雷 程 楊 穎

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

·綜 述·

中醫(yī)治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的研究進展*

雷 程1楊 穎2△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

現(xiàn)代醫(yī)學對冠心病心穩(wěn)定型絞痛主要以擴張冠脈、降低阻力、增加冠脈循環(huán)的血流量、減輕心臟前后負荷心肌的需氧等對癥治療 ，然而擴血管藥物的長期大量應用，易產生耐藥性。中醫(yī)辨證論治在長期治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛方面取得良好的療效，受到患者的信任與青睞。本研究從冠心病穩(wěn)定型心絞痛的病因、病機、治療方面闡述中醫(yī)治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的研究進展。

冠心病穩(wěn)定型心絞痛 中醫(yī)治療 研究進展

穩(wěn)定型心絞痛（SAP）發(fā)病機制主要是冠狀動脈粥樣硬化后存在固定狹窄或部分閉塞的基礎上發(fā)生需氧量的增加，而當冠脈擴張性減弱，血流量減少，冠脈供血不能相應地增加以滿足心肌對血液的需求時，即可引起心絞痛?，F(xiàn)代醫(yī)學對于穩(wěn)定型心絞痛的治療雖有明確有效的治療方案，但長期大量的擴血管藥物運用會使患者產生耐藥性，影響患者的預后與將來的生活質量；而中醫(yī)在治療SAP方面獨辟蹊徑，采用針藥結合的方式為臨床治療SAP開辟了新的道路。根據臨床癥狀SAP可歸納為中醫(yī)學中“胸痹”“心痛”等證的范疇。筆者對近年來中醫(yī)對于冠心病穩(wěn)定型心絞痛治療的情況進行如下綜述。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)學 據歷代文獻記載與眾多中醫(yī)名家總結提出心脈痹阻、寒邪內侵、陽微陰弦、素體羸弱，是導致冠心病SAP發(fā)生的主要原因。1）心脈痹阻。張久亮認為以《黃帝內經》為源頭的中醫(yī)藏象、病機理論已經經過了千年以上臨床實踐的檢驗，以此理論分析屬于“心痛”范疇的冠心病SAP，其病位是在“心包絡”（厥陰），而非“心少陰”。心包絡病的關鍵病因是心脈痹阻導致、伏藏于心包絡自身之脈的“痰瘀故邪”；主要病機是“痰瘀故邪”痹阻心包絡之脈，擾亂其氣血運行而導致心包絡病，繼而導致宗氣蓄積、輸布異常（虛損），出現(xiàn)心悸不安，胸部憋悶［1］。李京認為“胸中氣塞，胸痹之輕者也”認為心脈痹阻邪氣乘虛侵心肺，致使心之氣血陰陽失調，兼見痰濁、瘀血、濕阻等多種病理產物夾雜而發(fā)為本?。?］。2）寒邪內侵。徐博洋認為寒主收引，既可以阻遏陽氣；又可使血行瘀滯，發(fā)為本病。并引用《脈經》曰“厥心痛者，乃寒氣客于心包絡也”閻。這些都說明SAP的發(fā)生與寒邪侵人機體犯于血脈，寒性凝滯，血液運行受阻，不通則痛密切相關。提出邪氣的形成是胸痹病機演變的重要過程［3］。3）陽微陰弦。胡寧認為本病論病機，著眼“陽微陰弦”，并指出《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》對本病病因病機已經做了高度概括，表明中國醫(yī)家認為本病為陰邪內盛，陽微陰弦雖指脈象，但影射了該病的病因病機，明確指出陽虛寒凝是發(fā)生胸痹心痛的基本病理機制［4］。陳新宇認為本病的關鍵為陽微陰弦，進一步指出冠心病SAP的病機特點總屬“本虛標實”，陽微陰弦是發(fā)病之本，而陰寒、痰濁、瘀血是發(fā)病之標，由此提出溫通經脈的基礎上，補瀉調和是治療冠心病的主要治則［5］。4）素體羸弱。姚天明認為本病多因素體羸弱、情志、勞傷而至心、肝、脾、腎虧虛，以淤血、痰濁為標，以臟腑虛損為本，內、外之邪瘀于人體，郁而成毒，毒存體內加之素體羸弱而發(fā)?。?］。陳學忠認為本病的發(fā)生多與素體羸弱、年老體虛、飲食不當、情志失調等因素有關；發(fā)病之初已有正氣不足，加之溫邪熱毒侵襲，更加耗氣傷陰，氣血運行、生能力下降而發(fā)為本病［7］。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學 據近幾年的文獻報道SAP發(fā)病率正逐年上升，是目前威脅人類健康的重要疾病之一，西醫(yī)雖已明確SAP的發(fā)病機制主要是冠狀動脈粥樣硬化后存在固定狹窄或部分閉塞的基礎上發(fā)生需氧量的增加；但對冠脈粥樣硬化的發(fā)病機理尚不明確。劉俊田認為SAP的發(fā)病機理主要是由于炎癥反應［8］。炎癥機制不但與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有關，而且與動脈粥樣硬化的多種并發(fā)癥如SAP的發(fā)生密切相關。軸突導向因子Netrins是神經導向因子四大家族之一，在神經系統(tǒng)發(fā)育和修復中起重要作用，喬勇發(fā)現(xiàn)Netrin-1及其受體Unc5b在冠狀動脈粥樣硬化發(fā)病機制中具有重要作用［9］。在動脈硬化發(fā)生發(fā)展過程中，動脈中膜VSMC遷移進入斑塊，從而促進斑塊的增長，而Netrin-1可以誘導VSMC從中膜遷移進入斑塊。王新認為細胞免疫和體液免疫在AS損傷中也起著關鍵的作用，對冠脈血管肌有著負性肌力作用進而影響巨噬細胞的炎性反應及致AS作用［10］，最終導致SAP的發(fā)病。

2 治 療

2.1 中藥湯劑 中藥湯劑可以通過臨證加減而靈活運用，可以全方位調節(jié)人體陰陽氣血，臟腑氣機，祛邪而不傷正，故廣泛應用于治療SAP。1）氣虛血瘀證。主癥：胸痛胸悶，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗；舌淡紫，脈弱而澀。魏群選用丹七活血湯加減治療，結果表明丹七活血湯治療氣虛血瘀型SAP有滿意的效果［11］。高兵則用補陽還五湯加減治療，結果表明，治療組心絞痛日平均發(fā)作次數(shù)、每次心絞痛發(fā)作平均持續(xù)時間、硝酸甘油日平均用量、血液流變學、血脂、心肌酶測定結果均較對照組有明顯改善。提示本方對老年SAP患者有較好的治療作用［12］。2）氣滯血瘀證。主癥：胸痛胸悶，胸脅脹滿，心悸，唇舌紫暗，脈澀。李穎用養(yǎng)心方治療SAP，每日1劑，4周為1個療程，結果表明，治療組的中醫(yī)證候療效、心電圖療效、心絞痛療效均優(yōu)于對照組，認為養(yǎng)心方治療氣滯血瘀型冠心病心絞痛有良好療效［13］。范肖春運用逐瘀行氣湯加減治療，結果表明，治療組中醫(yī)證候總有效率、心絞痛總有效率均優(yōu)于對照組，提示逐瘀行氣湯能顯著改善氣滯血瘀型SAP的臨床癥狀和中醫(yī)證候［14］。3）痰阻心脈證。主癥：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，體胖多痰，身體困重，舌苔濁膩或滑，脈滑。徐瑛運用自擬調中降濁方治療SAP，結果表明，調中降濁方治療痰阻心肺型冠心病SAP療效確切［15］。 4）陰寒凝滯型。 主癥：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，畏寒，四肢欠溫，面白，舌苔白，脈沉遲或沉緊。劉宏軍運用冠心蘇合丸治療。治療6周后，聯(lián)合用藥組患者TCM癥狀評分、每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及每次心絞痛發(fā)作持續(xù)時間均明顯少于對照組；聯(lián)合用藥組的總有效率為93.3%，顯著高于對照組的74.4%；治療6周后，聯(lián)合用藥組患者的血清Hcy和超敏C反應蛋白水平均較對照組低，且差異具有統(tǒng)計學意義［16］。5）氣陰兩虛型。主癥：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈，失眠多夢，舌質紅薄苔，脈弱而細數(shù)。覃裕旺使用養(yǎng)心通脈方治療SAP。每日1劑，早晚飯后0.5 h溫服，連續(xù)用藥1個月為1個療程。治療后觀察組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯少于治療前及對照組的發(fā)作次數(shù)；觀察組緩解心絞痛有效率為89.7%，對照組緩解心絞痛有效率為76.9%；兩組有效率比較有顯著性差異。提示養(yǎng)心通脈方治療氣陰兩虛挾血瘀型冠心病心絞痛療效顯著［17］。梁燕運用自制舒心飲治療此證。加常規(guī)西醫(yī)治療；對照組單純給予西藥常規(guī)治療，療程為10周1療程，治療組在心絞痛改善程度、中醫(yī)證候積分改善程度、射血分數(shù)等心功能的改善方面均優(yōu)于對照組，且治療組無不良反應。提示舒心飲治療氣陰兩虛證冠心病心絞痛療效顯著，安全可靠［18］。6）心腎陰虛型。主癥：胸痛胸悶，心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質紅少津，脈沉細數(shù)。宋巍選用補腎活血方治療，心絞痛療效比較：治療組總有效率85.00%，對照組總有效率73.33%，治療組優(yōu)于對照組。心電圖療效比較，治療組總有效率66.67%，對照組總有效率56.67%，提示補腎活血方配合西藥治療對冠心病SAP（心腎陰虛證）患者的臨床癥狀、心電圖有明顯的改善作用［19］。由此可見中醫(yī)湯劑在治療冠心病SAP有顯著優(yōu)勢。

2.2 針灸 針灸理療直接作用于人體特定經絡腧穴，激發(fā)經絡氣血而疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪進而增強機體的抵抗力，有利于SAP的好轉。何文錦采用溫針灸之法將136例冠心病SAP患者隨機分為溫針灸組68例、單純針刺組34例和藥物組34例，主穴取心俞、厥陰俞、膈俞、膻中、內關，3組分別采取溫針灸、單純針刺和藥物治療，連續(xù)觀察1年。結果針灸組與其他兩組比較有顯著性差異。實驗結果表明溫針灸治療穩(wěn)定型心絞痛有顯著療效［20］。姚輝潔認為針灸治療SAP確實有效，而且無明顯毒副作用。并且強調內關穴是治療穩(wěn)定性心絞痛的經典穴和首選穴，運用單純針刺、針罐結合、針灸并用、穴位注射方法對治療冠心病SAP具有良好的效果［21］。景苗苗認為循經取穴是針灸取穴的重要取穴方法，強調心絞痛屬心包經，心包經腧穴與心臟的相關性極大，循經取穴的作用機理可促使心包經腧穴恢復活力，從而達到調節(jié)神經系統(tǒng)，調節(jié)血管活性物質，調節(jié)心肌酶的釋放，調節(jié)細胞基因表達，改善能量代謝的目的［22］。綜上研究表明，針灸在調和陰陽的同時，對于疏通血管、扶正祛邪也有一定的作用，有利于SAP的恢復。

2.3 針藥結合 謝慎將60例SAP患者隨機分為針刺組、藥物組和針藥組，進行臨床療效的對比觀察。結果在中醫(yī)證候療效、疾病療效方面比較，針藥組療效優(yōu)于針刺組和藥物組，針刺組與藥物組療效無明顯差異。試驗研究表明通過臨床觀察比較，針藥組能明顯改善患者的臨床癥狀和體征，提高臨床療效，是治療SAP的最佳治療方法［23］。林磊采用觀察組在接受復方丹參滴丸的治療基礎上電針內關穴，兩組均持續(xù)治療8周后，結果提示SAP的治療以針藥結合治療方法為最佳［24］。黃潔在觀察觀察電針內關、口服復方丹參滴丸治療SAP的臨床療效及其對內皮素、一氧化氮含量的影響試驗中，得出結論：針藥組的療效以及改善和調控上述指標的作用明顯優(yōu)于針刺組和藥物組，提示SAP的治療以針藥結合治療方法為效果顯著［25］。李金香則采用通過對電針內關、針藥并用、口服復方丹參滴丸療法治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察，探討針藥并用治療SAP的臨床療效及其可能的作用機理。實驗結論表明針藥組療效優(yōu)于針刺組和藥物組，針刺組與藥物組療效無明顯差異［26］。

2.4 中醫(yī)推拿對于SAP的治療 中醫(yī)推拿治療SAP可在一定程度上提高療效，改善患者的臨床癥狀和臨床表現(xiàn)，為臨床治療SAP提供了新的方法與思路。葉勇運用中醫(yī)推拿方法對胸型類冠心病患者分別于治療前及治療后觀察其臨床癥狀體征與心電圖、動態(tài)心電圖等的變化。結果表明推拿療法對穩(wěn)定勞累型心絞痛患者具有良好的治療作用［27］。劉鵬在研究中將治療組25例在對照組基礎上給予推拿手法治療。結論得出推拿法治療SAP既安全又有效［28］。石向東則運用中醫(yī)推拿方法得出針灸推拿改善冠心病患者生活質量具有顯著療效，望其推廣［29］。

3 討論與展望

目前，西醫(yī)學多采用擴張冠脈（硝酸酯制劑、鈣通道阻滯劑）、控制心室率（美托洛爾、比索洛爾）、改善心肌氧的供需平衡（曲美他嗪）、調脂藥和抗血小板藥的應用等治療SAP。但常規(guī)的對癥治療通常只能改善患者的臨床癥狀與血流動力學變化，不能解決長期口服西藥后所產生的藥物副作用，而且從根本上解決其疾病的病因，西醫(yī)學目前還處于實驗室研究階段。中醫(yī)學對于SAP的臨床研究獨辟蹊徑、中西結合，通過辨證論治、針藥同施、綜合辨證從整體上、根本上治療疾病，針對病情的不同階段中醫(yī)立足于整體觀，認為天人合一，重視內外環(huán)境的協(xié)調統(tǒng)一，不僅提高了機體的免疫功能，并且通過中藥方劑多系統(tǒng)、多靶點、多途徑的特點而發(fā)揮作用，積極阻止了疾病的傳變，從而治療了SAP的病因，這種醫(yī)學模式也引領著現(xiàn)代醫(yī)學由早年的生物醫(yī)學模式向著現(xiàn)代的 “社會—自然—心理—生物”醫(yī)學模式發(fā)展。尤其在針藥結合方面更能顯示出中醫(yī)治療SAP的獨特優(yōu)勢。但中醫(yī)治療SAP亦有不足，如診治操作方法的精準性欠佳，其中最為根本的是“取類比象”為基礎的種種方法，均較粗獷，或必須通過人體主觀感受、人體外部體征變化等“證”的不同間接表達才能得出中醫(yī)診治結論?，F(xiàn)代醫(yī)學的理論知識都是建立在人體解剖學、生理學與病理學上，對疾病的診斷，有明確的生化物理指標支持。歷代中醫(yī)醫(yī)家所創(chuàng)的自擬方劑也各持己見，并沒有統(tǒng)一的學術思想。故今后臨床研究應該注重中醫(yī)學的經典著述，把中醫(yī)經典理論與科研臨床相結合，多開展以中西醫(yī)結合為主的臨床試驗，加強中醫(yī)中藥的病理、藥理、機理的研究，發(fā)揮中醫(yī)藥治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的優(yōu)勢。另外修復冠脈損害，仍是今后中醫(yī)學研究的重點領域。

［1］張久亮，柳翼，陳旺，等.冠心病中醫(yī)病機及治療原則分析［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（19）：1645-1647.

［2］李京，張明雪，金跟海，等.胸痹心痛中醫(yī)學術源流及特點［J］.時珍國醫(yī)國藥，2014，25（4）：908-911.

［3］徐博洋，王萍.冠心病穩(wěn)定型心絞痛的中西醫(yī)研究概況［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，13（25）：53-56.

［4］胡寧，王邦才.從“陽微陰弦”論治胸痹心痛［J］.浙江中醫(yī)雜志，2016，51（5）：374.

［5］王笑瑩，張世鷹，舒華，等.陳新宇教授“陽微陰弦即胸痹而痛”理論應用舉隅［J］.中國中醫(yī)急癥，2016，25（5）：819-838.

［6］姚天明，于明.中醫(yī)中藥治療冠心病研究進展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16（7）：178-180.

［7］陳學忠，楊霞.冠心病心絞痛中醫(yī)藥辨證論治研究進展［J］.四川中醫(yī)，2012，30（9）：155-158.

［8］劉俊田.動脈粥樣硬化發(fā)病的炎癥機制的研究進展［J］.西安交通大學學報：醫(yī)學版，2015，36（2）：141-152.

［9］喬勇，孔文杰，湯成春.Netrin-1及其受體Unc5b在冠脈硬化發(fā)病機制中作用的研究進展［J］.東南大學學報：醫(yī)學版，2014，33（6）：802-804.

［10］王新，李春陽，蘇立平，等.動脈粥樣硬化發(fā)病機制及治療的研究進展［J］.實用心腦肺血管病雜志，2017，25（2）：1-4.

［11］魏群，沈曉君.時珍國醫(yī)國藥［J］.中國實驗診斷學，2013，24（10）：2436-2437.

［12］高兵.補陽還五湯加味治療老年冠心病穩(wěn)定性心絞痛臨床療效觀察［J］.陜西中醫(yī)，2016，8（11）：111-112.

［13］李穎，董耀榮，黃楨，等.養(yǎng)心方結合常規(guī)療法治療氣滯血瘀型冠心病心絞痛臨床研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（10）：37-39.

［14］范肖春，江仙菊.逐瘓行氣湯治療氣滯血瘓型穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察［J］.中國藥房，2014，25（23）：2168-2170.

［15］徐瑛，毛桃桃.調中降濁方治療痰阻心脈型冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察［J］.四川中醫(yī)，2013，31（6）：100-102.

［16］劉宏軍.冠心蘇合丸治療老年穩(wěn)定勞累型心絞痛患者陰寒凝滯證的療效觀察［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2016，33（4）：710-712.

［17］覃裕旺，朱智德，盧健棋，等.養(yǎng)心通脈方治療氣陰兩虛挾血瘀型冠心病心絞痛臨床研究［J］.中醫(yī)學報，2015，30（202）：428-432.

［18］梁燕，袁喆平，唐靖一，等.舒心飲治療氣陰兩虛型冠心病心絞痛的臨床研究［J］.中醫(yī)藥信息，2014，31（3）：56-59.

［19］宋巍，宋易華，苗華為.中西醫(yī)結合治療心腎陰虛型穩(wěn)定性心絞痛臨床觀察［J］.山西中醫(yī)，2015，31（5）：21-22.

［20］何文錦，劉凡，楊石.溫針灸治療穩(wěn)定型心絞痛臨床研究［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2013，29（6）：461-462.

［21］姚輝潔，黃銀蘭，代陽倩.針灸治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的規(guī)律探究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2014，25（6）：1466-1467.

［22］景苗苗，蘭穎，孫睿睿，等.淺議循經取穴治療慢性穩(wěn)定型心絞痛［J］.世界中醫(yī)藥，2015，10（4）：490-493.

［23］謝慎，黃潔，劉雨兒，等.針藥結合治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（7）：2385-2387.

［24］林磊，蘇瑩瑩.針藥結合治療穩(wěn)定型心絞痛45例［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14（13）：85-87.

［25］黃潔，劉雨兒，謝慎，等.針藥結合對穩(wěn)定型心絞痛ET、NO的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（2）：206-208.

［26］李金香，劉雨兒，黃潔，等.針藥結合對穩(wěn)定型心絞痛心電向量及心率變異性的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，22（10）：1658-1660.

［27］葉勇，李里.推拿三步改良法治療胸型類冠心病療效觀察［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（7）：65-66.

［28］劉鵬，齊兆雙.通陽散結推拿法治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（13）：79-80.

［29］石向東，趙捷，呂瑛.針灸推拿改善冠心病患者生活質量的臨床觀察［J］.上海醫(yī)藥，2014，33（10）：37-38.

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1004-745X（2017）09-1602-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.030

2017-05-25）

國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973計劃）（2014CB542903）

△通信作者（電子郵箱：doryangying@163.com）