林茜

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建福州350003；2.福建省康復技術重點實驗室，福建福州350003）

針刺與言語訓練不同干預次序組合治療腦卒中后失語癥40例

林茜1，2

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建福州350003；2.福建省康復技術重點實驗室，福建福州350003）

目的觀察針刺與言語訓練不同干預次序組合對腦卒中后失語癥患者療效的影響。方法將40例腦卒中后失語癥患者按隨機數字表法分為A組和B組各20例。A組采用先針刺后言語訓練，B組采用先言語訓練后針刺，均治療4周。2組治療前后均采用《中國康復研究中心漢語標準失語檢查》（CRRCAE）評定患者的言語能力。結果2組治療后聽、說、讀、寫四大方面均有不同程度地提高，治療后2組比較，除了復述和計算無顯著性差異外（P＞0.05），A組在聽理解、口語表達、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫7個亞項的改善程度都較B組明顯，2組比較差異有顯著性差異（P＜0.05）。結論針刺結合言語訓練可促進腦卒中后失語癥患者言語功能的恢復，但不同的干預次序療效不同，先針刺后言語訓練療效更好。

腦卒中；失語癥；針刺療法；言語訓練；干預次序

失語癥是由于大腦功能受損所引起的語言功能的喪失或缺損，主要表現為聽理解、口語表達、閱讀、書寫四大方面的障礙。盡管部分患者經過治療后在2～3個月有語言功能的自然恢復，但仍有不少腦卒中患者由于存在言語方面的問題，較難和他人進行交流，導致患者情緒低落，從而影響患者的康復訓練和功能恢復。腦血管病是引起失語的最主要的原因，據報道［1］，約有21%～38%腦卒中患者伴有失語癥。隨著經濟的發(fā)展，人們不僅僅滿足于肢體運動的康復，更多關注于言語溝通、感情交流［2］。只有患者的語言功能提高了，才能達到回歸家庭和社會的目的［3］。因此，腦卒中后失語的康復治療是目前康復醫(yī)學研究的熱點和難點。針灸和言語訓練都是治療腦卒中后失語的常用方法，二者常常結合使用。但二者之間該如何組合，即綜合應用兩種療法時的先后順序問題，在臨床上還未引起足夠的重視。本文旨在觀察針刺治療和言語訓練二者的不同“干預次序”組合治療腦卒中后失語癥在臨床療效上的差異性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料40例腦卒中后失語癥病例均為本院腦病康復科2015年1月—2015年12月住院患者，所有患者采用隨機數字表法分為A組（先針刺后言語訓練組）和B組（先言語訓練后針刺組）各20例。A組男12例，女8例；年齡38～71歲，平均（55.22±10.31）歲；其中腦梗死11例，腦出血9例；病程24～161 d，平均（50.72±18.21）d；文化程度為文盲4例，小學7例，中學及以上9例。對照組男

13例，女7例；年齡41～74歲，平均（53.18±10.07）歲；其中腦梗死13例，腦出血7例；病程20～148 d，平均（51.28±16.26）d；文化程度為文盲5例，小學6例，中學及以上9例。2組性別、年齡、原發(fā)病、病程及文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準①依據1995年中華醫(yī)學會第四屆腦血管病會議通過的《各類腦血管病診斷要點》［4］，并經CT或MRI診斷為腦卒中；②根據《中國康復研究中心漢語標準失語檢查》［5］診斷為失語癥。

1.3 納入標準①年齡≤75歲；②首次發(fā)病，發(fā)病前語言功能正常，母語為漢語（普通話），右利手；③病程在6個月之內，未曾接受規(guī)范語言康復訓練；④生命征穩(wěn)定，意識清醒。

1.4 排除標準①腦卒中前已有構音障礙、口吃等語言障礙；②視力、聽力嚴重障礙者；③腦卒中后有嚴重的意識障礙、認知障礙、情感障礙、行為障礙或精神障礙者。

1.5 治療方法2組均在患者生命體征平穩(wěn)后介入針刺治療和言語訓練。A組采用先針刺治療后言語訓練，B組采用先言語訓練后針刺治療。針刺治療與言語訓練時間均為30 min，兩種治療之間間隔5 min，每周連續(xù)治療6 d，持續(xù)治療4周。

1.5.1 針刺①主穴：百會、神庭、廉泉、通里、內關、豐隆、三陰交。②操作手法：局部常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×40 mm毫針進行針刺。百會、神庭平刺0.5～0.8寸，快速地連續(xù)捻轉約200次/min，行針2～3 min，留針30 min；廉泉向舌根方向斜刺0.5～0.8寸，快速捻轉，使針感到達舌根部，患者有酸脹感即退針，不留針；通里、內關、豐隆、三陰交均雙側取穴，常規(guī)針刺，留針30 min，每隔10 min行針1次。

1.5.2 言語訓練訓練方法參照陳立典主編的《卒中單元實施手冊》［6］，主要采用Schuell失語癥刺激療法，主要針對患者“聽、說、讀、寫”四個方面障礙選擇相應的訓練課題，以一對一訓練為主，具體訓練方法：①聽理解訓練：治療師采用詞匯、短語、語句、語段等語言材料，給予聽覺輸入，由易到難，重新幫助患者建立聽理解能力。②口語表達訓練：治療師采用不同的方式刺激患者的口語表達，提高患者的口語表達能力，包括模仿發(fā)音練習、復述訓練、命名訓練、動作說明訓練、對話訓練等。③閱讀訓練：治療師采用詞匯、短語、語句、語段等語言材料，給予視覺輸入，由易到難，提高患者閱讀理解能力，包括詞-圖匹配訓練、組詞訓練、選詞填空訓練等。④書寫訓練：治療師采用抄寫、部件組合、完型書寫等形式刺激患者做出書寫反應，促進患者文字表達能力的提高。

1.6 評價方法分別在治療前和治療4周后對2組進行言語能力評定，評估過程要求環(huán)境安靜，無噪聲干擾。評估由同一醫(yī)師進行，該醫(yī)師經過規(guī)范的言語能力評估培訓，且不知道患者的分組情況。言語能力評定標準按照《中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查》［5］（CRRCAE）的計分標準，記錄言語能力中的聽理解、復述、說、出聲讀、閱讀理解、抄寫、描寫、聽寫和計算九大亞項的得分。將治療前后各亞項的正答率進行比較。

1.7 統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析處理。計量資料屬正態(tài)分布的以x±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

2組治療后CRRCAE各亞項得分較治療前均有不同程度地提高，A組治療后CRRCAE各亞項得分較治療前有顯著性提高（P＜0.05），B組治療后CRRCAE僅在聽理解、復述、口語表達、計算四大方面得分較治療前有顯著性提高（P＜0.05），其他亞項在治療后雖然有提高的趨勢，但是無顯著性意義（P＞0.05）。2組治療后比較，除了復述和計算無顯著性差異外，A組在聽理解、口語表達、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫7個亞項的提高幅度較對照組為佳，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表1 2組治療前后CRRCAE各亞項正答率比較

表1 2組治療前后CRRCAE各亞項正答率比較

組別A組n 20 B組20時間治療前治療后治療前治療后聽理解37.40±12.25 50.45±9.841）2）38.10±11.67 43.32±11.241）復述33.65±11.03 53.12±16.811）32.95±10.52 52.89±16.871）口語表達18.80±6.80 40.44±9.261）2）18.75±7.11 32.14±7.891）出聲讀21.50±8.57 31.01±5.691）2）22.00±8.71 25.28±6.82閱讀32.85±10.07 45.65±9.931）2）32.25±11.15 37.74±10.03組別A組20 n B組時間治療前治療后治療前治療后20抄寫13.55±7.77 20.95±6.241）2）13.45±7.65 15.86±6.88描寫4.86±4.01 9.33±4.121）2）5.20±3.49 6.19±4.56聽寫3.57±2.48 7.35±1.811）2）3.56±2.44 4.67±2.72計算8.16±2.89 14.65±10.151）8.18±2.58 13.98±10.321）

3 討論

失語癥是卒中后常見的神經系統(tǒng)癥狀之一，嚴重影響患者語言交流能力及生活質量。失語癥患者病情復雜，臨床療效較差，尤其是單一療法難以奏效。臨床上常采用綜合方法治療失語癥，在我國主要以言語訓練與傳統(tǒng)針灸療法相結合，然而關于兩種治療方法如何更有效地結合仍然存在一些不足?？v觀現有的文獻研究，大部分研究重點在于二者結合應用的療效觀察（頭針、體針結合言語訓練），而對于在結合應用中，治療順序不同是否會產生不同的療效卻鮮少報道。

在臨床上，治療者往往希望綜合應用多種療法能取得疊加的效果，中西醫(yī)雖然屬于兩種完全不同的理論體系，但都屬于外周的刺激，在治療對象和治療機制上具有共性。腦卒中后失語，在中醫(yī)學屬“言蹇”“語蹇”“舌強”“失喑”等范疇，主要是由于氣血逆亂，腦脈痹阻或血溢于腦，導致經筋失養(yǎng)，而發(fā)生舌強語謇的癥狀。針灸治療能疏經通絡、醒腦開竅［7］，同時實驗研究還證明：針灸治療還能促進腦血管側支循環(huán)，重建語言運動的神經環(huán)路，從而達到促進大腦功能重組的目的，促進患者語言功能的恢復［8］。言語訓練Schuell刺激療法是通過聽覺、視覺、觸覺、嗅覺等各種感覺的強刺激，激活言語功能中樞未損傷的神經細胞，增加神經纖維的數量，加強了腦功能代償作用，從而讓病人重新掌握言語功能［9］。因此，針灸與言語訓練由于治療機制的共性必然使兩種技術之間相互滲透。臨床研究也證明：針刺與言語訓練相結合對于腦卒中后失語癥患者是有幫助的［10］。這與本研究結果是一致的，2組治療后在聽、說、讀、寫、計算等方面的功能都較治療前有不同程度地改善。

既然針灸和言語訓練在治療機制上具有共性，綜合運用可促進臨床療效，那么如果干預次序不同是否存在加強或拮抗的現象呢？從以往的臨床隨機交叉試驗發(fā)現：針刺與康復訓練的治療順序不同會對患者的效果產生影響，即二者結合應用時，受不同干預次序的影響，其綜合效果也有差異。實驗和臨床研究報道，采取對腦卒中、腦癱患者綜合應用針刺與康復訓練兩種治療方法時，不同的干預次序對患者的運動功能的療效有差異［11-13］，但對于言語功能是否有影響，至今尚未有學者進行這方面的研究。

本研究結果證實：先針刺再言語訓練組對于言語的恢復功能更好，可能是由于言語訓練是運用各種感覺的反復強刺激來改變反應的閾值，在細胞水平調節(jié)神經元興奮性，并且在聽理解訓練的基礎上，有針對性地反復進行矯正、強化和反饋訓練，建立接近于正常功能的新的語言通路。而對于先針刺后言語訓練而言，可能是由于針刺引起的大腦言語功能區(qū)突觸閾值廣泛下降，其后單位時間內再輸入正確模式信號使大腦言語功能區(qū)的突觸閾值再度下降，大量突觸被激活可有效地重構了言語傳導通路，通過刺激—反應—反饋回路，鞏固患者的正確反應，最大限度地恢復患者的語言功能。而先進行言語訓練的話，雖然也會使言語傳導通路上神經突觸閾值下降，但是可能該點突觸閾值降低的幅度不如針刺治療大，而且可能對于隨后進行的針刺反應變弱，兩種刺激效應沒有發(fā)生明顯的疊加。因此，與先針刺再言語訓練相比，先言語訓練再針刺的刺激量更小。

綜上所述，在臨床上采用針刺與言語訓練兩種不同的治療方法時，由于治療順序不同，產生的臨床療效也有差異，結果證明先針刺再言語訓練效果更佳，但其遠期療效和治療機制還將在今后的臨床和實驗研究中進一步觀察。因此，在目前臨床多種療法配合的綜合性康復治療中，提示我們應注意綜合治療時治療順序不同產生的不同影響，為提高臨床療效提供一個思路。

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R246.1R743.3

：B

：1000-338X（2016）04-0015-03

2016-09-08

福建中醫(yī)藥大學校管課題（XB2015032）

林茜（1981—），女，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的康復治療。