柴 健，張 潔（天津市海河醫(yī)院藥劑科，天津 300350）

臨床藥師干預(yù)我院呼吸內(nèi)科抗菌藥物使用的效果評(píng)價(jià)

柴 健＊，張 潔（天津市海河醫(yī)院藥劑科，天津 300350）

目的：評(píng)價(jià)臨床藥師對(duì)我院呼吸內(nèi)科感染患者抗菌藥物使用的干預(yù)效果。方法：選取我院呼吸內(nèi)科2016年1－6月和2016年7－12月感染住院患者各500例，分別為干預(yù)前組和干預(yù)后組，比較臨床藥師干預(yù)前后兩組患者抗菌藥物使用情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及抗感染效果，評(píng)價(jià)抗菌藥物使用的合理性。結(jié)果：干預(yù)后，抗菌藥物使用率由干預(yù)前的92.60%下降至74.20%，其中采用單藥、三聯(lián)及以上治療的患者比例均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不良反應(yīng)發(fā)生率由干預(yù)前的14.20%下降至5.80%，感染控制率由干預(yù)前的95.03%上升至97.04%，且抗菌藥物費(fèi)用顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；用藥不合理、用量不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理、無(wú)病原學(xué)支持的發(fā)生率及總不合理率分別由干預(yù)前的7.40%、3.60%、5.80%、7.80%、20.60%下降至4.00%、1.40%、2.00%、4.20%、9.60%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而干預(yù)前后采用二聯(lián)治療的患者比例、急重癥搶救率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：臨床藥師實(shí)施的干預(yù)有效降低了抗菌藥物使用率和不良反應(yīng)發(fā)生率，提高了感染控制率，減少了抗菌藥物的費(fèi)用和不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生；但我院呼吸內(nèi)科仍存在用藥不合理、用量不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理、無(wú)病原學(xué)支持等現(xiàn)象，尚需后續(xù)持續(xù)干預(yù)。

呼吸內(nèi)科；臨床藥師；抗菌藥物；干預(yù)效果；合理用藥

抗菌藥物可用于預(yù)防和治療病原菌感染，但臨床存在濫用現(xiàn)象?？咕幬餅E用使得病原菌的耐藥性增加，并影響治療效果，不利于患者預(yù)后，甚至威脅到人類(lèi)健康，且濫用、過(guò)量使用抗菌藥物還會(huì)造成資源浪費(fèi)，增加患者的就醫(yī)成本，還可能對(duì)生態(tài)環(huán)境造成破壞[1]。相關(guān)研究表明，對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行干預(yù)可有效促進(jìn)其臨床合理應(yīng)用[1-2]，因此有必要對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用進(jìn)行規(guī)范。本研究對(duì)我院呼吸內(nèi)科抗菌藥物的使用情況進(jìn)行了匯總分析，并通過(guò)臨床藥師干預(yù)對(duì)呼吸內(nèi)科抗菌藥物的臨床使用進(jìn)行規(guī)范，比較干預(yù)前后我院呼吸內(nèi)科抗菌藥物的使用率、抗感染效果及費(fèi)用等指標(biāo)，以評(píng)價(jià)我院抗菌藥物使用的合理性及臨床藥師的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需在呼吸內(nèi)科行抗菌藥物治療的感染住院患者，且治療前1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)其他抗菌藥物；②已知本研究的目的、方法及意義，且自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②中途退出者；③兒童及妊娠期婦女；④合并呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重的心、肺、腎、肝疾病以及惡性腫瘤者[3-4]。

1.2 研究對(duì)象

選取我院呼吸內(nèi)科2016年1－6月和2016年7－12月需住院治療的感染患者各500例，分別為干預(yù)前組和干預(yù)后組。其中，干預(yù)前組患者男性219例、女性281例，年齡25～84歲，平均（60.2±5.6）歲；干預(yù)后組患者男性231例、女性269例，年齡23～79歲，平均（62.0±4.9）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 干預(yù)方法

藥劑科向呼吸內(nèi)科全體醫(yī)務(wù)人員發(fā)放抗菌藥物使用手冊(cè)，以便其查閱與學(xué)習(xí)；定期組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸納，總結(jié)抗菌藥物濫用的原因，并提出相關(guān)措施，以期降低各類(lèi)不合理用藥的發(fā)生率；定期開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座，更新知識(shí)庫(kù)，及時(shí)公布近年權(quán)威研究的新進(jìn)展，并對(duì)各類(lèi)藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、耐藥機(jī)制、藥物間相互作用及常見(jiàn)不良反應(yīng)等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解；臨床藥師通過(guò)查閱呼吸內(nèi)科感染性疾病權(quán)威指南進(jìn)行學(xué)習(xí)，參與查房，掌握感染性疾病的常規(guī)治療方案，并跟蹤調(diào)查微生物培養(yǎng)結(jié)果，對(duì)科室整體的用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)；加強(qiáng)各科室醫(yī)師間的交流；參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》《國(guó)家抗微生物治療指南》《醫(yī)院合理用藥管理制度》等，對(duì)處方的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、考核，并書(shū)寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括用藥不合理、用量不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理等。

1.4 干預(yù)效果評(píng)價(jià)

①統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后兩組患者抗菌藥物使用情況（單藥、二聯(lián)用藥、三聯(lián)及以上用藥），統(tǒng)計(jì)其使用率，抗菌藥物使用率＝（單藥患者數(shù)+二聯(lián)用藥患者數(shù)+三聯(lián)及以上用藥患者數(shù)）/患者總數(shù)×100%，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況[3-4]；②參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[5]對(duì)干預(yù)前后兩組患者的抗感染效果（急重癥搶救率和感染控制率）進(jìn)行比較，急重癥搶救率＝急重癥搶救成功患者數(shù)/使用抗菌藥物的患者數(shù)×100%，感染控制率＝感染控制患者數(shù)/使用抗菌藥物的患者數(shù)×100%，并統(tǒng)計(jì)平均抗菌藥物費(fèi)用；③對(duì)干預(yù)前后抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行比較，包括用藥不合理、用量不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理、無(wú)病原學(xué)支持等4項(xiàng)內(nèi)容，并比較兩組患者的總不合理率[6-7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物使用率和用藥安全性比較

干預(yù)后，我院呼吸內(nèi)科抗菌藥物使用率由干預(yù)前的92.60%（463例）下降至74.20%（371例），其中采用單藥、三聯(lián)及以上治療的患者比例均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而干預(yù)前后采用二聯(lián)治療的患者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng)發(fā)生率由干預(yù)前的14.20%下降至5.80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%%）]Tab 1 Comparison of antibiotics use and the occurrence of ADR before and after intervention[case（%%）]

2.2 干預(yù)前后抗感染效果和抗菌藥物費(fèi)用比較

干預(yù)后，我院呼吸內(nèi)科感染控制率得到有效提升，由干預(yù)前的95.03%上升至97.04%，患者的抗菌藥物費(fèi)用顯著降低，由干預(yù)前的（2 707.5±350.6）元下降至（1 990.6±300.5）元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而干預(yù)前后兩組患者的急重癥搶救率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后抗感染效果和抗菌藥物費(fèi)用比較Tab 2 Comparison of anti-infective effects and antibiotics cost before and after intervention

2.3 干預(yù)前后抗菌藥物使用不合理情況比較

干預(yù)后，我院呼吸內(nèi)科用藥不合理、用量不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理、無(wú)病原學(xué)支持的發(fā)生率均明顯降低，分別由干預(yù)前的7.40%、3.60%、5.80%、7.80%下降至4.00%、1.40%、2.00%、4.20%，總不合理率由20.60%下降至9.60%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3（干預(yù)前組有5例患者同時(shí)存在用藥不合理和用量不規(guī)范現(xiàn)象，7例同時(shí)存在用藥不合理和聯(lián)合用藥不合理，4例同時(shí)存在用藥不合理和無(wú)病原學(xué)支持，4例同時(shí)存在聯(lián)合用藥不合理和無(wú)病原學(xué)支持；干預(yù)后組有2例同時(shí)存在用藥不合理和用量不規(guī)范，3例同時(shí)存在用藥不合理和聯(lián)合用藥不合理，5例同時(shí)存在用藥不合理和無(wú)病原學(xué)支持，故總不合理患者數(shù)＜合計(jì)值）。

3 討論

抗菌藥物作為臨床常用藥物之一，其合理使用對(duì)患者和社會(huì)均有著積極的影響，濫用抗菌藥物不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有可能對(duì)其生命安全造成威脅[8]。臨床上常預(yù)防使用抗菌藥物以避免病原菌感染，預(yù)防用藥占抗菌藥物使用總量的30%～40%；同時(shí)，該過(guò)程常發(fā)生用藥不當(dāng)，引發(fā)病原菌高度耐藥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)繼發(fā)感染，因此其合理使用應(yīng)引起臨床高度重視[9]。為避免抗菌藥物不合理使用，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[10]：（1）鑒別患者的感染類(lèi)型，抗菌藥物對(duì)單純病毒性感染無(wú)治療效果，除非伴有細(xì)菌或繼發(fā)感染；（2）原因不明的發(fā)熱者不應(yīng)使用抗菌藥物，未查明原因的發(fā)熱患者使用抗菌藥物后，會(huì)對(duì)典型癥狀和病原體檢查造成影響，延誤正確的診斷和治療時(shí)機(jī)；（3）應(yīng)盡量避免抗菌藥物局部使用，避免引起細(xì)菌耐藥和變態(tài)反應(yīng)；（4）選擇合適的劑量和療程，過(guò)小的劑量達(dá)不到治療目的且易產(chǎn)生耐藥性，劑量過(guò)大則易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，療程過(guò)短易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性感染。與此同時(shí)，在抗感染治療中，聯(lián)合用藥現(xiàn)象十分常見(jiàn)，應(yīng)注意[11]：（1）對(duì)于不明病原體所致的嚴(yán)重細(xì)菌性感染，聯(lián)合用藥應(yīng)擴(kuò)大抗菌譜，待細(xì)菌明確后再進(jìn)行用藥調(diào)整；（2）單一抗感染藥物不能控制的嚴(yán)重感染，可考慮聯(lián)合治療；（3）某些藥物聯(lián)用可減少毒性反應(yīng)，有助于增強(qiáng)殺/抑菌協(xié)同作用，并可減少用藥劑量，避免不良反應(yīng)發(fā)生。

表3 干預(yù)前后抗菌藥物使用不合理情況比較[例（%%）]Tab 3 Comparison of irrational use of antibiotics before and after intervention[case（%%）]

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，我院呼吸內(nèi)科抗菌藥物使用率顯著降低，采用單藥、三聯(lián)及以上治療的患者比例均明顯下降，不良反應(yīng)發(fā)生率也有所降低（P＜0.05）；同時(shí)，臨床藥師的干預(yù)還提高了抗菌藥物感染控制率，并減少或降低了抗菌藥物費(fèi)用以及不合理使用的發(fā)生率（P＜0.05）。醫(yī)務(wù)人員借助信息平臺(tái)提高了對(duì)呼吸內(nèi)科感染常規(guī)治療方案的了解，各科室醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)理人員相互配合，共同參與診療工作，并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，減少了各類(lèi)不合理用藥的發(fā)生，有助于促進(jìn)抗菌藥物合理使用[12]。抗菌藥物濫用和藥物自身特點(diǎn)密切相關(guān)，某些窄譜藥物因其不良反應(yīng)需進(jìn)行皮試，影響了醫(yī)師的處方行為；而藥物種類(lèi)的復(fù)雜程度則可導(dǎo)致醫(yī)師在藥物劑量、用法、療程的選擇上存在較大差異。因此，提高臨床藥師對(duì)各類(lèi)藥物適應(yīng)證及使用方法的掌握程度，提高對(duì)藥物使用的監(jiān)測(cè)力度，同時(shí)結(jié)合往期處方點(diǎn)評(píng)，找出問(wèn)題，再結(jié)合專(zhuān)家講座、科室用藥總結(jié)及交流，有助于改善上述問(wèn)題，并有效提高抗菌藥物的合理使用率[13-14]。干預(yù)后，我院呼吸內(nèi)科各類(lèi)不合理現(xiàn)象的發(fā)生率雖明顯降低，但仍存在用藥不合理、用量不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理、無(wú)病原學(xué)支持等現(xiàn)象，有待持續(xù)干預(yù)以進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理使用。

綜上所述，臨床藥師對(duì)我院呼吸內(nèi)科抗菌藥物臨床使用的干預(yù)取得了較好的效果，有效降低了抗菌藥物使用率和不良反應(yīng)發(fā)生率，提高了感染控制率，減少了抗菌藥物費(fèi)用和不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。但由于醫(yī)師常憑借自身經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，且呼吸內(nèi)科抗菌藥物的使用仍有不合理之處，故尚待進(jìn)一步深入研究。

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（編輯：張?jiān)拢?/p>

Effect Evaluation of Clinical Pharmacist Intervention on the Application of Antibiotics in Respiratory Department of Our Hospital

CHAI Jian，ZHANG Jie（Dept.of Pharmacy，Tianjin Haihe Hospital，Tianjin 300350，China）

OBJECTIVE：To evaluate the effect of clinical pharmacist intervention on the application of antibiotics in patients with respiratory infection from our hospital.METHODS：Each 500 patients were selected from respiratory department of our hospital during Jan.to Jun.in 2016 and Jul.to Dec.in 2016.The patients were divided into pre-intervention group and post-intervention group.The application of antibiotics，the occurrence of ADR and anti-infective effects were compared before and after clinical pharmacist intervention，and the rationality of antibiotics use was evaluated.RESULTS：After intervention，the utilization rate of antibiotics decreased from 92.60%to 74.20%；the proportion of single drug therapy and triple and more drugs therapy were decreased significantly，with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of ADR reduced from 14.20%to 5.80%；the rate of infection control increased from 95.03%before intervention to 97.04%；antibiotics cost decreased significantly，with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of irrational drug use，nonstandard dosage，irrational drug combination and no etiological support as well as total irrational rate decreased from 7.40%，3.60%，5.80%，7.80%，20.60%to 4.00%，1.40%，2.00%，4.20%，9.60%，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the proportion of double drug therapy or emergency and severe rescue rate（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The intervention implemented by clinical pharmacists effectively reduce the utilization rate of antibiotics and the incidence of ADR，improve the rate of infection control，reduce antibiotics cost and the occurrence of irrational drug use.However，there are still some problems in respiratory department of our hospital，such as irrational drug use，nonstandard dosage，irrational drug combination and no etiological support，etc.Continuous follow-up intervention is needed.

Respiratory department；Clinical pharmacist；Antibiotics；Intervention effect；Rational drug use

R978.1；R969.3

A

1001-0408（2017）26-3720-03

2016-12-27

2017-04-14）

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.26.34

＊主管藥師。研究方向：藥劑學(xué)。電話(huà)：022-58830140。E-mail：cacoyato@163.com