金秉巾（青海省人民醫(yī)院藥學部，西寧 810007）

臨床藥師參與1例扁桃體癌患者化療方案的制訂和藥學監(jiān)護

金秉巾＊（青海省人民醫(yī)院藥學部，西寧 810007）

目的：探討臨床藥師在扁桃體癌患者藥物治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例扁桃體癌患者的藥物治療過程，參考相關指南、文獻以及化療藥物作用特點，結(jié)合患者的臨床癥狀和經(jīng)濟狀況，從有效性、安全性出發(fā)協(xié)助醫(yī)師制訂奈達鉑聯(lián)合多西他賽的化療方案（注射用奈達鉑100 mg，d1；50 mg，d2，ivgtt，qd+多西他賽注射液100 mg，d1，ivgtt，qd，每3周為1個周期）；并密切監(jiān)測有無化療致骨髓抑制、胃腸道反應、過敏反應等不良反應發(fā)生，并行化療預處理藥物的使用，化療期間飲食、飲水，不良反應預防等用藥教育及出院教育。結(jié)果：醫(yī)師采納臨床藥師建議，患者順利完成本周期化療，且未出現(xiàn)相關不良反應。結(jié)論：在扁桃體癌化療方案尚無統(tǒng)一標準的情況下，臨床藥師結(jié)合患者的臨床特征、藥物作用特點、經(jīng)濟狀況，協(xié)助醫(yī)師制訂化療方案，并積極開展藥學監(jiān)護，保證了患者化療的安全性和有效性。

扁桃體癌；化療方案；制訂；藥學監(jiān)護

扁桃體癌是口咽部惡性腫瘤之一，其發(fā)病率約占口咽部惡性腫瘤的57.8%，占頭頸部惡性腫瘤的3%～10%，占全身惡性腫瘤的1.3%～5.0%[1-3]。扁桃體癌的組織病理類型以鱗狀細胞癌多見，且好發(fā)于男性，男女比例為（2～3）∶1，多見于中老年人[4-6]。其發(fā)病原因尚不清楚，一般認為與炎癥刺激、長期大量吸煙以及烈性酒精刺激有關[7]。近年來有研究表明，人乳頭瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）感染與扁桃體癌的發(fā)生存在一定的相關性[8-10]。扁桃體癌的治療主要參考頭頸部惡性腫瘤的治療，而在頭頸部鱗癌的治療上，手術、放化療、靶向治療等多學科綜合治療正成為主流趨勢[11]。目前，扁桃體癌的化療方案尚無統(tǒng)一標準，且因其惡性程度相對較高、較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對患者的生存質(zhì)量有較大影響，因此恰當?shù)闹委煂颊咭饬x重大[12]。本文通過臨床藥師參與1例扁桃體癌患者的診療過程，探討臨床藥師從藥學角度出發(fā)，參與惡性腫瘤化療方案的制訂和藥學監(jiān)護的工作思路。

1 病例資料

患者男性，56歲，身高174 cm，體質(zhì)量67 kg。因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊12年，確診扁桃體癌1 d，為行進一步診治”入院?；颊哂?004年1月無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部有一大小約3.5 cm×4 cm的包塊，表面光滑、邊界清楚、質(zhì)硬、活動性較差、無壓痛、頸部活動不受限，當時未予以重視，未行特殊檢查及治療，隨后2年上述包塊未見明顯增大。2006年2月，患者單位組織體檢，行頸部CT檢查示右頸部富血供良性腫瘤性病變（建議必要時行磁共振成像檢查），行頸部血管彩超檢查多考慮右側(cè)頸動脈體瘤（建議進一步診療）。為行進一步診治，遂來我院就診，同年3月14日，行頸部右側(cè)腫物探查切除術，術后病檢示（右側(cè)頸部）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌；3月21日，行鼻咽鏡檢查示鼻腔、鼻咽、咽喉黏膜光滑，未見新生物，排除上述轉(zhuǎn)移性癌為鼻咽癌轉(zhuǎn)移可能；隨后分別于3月24日、4月23日在腫瘤內(nèi)科行順鉑聯(lián)合替加氟全身化療共2個周期（順鉑20 mg，ivgtt，qd，d1～5+替加氟1 000 mg，ivgtt，qd，d1～5，每3周為1個周期）。2008年3月，原頸部腫大淋巴結(jié)部位再次出現(xiàn)數(shù)個腫大淋巴結(jié)，同年3月6日行頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤局部放療，具體劑量及方式不詳。此后未再行特殊診治。2016年1月12日，于我院門診行頸部CT檢查示右側(cè)咽旁間隙軟組織塊（大小約2.0 cm×2.4 cm），右側(cè)咽隱窩、梨狀窩消失，考慮腫瘤性病變（建議進一步檢查）；頜下區(qū)淋巴結(jié)腫大（大小約0.8 cm×1.2 cm）；扁桃體活檢病理診斷示（右側(cè)扁桃體）低分化鱗狀細胞癌，后收入腫瘤內(nèi)科進一步診治。

入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min，血壓：121/81 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；神志清楚；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；右側(cè)扁桃體略腫大，局部充血，未見明顯潰爛、出血，咽后壁充血，無膿性分泌物，咽反射正常；其余查體無陽性體征；美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況評分為1分；主訴咽喉部異物感、吞咽時疼痛；完善胸部正位片檢查、腹部彩超檢查、心電圖檢查、血常規(guī)檢查及肝腎功能檢查，均未見異常。

入院診斷：右側(cè)扁桃體低分化鱗狀細胞癌（T2N1M0，Ⅲ期）。

2 治療過程

入院當天，給予患者免疫調(diào)節(jié)藥物注射用核糖核酸Ⅱ100 mg，ivgtt，qd（至出院）。然后根據(jù)相關檢查結(jié)果，排除化療禁忌后，于入院第2天給予化療前預處理藥物醋酸地塞米松片7.5 mg，po，bid（療程為3 d）以預防過敏反應和體液潴留。入院第3天，行第1周期奈達鉑聯(lián)合多西他賽全身化療方案（注射用奈達鉑100 mg，d1；50 mg，d2；ivgtt，qd+多西他賽注射液100 mg，d1，ivgtt，qd；每3周為1個周期），同時給予止吐藥物[甲磺酸托烷司瓊注射液6 mg，ivgtt，qd（療程為3 d）+西咪替丁注射液400 mg，ivgtt，qd（療程為1 d）]+保肝藥物[多烯磷脂酰膽堿注射液465 mg，ivgtt，qd（療程為3 d）]+水化藥物[葡萄糖氯化鈉注射液500 mL，ivgtt，qd（療程為2 d）]?；颊呋熯^程順利，未訴不適?；熀蟮?天，復查血常規(guī)及肝腎功能均未見異常，準予出院，囑其2周后入院行下一周期化療。

3 化療方案的制訂分析

結(jié)合患者現(xiàn)有病史，臨床藥師明確該患者存在病史長、期間對疾病重視不夠、未行規(guī)范診治及隨訪（依從性差）、早前未明確原發(fā)灶即為扁桃體、復發(fā)或殘存可能性大、有放化療史、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等問題，再加之查體示其右側(cè)扁桃體腫大且局部充血，可能存在感染風險，故暫不選擇放療或手術，可待化療后再行考慮[13]。

相關指南指出，對于不適合局部治療（放療或手術）的復發(fā)及轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌，姑息性化療聯(lián)合/不聯(lián)合靶向治療是主要手段[11]，而該患者目前的經(jīng)濟狀況不允許聯(lián)合靶向治療，故最終選用了姑息性化療。姑息性化療一線治療藥物包括鉑類、紫杉醇類、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、博來霉素等，其中以鉑類（順鉑或卡鉑）為基礎的單藥或聯(lián)合化療是常用的一線治療方案[11]。與單藥化療相比，聯(lián)合化療雖未能顯著延長患者的生存期，但可提高惡性腫瘤的緩解率[11]。該患者目前的身體狀況良好，可耐受兩藥聯(lián)合方案[13]。最終，臨床藥師建議醫(yī)師選擇鉑類（順鉑或卡鉑）聯(lián)合紫杉醇類（紫杉醇或多西他賽）的改良方案：奈達鉑聯(lián)合多西他賽，并從如下2個方面對該方案的選用進行分析。

3.1 有效性分析

鉑類與紫杉醇類聯(lián)合具有良好的協(xié)同作用[11]。有研究為進一步提高晚期頭頸部惡性腫瘤患者的療效及生存期，采用奈達鉑聯(lián)合多西他賽方案對30例晚期頭頸部惡性腫瘤患者進行化療。結(jié)果顯示，其總有效率為36.6%，疾病控制率達73.3%，中位疾病進展時間為6.5個月，中位生存時間為10.8個月，證實奈達鉑聯(lián)合多西他賽治療晚期頭頸部惡性腫瘤有效[14]。另外，有研究比較了紫杉醇聯(lián)合奈達鉑與聯(lián)合順鉑或卡鉑治療晚期復發(fā)性頭頸部鱗癌的療效。結(jié)果顯示，順鉑或卡鉑組患者的總有效率為18.1%（15/83），1年內(nèi)曾予以順鉑或卡鉑患者的有效率為12.7%（8/63）；奈達鉑組患者的總有效率為31.8%（7/22），1年內(nèi)曾予以順鉑或卡鉑患者的有效率為31.8%（7/22）；2組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.159），但1年內(nèi)曾予以鉑類化療患者的有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.043）[15]。而多西他賽雖與紫杉醇作用機制相同，但前者在細胞內(nèi)的濃度比紫杉醇高3倍，且在細胞內(nèi)滯留的時間更長，故比紫杉醇具有更強的抗腫瘤活性[16]。

3.2 安全性分析

鑒于該患者主訴咽喉部有異物感、吞咽時疼痛，考慮化療所致惡心嘔吐會加重上述癥狀，宜選用胃腸道不良反應較輕的化療方案；此外，該患者在既往診治過程中的依從性差，毒副作用的輕重將直接影響其依從性的好壞。因此，更宜選用毒副作用較輕的化療方案以保證后續(xù)化療的正常進行。根據(jù)鉑類和紫杉醇類（紫杉醇或多西他賽）的藥學特性，奈達鉑與多西他賽的聯(lián)合沒有明顯疊加的毒性[11]。奈達鉑的骨髓抑制作用為劑量限制性毒性，特別是血小板減少，其發(fā)生率高于其他鉑類藥物，但是胃腸道不良反應、肝腎毒性、神經(jīng)毒性均比其他鉑類藥物低[17-18]。有研究比較了以奈達鉑為主和以順鉑為主的化療方案的安全性，結(jié)果顯示，除惡心嘔吐的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（前者明顯低于后者，P＜0.05）外，血常規(guī)異常、腹瀉、便秘、乏力等不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[15]。多西他賽的主要劑量限制性毒性反應是白細胞減少，但與紫杉醇不同的是白細胞減少呈劑量依賴性，而非時間依賴性。同時，多西他賽與紫杉醇致嚴重不良反應的臨床表現(xiàn)有所不同，與多西他賽相比，紫杉醇致過敏性休克所占的比例較高，使用時更應加強用藥指導和監(jiān)測[19]。

醫(yī)師采納了臨床藥師的建議。該患者順利完成本周期化療過程，且未出現(xiàn)骨髓抑制、胃腸道等不良反應；化療后，患者自覺咽喉部異物感、吞咽時疼痛等不適癥狀基本消失，查體示右側(cè)腫大扁桃體明顯縮小，認為該周期化療有效。

4 藥學監(jiān)護

化療期間，臨床藥師對該患者進行了必要的用藥監(jiān)護、用藥教育和出院教育：因患者右側(cè)扁桃體腫大且局部充血，雖然目前根據(jù)體征及檢驗結(jié)果暫不考慮存在感染，但臨床藥師囑患者勤漱口以預防感染。奈達鉑和多西他賽的主要不良反應均為骨髓抑制，奈達鉑以血小板減少常見，多西他賽以白粒細胞減少最常見且通常較嚴重，所以化療期間臨床藥師應密切監(jiān)測患者的血常規(guī)，以備及時給予其升高血小板和白細胞的對癥治療；其次為胃腸道反應，除醫(yī)師給予的止吐藥物外，臨床藥師建議患者少食多餐，進食易消化、高蛋白、富含維生素的食物，以提高食欲、增加熱量，并改善自身的營養(yǎng)狀況[20]。另外，患者在接受多西他賽治療前必須口服糖皮質(zhì)激素類藥物（如地塞米松），從多西他賽滴注前1 d開始服用，每天15 mg，持續(xù)3 d。故臨床藥師囑患者應遵醫(yī)囑按時按量口服醋酸地塞米松片，以預防多西他賽所致過敏反應和體液潴留等不良反應。因奈達鉑主要經(jīng)腎排泄[21]，應用過程中須確保充分的尿量以減少尿中藥物對腎小管的毒性損傷，除醫(yī)師給予的水化藥物外，臨床藥師囑患者應多飲水以增加尿量。最后，臨床藥師對患者進行出院教育，囑其出院3 d后復查血常規(guī)及肝腎功能，若出現(xiàn)白細胞、中性粒細胞、血小板明顯降低或肝腎功能明顯異常時，應及時就診或聯(lián)系醫(yī)師。

5 結(jié)語

在扁桃體癌化療方案目前尚無統(tǒng)一標準的情況下，臨床藥師積極參與該患者化療方案的制訂，結(jié)合其臨床癥狀和經(jīng)濟狀況，參考相關臨床指南、文獻以及各化療藥物的作用特點，協(xié)助醫(yī)師制訂了有效、低毒的化療方案；同時，在化療過程中，對化療藥物可能引起的骨髓抑制、胃腸道反應及過敏反應等不良反應進行監(jiān)測，確保了患者的用藥安全；臨床藥師還對患者進行化療藥物使用注意事項、不良反應預防等用藥教育，提高了患者的用藥依從性。此外，臨床藥師也通過上述實踐，提升了對疾病的分析能力和藥學服務水平，充分發(fā)揮了其在疾病診治過程中的作用。

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（編輯：張元媛）

Formulation of Chemotherapy Program and Pharmaceutical Care for a Patient with Tonsil Cancer by Clinical Pharmacists

JIN Bingjin（Dept.of Pharmacy，Qinghai Provincial People's Hospital，Xining 810007，China）

OBJECTIVE：To explore the role of clinical pharmacists in the drug therapy for patient with tonsil cancer.METHODS：Clinical pharmacists participated in the drug therapy for a patient with tonsil cancer.Referring to related clinical guidelines，literatures and the characteristics of chemotherapy drug effects，combined with clinical symptoms and economic situation of patient，clinical pharmacists assisted physicians to formulate chemotherapy plan of nedaplatin combined with docetaxel（Nedaplatin for injection 100 mg，d1；50 mg，d2；ivgtt，qd+Docetaxel injection 100 mg，d1，ivgtt，qd，every 3 weeks for 1 cycle）according to effectiveness and safety.Clinical pharmacists closely monitored the occurrence of ADR as depression of bone marrow，gastrointestinal reaction and allergic reaction，and provided medication education and discharge education，such as the use of pretreated chemotherapy drugs，diet and drinking water during chemotherapy，the prevention of ADR，etc.RESULTS：Physicians adopted the suggestions of clinical pharmacists.The patient completed chemotherapy smoothly，and no ADR was found.CONCLUSIONS：In the case of there is no unified standard for chemotherapy program of tonsil cancer at present，clinical pharmacists assist physicians to formulate chemotherapy plan according to the patient's condition，the characteristics of drug effects and economical situation，as well as conduct pharmaceutical monitoring actively so as to guarantee the safety and effectiveness of chemotherapy.

Tonsil cancer；Chemotherapy plan；Formulation；Pharmaceutical care

R969.3

A

1001-0408（2017）26-3723-03

2016-06-14

2017-02-27）

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.26.35

＊藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0971-8066334。E-mail：leftyben@163.com