姜德友 陳俁萌

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

·醫(yī)籍研析·

狐惑源流考*

姜德友 陳俁萌△

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

從病名、病因病機、治療三方面入手對狐惑的源流進行考證，探討歷代醫(yī)家有關狐惑病名的爭議，總結對狐惑病因病機的認識，剖析狐惑的臨床治法，以拓寬臨床思路，提高臨床療效。

狐惑 病名 病因病機 治療

狐惑是以目赤眥黑、口腔咽喉及前后二陰腐蝕潰爛為主要癥狀的疑難病［1］，患者常伴有不同程度的精神恍惚。首載于東漢醫(yī)家張仲景著作《傷寒雜病論》，自問世以來，該病即作為一大疑難怪病為后世醫(yī)家所關注，尤其對狐惑的病名頗有爭議，可見其病因病機之錯雜，臨床表現(xiàn)之紛繁。本文從病名、病因病機、治療3方面入手，研究整理歷代醫(yī)家重要醫(yī)籍，追溯其歷史沿革，探究其學術脈絡。

1 病名辨析

從古至今，歷代醫(yī)家主要產生以“狐惑”“狐蜮”為代表的病名之辨［2］。與張仲景年代較為接近的一些著作，如《脈經》《千金方》《外臺秘要》等均以“狐惑”命名，至元代趙以德在《金匱方論衍義》中始提出“狐惑病，謂蟲蝕上下也”，其后諸多注家由此演繹而變?yōu)椤跋x病”［3］，直到清代唐容川在《金匱要略淺注補正》中首次將“狐惑”改為“狐蜮”，其后始有病名之辨。查閱歷代醫(yī)籍，考究其歷史稱謂，據其命名特點分類整理如下。

1.1 以病癥命名 關于狐惑病癥的描述，最早見于《傷寒雜病論》云“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭。其面目乍赤、乍黑、乍白”；后《醫(yī)說》有云“古之論疾，多取像取類，使人易曉。以時氣聲嗄咽干，欲睡復不安眠，為狐惑，以狐多疑惑也”；《金匱要略心典》亦云“蓋雖蟲病，而能使人惑亂而狐疑，故名曰狐惑”［4］，言其或狀如傷寒，或取類比象，或為蟲病，均可使人出現(xiàn)神情恍惚，臥起不安，惑亂而狐疑的臨床病癥，發(fā)現(xiàn)清代以前均是按其特有的臨床表現(xiàn)命名為“狐惑”。

1.2 以病因命名 “狐蜮”首見于《金匱要略淺注補正》，從文字意義上分析，“狐蜮”與“狐惑”的狐意同，均指狐貍，主要區(qū)別在于“蜮”和“惑”。 《說文》指出蜮：1）古代相傳為一種能含沙射人的動物；2）一種食禾苗的害蟲。“蜮……此因其以氣射害人，故謂之短狐”?！昂狻币恢负岸毯?；二指害蟲。以“狐蜮”命名，一示狐蜮同性，行蹤幽隱不定，表明本病發(fā)病部位幽隱，患處蝕爛不定；二示使人暗中受傷，起病隱匿，且病損部位糜爛，有如蟲蝕［5］。 《說文》“惑：亂也。 從心或聲。 胡國切［6］?；笙聫男模苫髞y由心而起，反映的是心里的一種精神狀態(tài)，以“狐惑”命名，表明病因與心志有關，心主神明，心亂則神明難安。故按病因的不同曰之為蟲生者為“狐蜮”，心病者為“狐惑”。

1.3 以病位命名 根據病位上下之分，《金匱要略》有云“蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”［7］，上者為惑，下者為狐。《醫(yī)宗金鑒》謂之“狐惑，牙疳，下疳等瘡之古名也。近時惟以疳呼之，下疳即狐也，蝕爛肛陰；牙疳即惑也，蝕咽腐齦，脫牙穿腮破唇”，可見狐惑又有“牙疳”“下疳”之稱。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學對本病的探索研究，狐惑也被賦予了新的內容，觀其特有的發(fā)病部位，Smyth認為，中醫(yī)所稱的“狐惑”病相當于現(xiàn)代醫(yī)學的“白塞氏綜合征”，是一種罕見的免疫介導的全身性血管炎，表現(xiàn)為口瘡病、生殖器潰瘍和復發(fā)性葡萄膜炎與眼前房積膿的三聯(lián)征［8］。

1.4 以文法命名 唐容川在 《金匱要略淺注補正》中云“狐惑二字對舉，狐字著實，惑字托空，文法先不合矣。蟲蝕咽喉，何惑之有？蓋是蜮字之誤耳。蜮字篆文似惑，傳寫滋誤”［9］，認為或因于字體差異，或因于傳寫失誤，后來出現(xiàn)的“惑”乃為“蜮”之誤作。黃樹曾承襲了這一的觀點，亦強調“由于惑蜮二字篆文相似……傳寫時難免魯魚亥豕耳”，其后問世的有關《金匱要略》釋義的著作以及現(xiàn)行的高等中醫(yī)院校的教材中有不少版本均信奉此家之言，如1985年出版的《金匱要略講義》對該篇的篇名進行解釋，開頭一句就是“蜮字篆文似惑”。

2 病因病機

《傷寒雜病論》未曾直言狐惑的病因病機，探究條文中記載的證治方藥，加之對疾病臨床所見以及后世醫(yī)家對本病的不斷深入和完善，總結出狐惑的基本病理為濕熱蘊結，氣機失調，病變部位主要在心、肝、脾、腎諸臟，尤以肝脾為重。

2.1 傷寒襲表，營衛(wèi)失調 傷寒致病說最早見于《傷寒雜病論》“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安”，后《千金要方》有云“傷寒不發(fā)汗變成孤惑病”，《諸病源候論·傷寒狐惑候》亦云 “夫狐惑二病者，是喉咽之為病?；蛴蓚兂伤共　?，皆言感染傷寒后，表邪不得外解，郁閉不出，營衛(wèi)不暢，遂發(fā)為“狐惑”。仲景雖言本病之癥與傷寒相似，并未明確指出屬似傷寒何經、何癥，雖然尤在涇曾云“有似傷寒少陰熱癥……有似傷寒陰陽實癥”，提出狐惑傷及的是少陰經及陽明經，然而并未被后世公認，故傷寒致病說在古文中雖有諸多記載，仍有待進一步考究。

2.2 濕熱蘊毒，心腎受累 機體感受四時不正之氣，或夏、秋濕熱之毒，或久坐濕地，日久濕熱薰蒸于里，化腐生瘡，可發(fā)為狐惑。晉代王叔和在《脈經》中首言狐惑病機為“毒蝕其下”，隋唐時期《諸病源候論》《外名秘要》《千金要方》等著作中均認為狐惑乃“濕毒氣所為”，到了明清時期，才逐漸形成了濕熱蘊毒說，如《金匱要略論注》云“狐惑大抵皆濕熱毒所為之病”，《金匾玉函要略輯義》云“至言蟲不得安，上下求食，豈有此理，蝕是蝕爛之意，濕熱郁蒸所致，非蟲食喉及肛之謂也”。濕熱毒邪在體內郁積不解，久則浸淫臟腑，累及心腎，耗氣傷陰，虛火內熾，清代魏荔彤謂之“狐惑者，陰虛血熱之病也，治蟲者，治其標；治虛熱者，治其本也”［10］。心主神明為火臟，腎藏真精為水臟，心火無制則神明不堪其擾“默默欲眠，目不得閉”，又心開竅于舌，腎司前后二陰，其精注目，虛火與濕熱搏結，循經作亂，故目赤口爛，二陰腐潰。

2.3 蟲毒游移，上下蝕傷 “狐惑病謂蟲蝕上下也”，趙以德首次指出狐惑乃為蟲毒所致，后徐忠可云“狐惑蟲也”，尤在涇云“默默欲眠，目不得閉……而實為蟲之亂其中也”，由此蟲毒致病說得到廣為流傳?！夺t(yī)貴集釋》亦有相關記載“狐惑，因感染蟲毒，濕熱不化所致”，《金匱要略講義》也如此注釋“狐惑病是一種感染蟲毒所起的疾患”。蟲毒入侵，可游移周身。肝經環(huán)陰器，循喉嚨，連目系，環(huán)唇內；脾經挾咽，連舌本，散舌下；心經上挾咽，系目系；腎經循喉嚨，挾舌本，絡膀胱。若循此四經，作亂不止，則上可蝕于咽喉、口、唇、舌、目，下可蝕于前后二陰，并可見目赤如鳩眼及面目乍黑乍白，乃發(fā)狐惑之癥。

2.4 飲食失節(jié)，中焦受困 過食肥甘厚味，或常年饑飽無常，可導致飲食失節(jié)，脾胃損傷?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”［11］，脾主運化，喜燥而惡濕，脾胃損傷，則脾虛不得健運，水濕不得溫化，日久濕從化熱，濕熱內壅致胃氣不和，則出現(xiàn)狐惑病癥中的“不欲飲食，惡聞食臭”；熱困于胃，胃中火盛，實火上炎則口舌生瘡；氣機失調，清陽不升濁陰不降，則水谷酸酵腐敗，蟲毒積生，隨血液循環(huán)周身可發(fā)為瘡癤，腐潰蝕爛。同時，中焦又為氣血生化之源，“正氣存內，邪不可干”，若中焦不運致使生化乏源，則正氣虧虛，百病易生。

2.5 情志失調，郁久化火 狐惑病癥復雜繁多，猶如狐之出入無常，其中默默欲眠，目不得閉，臥起不安等均可看作是神志疾病的臨床表現(xiàn)。神志疾病的發(fā)生往往與不正常的情志刺激有關，生活中適度的情志變化屬于正常的精神活動范圍，而某些突然、強烈、持久的情志刺激，則會導致疾病的發(fā)生［12］。若平素情志郁怒，久則傷及肝臟，肝失疏泄則氣機不暢，進而郁滯化火，消爍津液，肝開竅于目，故可見目瘍、目赤等癥；若平素憂愁思慮，久則傷及脾臟，脾氣郁結則升降失司，進而水谷不運，濕熱搏結，化腐生蟲；若久郁化熱，上擾心神，心火亢盛則心神不寧，下灼腎陰，陰虛火旺則二陰腐潰。臨床在辨治疾病的過程中，情志失調作為狐惑的一大病因，常會被醫(yī)生和患者忽略，以至于無法診明真因，而治標不治本，療效不甚理想，尤其在當今社會各種壓力與日俱增，故在診病時應該著重注意患者的情志變化。

2.6 房勞不節(jié)，耗精傷陰 《靈樞·百病始生》“醉以入房，汗出當風傷脾；用力過度，若入房汗出浴，則傷腎”［13］。房室不節(jié)，勞傷過度，則傷及脾腎。脾為后天之本，若脾臟受損，一方面濕熱郁積釀邪，一方面氣血生化乏源，正不勝邪，則邪不可干。腎為先天之本，生命之根，內寓真陰真陽，腎臟受損，等同于傷及整個機體之陰陽，陰陽失衡，外邪易趁機而入。房勞過度，必傷真精，正如《醫(yī)學源流論》所云“夫精者，即腎中之脂膏也，有長存者，日生者，腎中有藏精之處，充滿無缺，如井中之水，日夜充盈……若縱欲不節(jié)，如淺狹之井吸之無度，則枯竭矣”，精傷則五臟六腑失其榮養(yǎng)，機體易受外淫侵襲，又無力自調，《內經》謂之“是故五臟主藏精者也，不可傷，傷則守失而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣”。

3 治 療

3.1 清心健脾法 《諸病源候論·口舌癥候》“心氣通于舌……脾氣通于口。臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”［14］，濕熱蘊脾，郁久上炎則心火亢盛，侵擾咽喉可出現(xiàn)聲音嘶啞，火盛津傷可出現(xiàn)口舌生瘡，狐惑上焦病癥的出現(xiàn)與心脾積熱有著密不可分的關系［15］。 對于此種證型的治療，《金匱要略》云之“狐惑之為病……蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”，方中生甘草為主藥，清熱和中，黃芩、黃連苦寒之品以清瀉中上二焦之熱，干姜、半夏辛燥化濕，人參、大棗益氣和胃，諸藥合用，共奏清熱燥濕、益氣和中之功。

3.2 清熱利濕法 《金匱要略》條文指出“病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼；七八日，目四眥黃黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之”，觀其眾多注釋中，徐忠可在《金匱要略論注》里對此條文的評釋最為精當“然狐惑但欲眠，此言欲臥，則昏然欲睡，乃邪獨乘陰而更甚矣。藥用赤小豆當歸者，赤小豆善去濕而解毒清熱，當歸辛散，主下焦陰分之病，故以此引豆入血分，而去其濕熱毒，非補之也”。蓄熱不解，濕毒不化，積為癰膿者，治當清熱利濕，解毒排膿。當歸主惡瘡瘍，赤小豆主排癰腫，漿水能調理臟腑，故選赤小豆當歸散主之?！睹}經》“病人或從呼吸上蝕其咽，或從下焦蝕其肛陰。蝕上則為惑，蝕下為狐，狐惑病者，豬苓散主之”，《證類本草》亦云“又黃疸病及狐惑病，并豬苓散主之。豬苓、茯苓、術等分，杵末，每服方寸匕，與水調下”，方中豬苓、茯苓、白術共用可健脾燥濕、泄熱利水，故此證型也可選用豬苓散治之。

3.3 解毒祛瘀法 清代張璐云“熱毒郁于血脈，流入大腸而成狐惑之候”，熱毒蘊結，腐化氣血，即可出現(xiàn)咽喉燥痛，口舌潰瘍，眼紅赤，羞明淚多或有膿液，外陰潰瘍等癥。對于此種證型，《諸病源候論·傷寒病諸候》提及了相關治療“傷寒發(fā)汗后，變成狐惑，毒氣發(fā)盛，惡聞飲食，咽中干痛，胸脅滿悶，犀角湯方”，方中以犀角為君，涼血清心而解熱毒，黃連、木通苦寒之性增強清熱之功，木香、枳實辛散之品以行氣除滿，半夏、射干可清熱利咽、燥濕化痰，配以人參、芍藥益氣養(yǎng)陰，諸藥合用，共奏清熱解毒之功?！妒備洝份d“治傷寒狐惑病。桃仁湯方”，觀其方中以桃仁為主藥，乃志在祛瘀生新，化瘀解毒，故亦可用之。

3.4 瀉南補北法 “狐惑者，陰虛血熱之病也”，狐惑病深日久致陰陽兩虧，心腎不交，故呈陰虛火旺之象，治當滋補腎陰以清虛火，清泄心火以消實火，即瀉南補北法?！短绞セ莘健吩啤爸蝹螅∶}數者，不可灸，或因火為邪，即加煩熱，故血妄行于脈中，火氣內盛，即心神煩悶，干嘔，宜服茯神散方”，方中以茯神為君，寧心安神，黃芩、黃連、麥門冬、知母用以瀉火養(yǎng)陰，半夏用以降逆止嘔，佐以人參、甘草益氣和中，諸藥合用，則心寧神安，水火相濟。

3.5 疏肝解郁法 針對情志失調、郁而化火的病因病機，《圣濟總錄》有云“治傷寒狐惑，神思昏悶，大便難，肌膚熱。柴胡散方”。方中以柴胡為君，疏肝解郁，配以大黃、赤芍藥清熱瀉火，配以半夏、檳榔、枳實破氣除痞，諸藥合用，使得肝郁漸舒，火熱得祛，腑氣得通。

3.6 外治法 狐惑的外治法主要用于二陰蝕爛的治療?！督饏T要略》有云“蝕于下部則咽干，苦參湯洗之”“蝕于肛者，雄黃熏之”，苦參、雄黃皆為解毒、燥濕、殺蟲之藥，故用作熏洗或配合內服可相得益彰，收效明顯?！短绞セ莘健芬嘤邢嚓P記載“治傷寒狐惑，毒蝕下部，痛癢不止，宜用熏洗方”，方一藥物組成為枳殼、苦參、槐白皮，方二藥物組成為槐白皮、柳白皮、桑根白皮、桃白皮，正所謂以“皮”治“皮”，諸藥合用，共奏殺蟲止癢、消腫止痛之功，熏之則二陰癢痛得寧，腐潰得收。

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1004-745X（2017）09-1579-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.023

2017-01-06）

黑龍江省中醫(yī)藥科研項目（ZHY10-Z37）

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