王 品 伏 潔 劉永永 康博雄 康迎新 樊 勇 王 琛 李徐生

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外科，蘭州 730030)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

胰腺假性囊腫25例報(bào)告

王 品 伏 潔 劉永永 康博雄 康迎新 樊 勇 王 琛 李徐生

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外科，蘭州 730030)

目的探討腹腔鏡下胰腺假性囊腫外引流術(shù)治療胰腺假性囊腫的價(jià)值。方法2012年7月～2015年7月我院手術(shù)治療25例胰腺假性囊腫，21例胰腺假性囊腫未與主胰管相通者，行腹腔鏡下胰腺假性囊腫外引流術(shù)，4例囊腫與主胰管相通且>5 cm者，行囊腫胃引流術(shù)或囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)。結(jié)果腹腔鏡下胰腺假性囊腫外引流術(shù)21例，平均手術(shù)時(shí)間65.8 min(55～88 min)，平均出血量50 ml(20～78 ml)，無中轉(zhuǎn)開腹，平均住院時(shí)間8.5 d(7～13 d)。囊腫胃引流術(shù)2例，手術(shù)時(shí)間分別為72、75 min，術(shù)中出血量分別為70、82 ml，住院時(shí)間分別為7、7.5 d。囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)2例，手術(shù)時(shí)間分別為112、122 min，術(shù)中出血量分別為120、105 ml，住院時(shí)間分別為9、9.5 d。23例隨訪6～24個(gè)月，平均15個(gè)月，無囊腫復(fù)發(fā)。結(jié)論胰腺假性囊腫未與主胰管相通采用腹腔鏡下胰腺假性囊腫外引流術(shù)可取得較好的效果。

胰腺假性囊腫； 引流術(shù)； 腹腔鏡

胰腺假性囊腫是急、慢性胰腺炎的常見并發(fā)癥，囊腫形成后會(huì)引發(fā)感染，使胰液腐蝕血管出血或囊腫破裂，甚至危及患者生命。治療以手術(shù)為主，圍手術(shù)期死亡率達(dá)13.6%[1]。目前，胰腺假性囊腫的手術(shù)方式主要為內(nèi)引流術(shù)、外引流術(shù)、胰腺部分切除術(shù)，國內(nèi)部分高水平醫(yī)院可行內(nèi)鏡下引流術(shù)[2]。 Johnson等[3]總結(jié)1999～2005年手術(shù)(30例)、內(nèi)鏡引流(24例)及經(jīng)皮引流(7例)3種術(shù)式, 認(rèn)為手術(shù)與內(nèi)鏡治療的效果、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于胰腺假性囊腫的治療。2012年7月～2015年7月我院對(duì)25例胰腺假性囊腫行腹腔鏡下胰腺假性囊腫外引流術(shù)(21例)或開腹囊腫胃引流術(shù)(2例)或開腹囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)(2例)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男20例，女5例。年齡25～54歲，中位年齡39歲。有上腹部隱痛不適8例，腹脹10例，進(jìn)食后嘔吐2例，腹部可觸及包塊5例。由急性胰腺炎引發(fā)18例，有慢性胰腺炎病史7例。囊腫位于胰頭部3例，胰體部16例，胰尾部6例。囊腫直徑5～8 cm 9例，觀察6周后CT檢查提示囊腫無縮小，無自愈，其余16例囊腫直徑8～12 cm。均有血淀粉酶(105～196 U/L，平均136 U/L，我院正常值0～96 U/L)、尿淀粉酶(368～526 U/L，平均436 U/L，我院正常值準(zhǔn)80～300 U/L)升高，血糖維持在正常水平(5.0～6.5 mmol/L，平均6.2 mmol/L，我院正常值3.9～6.5 mmol/L)，5例ALT(62～73 U/L，平均67 U/L，我院正常值 0～55 U/L)、AST(68～79 U/L，平均72 U/L，我院正常值 0～55 U/L)輕度升高。21例術(shù)前行MRCP檢查囊腫與主胰管未相通，4例提示囊腫與主胰管相通，其中2例囊腫位于胰腺上緣，緊貼胃后壁，2例囊腫位于胰體部，距離胃后壁>2 cm。合并膽囊結(jié)石22例，結(jié)石大小5～10 mm，數(shù)目2～12枚；合并膽總管結(jié)石6例，結(jié)石大小6～15 mm，數(shù)目2～5枚。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：囊腫直徑>5 cm，觀察6周后無自愈，并有局部脹痛等壓迫癥狀；囊腫無出血、穿孔，無膿毒血癥等急性并發(fā)癥；既往無腹部手術(shù)史，身體條件可以滿足腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下胰腺假性囊腫外引流術(shù) 選擇21例術(shù)前檢查囊腫與主胰管未相通者。全麻，氣腹針在臍部穿刺，CO2氣腹壓力13 mm Hg。從臍部入10 mm trocar置入腹腔鏡，左側(cè)中腹部穿刺10 mm trocar各1枚， 在劍突下偏右側(cè)及右側(cè)中腹部各穿刺5 mm trocar各1枚。左側(cè)中腹部trocar為主操作孔，其余trocar為輔助操作孔。入腹后探查腹腔情況，先尋找到Treitz 韌帶， 在其上方用超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶， 即可發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫的前壁。切開囊壁2 cm，吸凈囊液。從左側(cè)中腹部戳孔向胰腺假性囊腫內(nèi)置入內(nèi)徑約24#蘑菇頭膠管1 根，在膠管兩側(cè)的囊壁上各縫合1 針固定引流管。在囊腫外引流管的下方放置1 根腹腔引流管以觀察術(shù)后有無腹腔出血及胰液滲漏。如為膽源性胰腺炎，同時(shí)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)中抽取囊腫內(nèi)的液體做細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后每日記錄囊腫引流液及腹腔引流液的數(shù)量和性狀。拔管條件：腹腔引流液連續(xù)2 d <20 ml/d，而且其淀粉酶測(cè)定值在正常范圍，患者無腹部體征，則拔除腹腔引流管。囊腫腔內(nèi)引流管每日引流液連續(xù)3 d <10 ml/d，淀粉酶測(cè)定值在正常值范圍，患者無腹部不適，B 超或CT檢查顯示胰腺假性囊腫無復(fù)發(fā),拔除囊腫腔內(nèi)引流管[4]。

1.2.2 內(nèi)引流術(shù) 術(shù)前行腹部MRCP檢查，判斷囊腫與主胰管的關(guān)系，選擇4例囊腫與主胰管相通者[5]。選擇開腹行囊腫胃引流術(shù)2例，1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)吻合口狹窄，再次行開腹囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)。2例囊腫位于胰體部，距離胃后壁>2 cm，直接選擇開腹行囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)。如為膽源性胰腺炎，同時(shí)切除膽囊。常規(guī)于吻合口周圍留置腹腔引流管，拔管時(shí)間同外引流術(shù)。

2 結(jié)果

21例腹腔鏡下胰腺假性囊腫外引流術(shù)手術(shù)時(shí)間55～88 min，平均65.8 min，術(shù)中出血量20～78 ml，平均50 ml，因患者帶管出院，住院時(shí)間7～13 d，平均8.5 d。12例術(shù)后10 d囊腔引流管內(nèi)無液體引出，經(jīng)沖洗引流管后仍無液體引出，超聲檢查后確定囊腫無復(fù)發(fā)后拔管；其余9例術(shù)后帶管出院，2例術(shù)后帶管時(shí)間分別為45、85 d，其余7例術(shù)后帶管時(shí)間15～22 d，平均18.5 d。行囊腫胃引流術(shù)2例，手術(shù)時(shí)間分別為72、75 min，術(shù)中出血量分別為70、82 ml，腹腔引流管帶管時(shí)間分別為3、4 d，住院時(shí)間分別為7、7.5 d，術(shù)后均未出現(xiàn)消化道出血及感染，恢復(fù)正常飲食后拔管出院；其中1例因術(shù)后65 d出現(xiàn)吻合口狹窄，再次行囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)。行囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)2例，手術(shù)時(shí)間分別為112、122 min，術(shù)中出血量120、105 ml，腹腔引流管帶管時(shí)間2.5、3.5 d，住院時(shí)間9、9.5 d。23例隨訪6～24個(gè)月，平均15個(gè)月，無囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

西北地區(qū)因生活環(huán)境影響，膽囊結(jié)石高發(fā)，因此，膽源性胰腺炎常見。胰腺假性囊腫作為急、慢性胰腺炎的并發(fā)癥，發(fā)生率7%～15%[6]。胰腺假性囊腫的處理方式多樣，早期多選擇超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管外引流，雖不需要麻醉處理，但穿刺過程易損傷腹腔內(nèi)臟器，引流管固定困難，易脫出，管徑較細(xì)，易堵塞，引流效果無法保證。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，內(nèi)鏡引流逐步被醫(yī)患所接受[7]。內(nèi)鏡引流主要包括經(jīng)十二指腸乳頭和經(jīng)胃后壁引流2種途徑,后者又包括非超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)2種方法[8]。但內(nèi)鏡引流受到多種條件限制：①囊腫位置，囊腫遠(yuǎn)離主胰管，或囊腫遠(yuǎn)離胃壁>1 cm，行內(nèi)鏡引流困難。②囊腫腔內(nèi)壞死組織較多時(shí)，容易堵塞引流管，出現(xiàn)引流不暢。③對(duì)于膽源性胰腺炎后出現(xiàn)的胰腺假性囊腫，無法同時(shí)行膽囊切除術(shù)，需要再次手術(shù)，患者重復(fù)耐受痛苦，治療費(fèi)用高，手術(shù)復(fù)雜，難度高，因此，我院尚未開展此類手術(shù)。相比較而言，內(nèi)引流術(shù)目前廣為接受。囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)不受囊腫位置、大小限制， 術(shù)后帶管時(shí)間短，有諸多優(yōu)勢(shì)。但內(nèi)引流術(shù)操作精細(xì)，目前多開腹操作，手術(shù)創(chuàng)傷大，需要改變消化道原有解剖結(jié)構(gòu)，且發(fā)生吻合口漏、消化道出血的機(jī)率較大，術(shù)前需等待4～6周至囊腫壁成熟，患者胰腺炎治療后，一般情況差，無法耐受長時(shí)間復(fù)雜手術(shù)操作[9]。

近年來，我院嘗試行腹腔鏡下胰腺假性囊腫外引流術(shù)，無論囊壁是否成熟均可施行外引流術(shù),對(duì)于囊腫未與主胰管相通者,療效尤為明顯[10]。21例腹腔鏡下胰腺假性囊腫外引流術(shù)平均手術(shù)時(shí)間65.8 min，術(shù)中平均出血量50 ml，無中轉(zhuǎn)開腹，因患者可帶管出院平均住院時(shí)間8.5 d。該手術(shù)方式具有引流效果好，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，不足之處：①患者帶管時(shí)間長，平均帶管時(shí)間21.6 d，最長85 d，帶管護(hù)理麻煩，帶管時(shí)間長短主要決定于囊腫大??；部分患者術(shù)后再次檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與主胰管相通，可能出現(xiàn)胰漏，或需再次行內(nèi)引流術(shù)。②主要適合于胰體尾囊腫，對(duì)于胰頭或多發(fā)囊腫手術(shù)困難。③由于囊液內(nèi)存在壞死組織、囊內(nèi)可發(fā)生感染或有分隔, 外引流時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)引流不暢或引流不徹底,術(shù)后需要不定時(shí)使用生理鹽水沖開引流管，保持引流通暢。因此，可以采用多側(cè)孔雙套管或三套管進(jìn)行沖洗引流, 避免出現(xiàn)引流不暢或引流管堵塞情況。

綜上所述，腹腔鏡下胰腺假性囊腫外引流術(shù)可作為胰腺假性囊腫患者首選手術(shù)方式之一，尤其適于術(shù)前檢查胰腺假性囊腫未與主胰管相通者。

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2 王文輝，李?yuàn)^強(qiáng)，郭 錚，等.CT引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)的臨床應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2007,7(12):1223-1224.

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ClinicalAnalysisof25CasesofPancreaticPseudocyst

WangPin,FuJie,LiuYongyong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,LanzhouUniversitySecondHospital,Lanzhou730030,China

WangPin,E-mail:wangp0412@163.com

ObjectiveTo evaluate the value of laparoscopic extracorporeal drainage of pancreatic pseudocyst in the treatment of pancreatic pseudocyst.MethodsClinical data of 25 patients with pancreatic pseudocysts from July 2012 to July 2015 were retrospectively analyzed. For 21 patients with pancreatic pseudocyst not connecting with the main pancreatic duct, laparoscopic pancreatic pseudocyst external drainage was performed. For 4 patients with cysts connecting with the main pancreatic duct for more than 5 cm, cyst gastric drainage or cyst jejunum Roux-Y anastomosis was performed.ResultsIn 21 patients receiving laparoscopic pancreatic pseudocyst external drainage, the average operative time was 65.8 min (range, 55-88 min), the average bleeding was 50 ml (range, 20-78 ml), and the average hospitalization time was 8.5 days (7-13 days). No conversion to open surgery was required. In 2 cases receiving cyst gastric drainage, the operation time was 72 and 75 min, the intraoperative blood loss was 70 and 82 ml, and the hospitalization time was 7 and 7.5 d. In 2 cases receiving cyst jejunum Roux-Y anastomosis, the operation time was 112 and 122 min, intraoperative blood loss was 120 and 105 ml, and hospital stay was 9 and 9.5 d.The 23 patients were followed up for 6-24 months (mean,15 months), without cysts recurrence.ConclusionFor patients with pancreatic pseudocysts not communicating with the main pancreatic duct, laparoscopic pancreatic pseudocyst external drainage has good results.

Pancreatic pseudocyst; Drainage; Laparoscopy

，E-mail：wangp0412@163.com

B

1009-6604(2017)11-1042-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.023

2017-04-04)

2017-05-25)

李賀瓊)