王 瑋 張 露

谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎療效觀察及對(duì)炎癥因子的影響

王 瑋1張 露2

目的探討谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎的臨床療效及對(duì)炎癥因子的影響。方法選取86例急性重癥胰腺炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，分別給予谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和單純?cè)缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，比較兩組患者臨床療效、治療前后肝腎功能指標(biāo)、細(xì)胞炎癥因子水平。結(jié)果觀察組患者的臨床總有效率為95.35%，較對(duì)照組患者的74.42%顯著提高（P＜0.05）；治療后觀察組患者的TBIL、ALT、AST、BUN、Scr值均低于對(duì)照組患者，治療后觀察組患者IL-6、IL-8、IL-10、hs-CRP、TNF-α、IL-1β指標(biāo)均低于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎可顯著提高臨床療效，改善患者的肝功能指標(biāo)，且細(xì)胞炎癥因子水平顯著降低，值得進(jìn)一步在臨床上推廣應(yīng)用。

谷氨酰胺；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；急性重癥胰腺炎；炎癥因子

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個(gè)急性胰腺炎的10%～20%[1]。該病累及患者胰腺和其它臟器，出現(xiàn)嚴(yán)重的急性化學(xué)性炎癥，一旦發(fā)病后胰腺釋放大量的炎性介質(zhì)，從而誘導(dǎo)全身性炎性反應(yīng)綜合征，使患者處于高代謝、高分解狀態(tài)，造成營(yíng)養(yǎng)不良，且患者此時(shí)免疫力下降，誘發(fā)多器官的功能衰竭導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重威脅人類健康[2-3]。本文旨在探討谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎的臨床療效及對(duì)炎癥因子的影響，為其進(jìn)一步在臨床上推廣提供必要的理論依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年3月至2016年4月本院消化科收治的86例急性重癥胰腺炎患者作為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為急性重癥胰腺炎，并發(fā)多臟器功能衰竭、胰腺壞死、囊腫等，APACHEⅡ評(píng)分≥8分，且患者均于發(fā)病48 h內(nèi)入院，入院后2周內(nèi)不進(jìn)行外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡超過70歲、惡性腫瘤、遺傳疾病、血液免疫系統(tǒng)疾病、腸梗阻、膽道梗阻及其它器質(zhì)性病變患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組43例，其中觀察組男26例，女17例，年齡36～68歲，平均年齡（52.91±12.37）歲，發(fā)病時(shí)間9～32 h，平均發(fā)病時(shí)間（20.01±8.38）h，APACHEⅡ評(píng)分7～12分，平均APACHEⅡ評(píng)分（9.54±3.01），膽源性胰腺炎18例，酒精性胰腺炎12例，高脂血癥型胰腺炎7例，不明原因6例。對(duì)照組男27例，女16例，年齡36～68歲，平均年齡（52.56±12.14）歲，發(fā)病時(shí)間9～32 h，平均發(fā)病時(shí)間（20.22±7.51）h，APACHEⅡ評(píng)分7～12分，平均APACHEⅡ評(píng)分（9.32±3.09）分，膽源性胰腺炎15例，酒精性胰腺炎14例，高脂血癥型胰腺炎9例，不明原因5例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、誘發(fā)時(shí)間等基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

二、治療方法

全部患者入院后經(jīng)禁止飲食、抑酸抑酶、控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡、胃腸減壓等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組患者在此治療的基礎(chǔ)上給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，患者發(fā)病2 d內(nèi)在電子胃鏡的監(jiān)視下，將空腸導(dǎo)管放置于Treitz韌帶以下40 cm的位置，通過營(yíng)養(yǎng)輸注泵先將生理鹽水緩慢滴入，再將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液滴入，患者逐漸適應(yīng)后采取全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，能力全），劑量為：第1周：25 kcal/kg；第2周：30 kcal/kg；設(shè)定泵入速率：20 m L/h，最快為100m L/h，第1天為全量的一半，第2天為全量；觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加入地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的谷氨酰胺（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51023598），劑量為0.4 g/kg，泵入速率及劑量與對(duì)照組患者一致。

三、臨床療效評(píng)價(jià)與觀察指標(biāo)

1.臨床療效評(píng)價(jià)

參照王新穎等[4]制訂的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：患者治療9 d內(nèi)腹部體征消失，胃腸功能、肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，炎癥因子水平顯著下降；有效：患者治療9 d內(nèi)腹部體征消失，胃腸功能、肝功能指標(biāo)及炎癥因子水平有所改善；無效：患者治療9 d內(nèi)臨床癥狀無明顯改善，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療或者死亡。

2．觀察指標(biāo)

患者入院和治療后9 d對(duì)其肝功指標(biāo)TBIL（總膽紅素）、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、BUN（血尿素氮）、Scr（肌酐））和細(xì)胞炎癥因子IL-6（白細(xì)胞介素6）、IL-8（白細(xì)胞介素8）、IL-10（白細(xì)胞介素-10）、hs-CRP（超敏C反應(yīng)蛋白）、TNF-α（腫瘤壞死因子α）、IL-1β（白細(xì)胞介素1β））進(jìn)行檢測(cè)并比較。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙核錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，等級(jí)分類資料組間比較采用MannWhitney U分析，非等級(jí)資料的組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床療效對(duì)比

觀察組患者的臨床療效總有效率較對(duì)照組顯著提高，尤其是觀察組患者的顯效率為55.81%，而對(duì)照組患者的顯效率僅為39.53%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n（%）]

二、兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組患者肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者的TBIL、ALT、AST、BUN、Scr值均顯著下降，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者上述指標(biāo)均低于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

三、兩組治療前后細(xì)胞炎癥因子水平對(duì)比

治療前兩組患者IL-6、IL-8、IL-10、hs-CRP、TNF-α、IL-1β水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者炎癥因子水平均顯著下降，但觀察組患者的上述指標(biāo)均低于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)對(duì)比（x±s）

表3 兩組治療前后細(xì)胞炎癥因子水平對(duì)比（x±s）

討 論

營(yíng)養(yǎng)治療是治療急性重癥胰腺炎的重要組成部分，臨床上營(yíng)養(yǎng)治療主要分為腸外營(yíng)養(yǎng)治療和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[5]，其中腸外營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)急性重癥胰腺炎的效果已得到臨床上的普遍認(rèn)可。但是長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)損害腸黏膜屏障，造成腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素血癥，胰腺和胰腺周圍組織進(jìn)而出現(xiàn)繼發(fā)性感染壞死，胰腺損害加重，全身臟器均出現(xiàn)繼發(fā)性損害，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[6-8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠克服損害黏膜屏障的弊端，不刺激胰腺外分泌，安全有效[9]。

本研究顯示，谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者臨床療效總有效率、顯效率與僅采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者之比為（95.35%vs.74.42%，55.81%vs.39.53%），表明谷氨酰胺聯(lián)對(duì)急性重癥胰腺炎的治療有效。肝功能指標(biāo)是評(píng)價(jià)急性重癥胰腺炎的治療效果的重要指標(biāo)，聯(lián)合治療的患者治療后TBIL、ALT、AST、BUN、Scr均降低，且改善程度優(yōu)于單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者。細(xì)胞炎癥因子水平的下降程度可有效評(píng)價(jià)患者治療的效果，谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者細(xì)胞炎癥因子（IL-6、IL-8、IL-10、hs-CRP、TNF-α、IL-1β）的水平下降更顯著，與周瑞祥[10]、雷微等[11]學(xué)者研究一致。

資料顯示，谷氨酰胺在治療急性重癥胰腺炎中具有積極的作用，其機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：①谷氨酰胺通過參與葡萄糖三羧酸氧化反應(yīng)，生成ATP提供能量，黏膜細(xì)胞和蛋白質(zhì)的合成與代謝均加強(qiáng)，腸黏膜細(xì)胞的更新和再生得到有效促進(jìn)，細(xì)胞的完整性得以保護(hù)；②機(jī)體在谷氨酰胺的刺激下產(chǎn)生高血糖素，萎縮的腸黏膜中的谷氨酰胺酶活性得到提高，患者機(jī)體的組織結(jié)構(gòu)得以改善；③急性重癥胰腺炎發(fā)病時(shí)，機(jī)體內(nèi)的促炎因子和抑炎遞質(zhì)失去平衡，最終誘發(fā)多器官功能障礙綜合征，谷氨酰胺可降低血漿中自由基的濃度，減少炎癥因子的釋放，機(jī)體的炎癥反應(yīng)降低，組織損傷程度降低[12]。

綜上所述，谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎可顯著提高臨床療效，改善患者的肝功能指標(biāo)，且細(xì)胞炎癥因子水平顯著降低，值得進(jìn)一步在臨床上推廣應(yīng)用。

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The clinical efficacy of glutam ine combined with ear ly enteral nutrition in the treatment of severe acute pancreatitisand its influence on inflamm atory factors

WANGWei,ZHANG Lu．DepartmentofGastroenterology,the Affiated HospitalofHubeiUniversity of Artsand Science,Xiangyang Central Hospital,Xiangyang 441021,China

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of glutam ine combined w ith early enteralnutrition in the treatmentof severeacute pancreatitisand its influenceon inflammatory factors.M ethodsEightysix casesof patientswith severe acute pancreatitiswere selected and random ly divided into observation group and control group.Glutam ine combined w ith early enteralnutrition therapy and sim ple early enteral nutrition therapywasgiven respectively.The clinicalefficacy,liver and kidney function indexes,cytokine levelsbefore and after treatmentwas compared between the two groups.ResultsThe total effective rate of observation groupwas95.35%which wassignificantly higher than the controlgroup(P<0.05).A fter treatment,TBIL, ALT,AST,BUN and Scr values of the patients in observation group were lower than those in the control group,and valuesof IL-6,IL-8,IL-10,hs-CRP,TNF-α,and IL-1βwere also lower than those in the control group,the differenceswere statistically significant(P<0.05).ConclusionsGlutamine combined with early enteral nutrition in the treatmentof severe acute pancreatitis could significantly improve the clinical efficacy, protect the liver function,and reduce the cytokine levels.

Glutamine;Early enteralnutrition;Severeacute pancreatitis;Inflammatory cytokines

2016-06-16）

（本文編輯：王浦）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.004

441021湖北省襄陽市中心醫(yī)院湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院（1消化內(nèi)科；2重癥醫(yī)學(xué)科）

張露，E-mail：725703@qq.com