而破壞患者的抗反流功能?，F(xiàn)有研究對(duì)POEM術(shù)后胃食管反流（post-POEM GERD）發(fā)生率的報(bào)道在5%～46%[10]。這一較大偏差可能源于不同研究對(duì)反流的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)，比如24 h pH值監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡檢查或臨床癥狀診斷等。但明確的是，POEM術(shù)后GERD程度均較輕，且PPI治療有效[10]。

傳統(tǒng)的治療手段對(duì)不同亞型的AC療效不同。比如Heller手術(shù)對(duì)Ⅱ型效果最好，對(duì)Ⅲ型較差[3,11]。限于研究病例數(shù)量較少，我們并未對(duì)不同亞型AC經(jīng)POEM治療后的食管動(dòng)力變化進(jìn)行比較。但國(guó)內(nèi)外的新近研究均顯示，POEM對(duì)不同分型的AC患者食管體部收縮動(dòng)力和排空功能均有一定程度改善，說(shuō)明分型并不影響POEM的臨床療效[12-14]。

總之，目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致認(rèn)為，POEM能夠有效降低LES壓力，改善LES的松弛障礙，并在一定程度上促進(jìn)食管蠕動(dòng)排空。POEM對(duì)所有分型的AC，以及諸如彌漫性食管痙攣、乙狀結(jié)腸型賁門失弛緩等均具有明確的近期療效。但由于POEM問(wèn)世至今僅5年，POEM的遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥等仍需通過(guò)長(zhǎng)期隨訪觀察來(lái)證實(shí)。

[1]內(nèi)鏡治療專家協(xié)作組.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥專家共識(shí)[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(11)∶1197-1200.

[2]Kessing BF,Smout AJ,Bredenoord AJ.Clinicalapplications ofesophageal impedancemonitoring and high-resolutionmanometry [J].CurrGastroenterolRep,2012,14(3)∶197-205.

[3]Pandolfino JE,Kw iatek MA,NealisT,etal.Achalasia∶a new clinically relevant classification by high-resolutionmanometry[J].Gastroenterology,2008,135(5)∶1526-1533.

[4]郭海英,鄭忠青,趙威,等.高分辨壓力檢測(cè)經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30 (9)∶495-498.

[5]Stavropoulos SN,M odayil RJ,Friedel D,et al.The International Per Oral Endoscopic M yotomy Survey(IPOEMS)∶a snapshot of the global POEM experience[J].Surg Endosc,2013,27(9)∶3322-3338.

[6]Inoue H,M inamiH,KobayashiY,etal.Peroralendoscopicmyotomy(POEM)for esophageal achalasia[J].Endoscopy,2010,42(4)∶265-271.

[7]Shiwaku H,Inoue H,Beppu R,etal.Successful treatmentof diffuse esophagealspasm by peroral endoscopicmyotomy[J].Gastrointest Endosc,2013,77(1)∶149-150.

[8]Sharata A,Kurian AA,DunstCM,etal.Peroral endoscopicmyotomy(POEM)issafe and effective in the setting of priorendoscopic intervention[J].JGastrointest Surg,2013,17(7)∶1188-1192.

[9]Zhou PH,LiQL,Yao LQ,etal.Peroralendoscopic remyotomy for failed Hellermyotomy∶a prospective single-center study[J].Endoscopy,2013,45(3)∶161-166.

[10]Onimaru M,InoueH,Ikeda H,etal.Greater curvaturemyotomy is a safeand effectivemodified technique in per-oralendoscopicmyotomy(w ith videos)[J].Gastrointest Endosc,2015,81(6)∶1370-1377.

[11]Eleftheriadis N,Inoue H,Ikeda H,et al.Submucosal tunnel endoscopy∶Peroralendoscopicmyotomy and peroral endoscopic tumor resection[J].World JGastrointestEndosc,2016,8(2)∶86-103.

[12]Salvador R,CostantiniM,Zaninotto G,etal.FinottiE,Nicoletti L, Da DaltG,Cavallin F,Ancona E.The preoperativemanometric pattern predicts the outcome of surgical treatment for esophageal achalasia[J].JGastrointestSurg,2010,14(11)∶1635-1645.

[13]胡玥,李蒙,呂賓,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)對(duì)賁門失弛緩癥35例食管動(dòng)力的影響[J].中華消化雜志,2015,35(10)∶649-653.

[14]Greene CL,Chang EJ,Oh DS,et al.High resolution manometry sub-classification of Achalasia∶doesit reallymatter?DoesAchalasiasub-classificationmatter?[J].Surg Endosc,2015,29(6)∶1363-1367.

Effectsof peroralendoscopicmyotom y treatmenton esophagealmotility in achalasia

LIYong-li,CHEN Yan-m in,ZHANG Yu,GUO Qiang.Department of Gastroenterology,The firstpeop le′s Hospital of Yunnan Province,Kunming650032

AimTo compare theesophagealmotility of patientsw ith achalasia(AC)who underwent peroral endoscopicmyotomy(POEM),and to evaluate the efficacy of POEM on AC.M ethodsTw enty five patientswith ACwere recruited in thisstudy.Theesophagealmotility in response to liquid swallow before or1 month after POEM w as detected by high-resolutionmanometry(HRM)system.ResultsEckardtscoring indicated that POEM treatment led to significant improvementof AC related symptom.Lower esophageal sphincter(LESP)aswellas4s integrated relax pressure(IRP)during liquid swallow wassignificantly decreased after POEM treatment.Lower esophageal sphincter relaxation ratio was increased significantly after POEM.In addition,POEM treatmenthad no influence on loweresophageal sphincter length.ConclusionPOEM treatment may effectively relieve LES relaxation disorder.Further follow-up study isneeded to exp lore its long-term efficacy.

Achalasia;Peroralendoscopicmyotomy;High resolutionmanometry

2016-03-21）

（本文編輯：王新穎）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.001

650032云南省第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科；云南省消化疾病內(nèi)科研究所

陳艷敏，E－mail：kmchenyanm in@163.com

云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項(xiàng)資金項(xiàng)目（2014FZ064）