蔡國英 沈君敏

（1.上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院閔行分院，上海200241；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院閔行分院，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201199）

淺析汗法在外吹乳癰初期治療中的應用*

蔡國英1沈君敏2

（1.上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院閔行分院，上海200241；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院閔行分院，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201199）

對以汗法治療外吹乳癰初期的學術理論從治則治法的理論基礎、臨床應用的辨證要點、選用藥物及煎服方法幾方面加以簡要論述，并附典型案例1則。

汗法 解表法 乳癰 急性乳腺炎

急性乳腺炎是乳腺組織的急性化膿性疾病，臨床局部表現(xiàn)為乳房結塊、紅腫熱痛、伴有惡寒發(fā)熱等全身癥狀。本病多發(fā)生于哺乳期，屬于中醫(yī)學“乳癰”范疇，近期有文獻報道該病發(fā)病率為18.6%［1］。在國內，中醫(yī)藥為急性哺乳期乳腺炎郁滯期的一線治療方案［2］。中醫(yī)汗法指具有發(fā)汗作用的治療方法，主要通過腠理開泄、調和營衛(wèi)、發(fā)汗祛邪等方式以解除表邪，有著極佳的臨床應用價值，被列為“八法”的首位［3］。在外吹乳癰初期的治療中合理辨證應用汗法有利于疾病的早期痊愈。筆者從經典文獻入手，探討汗法在外吹乳癰初期的治療機制及臨床應用事項，并附典型案例1則，以裨益臨床。

1 汗法治療乳癰探源

文獻記載以汗法治病，最早見于2000多年前的東周時期。司馬遷《史記·扁鵲倉公列傳》記載“疾之在腠理也，湯熨之所及也”。其中已寓有發(fā)汗解除表邪之意。至戰(zhàn)國時期的《五十二病方》有治“傷痙”時用“熬鹽熨”使“寒汗出”的記載，可以推斷，汗法已具雛形。至《黃帝內經》中《素問·陰陽應象大論》篇記載“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”，奠定了汗法的理論基礎?！端貑枴び駲C真臟論》描述了汗法運用的原則和依據“今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發(fā)也”?！端貑枴り庩杽e論》闡明發(fā)汗機理為“陽加于陰謂之汗”?！端貑枴嵴摗访鞔_了汗法的使用時機為“未入于臟者，故可汗而已……其未滿三日者，可汗而已”。藥物選用也提出了“辛甘發(fā)散”“輕而揚之”的原則［4］。 《素問·五常政大論》記載“汗之則瘡已”，提出以汗法治療瘡瘍疾病。至明代陳實功在《外科正宗》中詳細描述以汗治療外科疾病的理論，卷十四中記載“身體拘急，脈緊惡寒，飲熱就暖者，邪在表者，宜汗之”，卷二中記載治療癰疽之法“凡瘡初起，七日之前，或已灸之，后未服他藥，宜用蟾酥丸一服得汗解為妙，或萬靈丹發(fā)汗亦可。所謂毒氣隨汗而散，最為捷徑”。在卷三《乳癰論第二十六》中記載“初起發(fā)熱惡寒，頭眩體倦，六脈浮數(shù)，邪在表，宜散之”。至此明確以汗法治療乳癰初起、邪在表的理論依據。

2 汗法治療乳癰臨床探微

乳癰是乳房發(fā)病率較高的急性化膿性感染性疾病，尤多見于哺乳期婦女。《外科正宗》中所載“乳房陽明經所司，乳頭厥陰肝經所屬。乳子之母，不能調養(yǎng)，以致胃汁濁而壅滯為膿。又有憂郁傷肝，肝氣滯而結腫，厚味飲食，暴怒肝火妄動結腫”。由此可見肝胃郁熱，乳汁郁積，感染邪毒為乳癰發(fā)生的主要原因［5］。

2.1 汗法治乳癰初期，重在散表邪 根據病程乳癰分為初期郁滯期、釀膿期、潰后期。其中初期治療尤為關鍵，治療及時得當，能快速緩解癥狀、截斷病情進展、改善預后。中醫(yī)藥治療初期時提倡在乳汁色白無腥味時繼續(xù)哺乳［5］，是急性乳腺炎初期郁滯期的一線治療方案。而對于乳癰初期的治療，多數(shù)學者治療上贊同“以通為用”的治療原則，治法或以疏肝理氣為主、或以清熱解毒為主，或以溫陽散結為主［6］。但細究乳癰初期患者，全身癥見發(fā)熱惡寒、甚或高熱反復，頭身疼痛，六脈浮數(shù)，皆為邪在表之征象。邪在表，病變部位在肌表，選用解表方藥，能更好地疏通肌表營衛(wèi)之氣，使瘡瘍得以消散［7］。因此汗法、解表法在乳癰初期也是重要的治法之一。疏通表邪，冀毒邪從表、從外而解，使邪有出路而消癰敗毒，符合乳癰治療貴在于通的基本法則［8］。

外吹乳癰初期俱表證時應用汗法可使病癥快速緩解痊愈，及至釀膿成腐，雖有表證，也應慎用汗法?！夺t(yī)宗說約·外科賦》提到“發(fā)散非潰后所宜”［9］。 故根據《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》謂之“內消表散有奇功，脈證俱實用最靈”，汗法應用于乳癰以病在初期，癥見發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、口干溲赤，舌苔薄黃，脈象浮數(shù)的全身癥狀，局部焮紅腫痛、未釀膿為辨證要點。

2.2 辛溫辛涼輕劑以解表，清熱解毒藥并重 乳癰致病感染邪毒是重要發(fā)病因素，即現(xiàn)代醫(yī)學認為急性乳腺炎主要由金黃色葡萄球菌感染所致［10］，熱、毒是乳癰的主要致病因素，乳癰初期兼具表證應用汗法時，臨床結合劉河間提出的辛涼解表法以治熱性病的治法治則，以辛溫、辛涼同用，增強疏泄開表之力［11］，緩解發(fā)熱惡寒、頭身疼痛的癥狀。具體選用藥物時，考慮哺乳婦女，尤其是新產婦，氣血大傷，津液虧虛，在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論第二十九》中論述“治胎產之病……為三禁：不可汗、不可下、不可利小便。發(fā)汗者，同傷寒下早之證”。但張景岳對產后不可汗，提出新的見解“可勿謂新產之后不宜表散，但當酌其虛實而用得其宜耳”。認為產后外感發(fā)熱，當汗則汗，靈活運用解表法，不可拘泥于古人一說［12］。因此在應用汗法治療外吹乳癰時，考慮產后哺乳期體質特點，選用解表藥物時，不用麻黃、桂枝峻劑，選用荊芥、蘇葉、蘇梗、柴胡、白芷辛溫解表輕劑；不用辛涼大寒的石膏、知母，選用金銀花、牛蒡子、連翹等辛涼解表輕劑。根據患者發(fā)熱程度調整劑量，使汗出有度，表證得散，津液得護。同時配合選用蒲公英、漏蘆、紫花地丁、野菊花、全瓜蔞等性味苦寒的清熱解毒藥物，直接針對感染邪毒這一重要發(fā)病因素，辨病與辨證相結合，使乳癰初期早期治愈。

2.3 煎服得當 藥物煎服得當，直接影響到藥物發(fā)揮作用及臨床療效。解表藥具有歸肺經、味辛、發(fā)汗散風，富含揮發(fā)油的共同屬性［13］。荊芥、紫蘇、柴胡、金銀花、牛蒡子等經現(xiàn)代藥理分析，揮發(fā)油是主要的有效成份之一［14-18］。有學者認為，解表劑中，辛溫解表藥中的荊芥、紫蘇，及各辛涼解表劑煎煮時間宜短［19］。由此可見，在煎煮時，煎煮時間過長可能影響有效成分的含量，以武火短時煎煮可以減少揮發(fā)性成分的損失。符合《溫病條辨》銀翹散方后注中所強調“香氣大出，即取服，勿過煮”的煎煮方法。

對于服法，辛涼發(fā)汗以銀翹散為代表，《溫病條辨》記載“病重者，約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服”，取“時時輕揚法”；辛溫發(fā)汗以桂枝湯為代表，以汗出熱退即止，“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡”，半日之內可服完一劑，“若病重者，一日一夜服……若病不解，乃服至二三劑”［20］。參照前法，乳癰初期發(fā)汗解表以辛涼辛溫同用，宜采用短煎頻服法，煎煮藥物以武火快煎，服藥后發(fā)熱不退，增加服藥頻次，取其微汗之功，達到遍身微似有汗，忌大汗，熱退即停用汗法解表，使邪氣得退，正氣得護。

故外吹乳癰癥見發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、脈象浮數(shù)等表證，乳房局部焮紅腫痛等熱證，通過汗法解表，以辛溫辛涼輕劑，通過短煎頻服、汗出熱退即止的煎服方法，合理應用于外吹乳癰初期發(fā)熱，給該病的早期癥狀緩解治愈提供了新的思路。

3 驗案舉隅

黃某，女性，28歲，2017年5月3日初診，主訴“左乳疼痛伴發(fā)熱1 d”就診?；颊弋a后6月余，哺乳期，昨日起左乳疼痛劇烈，伴有發(fā)熱，微惡寒，大便干結，刻下T：38.5℃。查體：左乳無明顯皮膚潮紅，下方局部團塊，質地中軟，壓痛明顯，左腋下無腫大淋巴結。舌苔薄白，質紅， 脈浮數(shù)。 查血 WBC 11.5×109/L，N 72.8%，CRP 5.67 mg/L。西醫(yī)診斷：急性乳腺炎。中醫(yī)診斷：乳癰，辨屬氣滯熱壅證。治以清熱解毒、解表散結。予以加味瓜蔞牛蒡湯發(fā)熱方：瓜蔞皮10 g，牛蒡子10 g，柴胡12 g，青皮 6 g，王不留行 10 g，路路通 10 g，鹿角片 10 g（先煎），漏蘆 10 g，蘇梗 12 g，荊芥 12 g，蒲公英 30 g，金銀花15 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，生甘草6 g。3劑，囑患者短時煎煮，服后啜熱稀粥以助藥力，每6小時監(jiān)測1次體溫，T≥38.5℃即再服，低于T 38.5℃每日2服，并囑繼續(xù)哺乳，每2小時排空乳汁。二診：體溫記錄如下，服藥6 h后自測T 37.5℃，12 h后自測T 37℃，18 h后自測T 36.8℃。3劑服完前來復診。目前無發(fā)熱惡寒，左乳疼痛消失，查體：左乳無紅腫，無異常腫塊，下方無壓痛，腋下無腫大淋巴結。臨床告愈。

按：本案哺乳期女性，四診合參，辨屬外吹乳癰，氣滯熱壅型?；颊咭虿溉槠陂g乳汁蓄積，蓄積的乳汁使氣血乖違，乳絡失宣，乳汁郁久化熱釀毒，癥見乳房局部結塊，疼痛劇烈；初期邪在表，邪正交爭，癥見發(fā)熱，微惡寒，苔薄，脈浮數(shù)。故治以清熱解毒、解表散結。方中柴胡、蘇梗、荊芥辛溫解表，金銀花、牛蒡子辛涼解表，辛涼辛溫共用以疏散表邪；蒲公英，與金銀花、瓜蔞、牛蒡子、生甘草共用以清熱解毒、消癰散結；鹿角溫陽散結，配伍大量寒涼藥，避免方藥過于寒涼，利于乳癰消散；路路通、王不留行、漏蘆合用炒谷芽、炒麥芽，通乳藥與回乳藥共用使乳絡通暢，增強通乳散結作用。煎煮法以鹿角先煎后，入其他藥物短時煎煮10～15 min，服后啜熱稀粥以助藥力，增強發(fā)汗、解散表邪，使初期外吹乳癰及早康復。

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A Brief Analysis of Diaphoresis on Acute Mastitis in Lactation in Initial Stage

CAI Guoying，SHEN Jun-

min. Wujing Hospital of Minhang District，Shanghai City，Minhang Branch of Yueyang Hospital of Intergrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200241，China.

For the diaphoresis treatment of acute mastitis in lactation，brief discussion was made on the following aspects： theoretical basis of the therapeutic principles and methods，clinical application of dialectical points，the choice of the herbs，and methods of decoction and administration.A typical case is attached.

Diaphoresis；Relieving superficies method；Acute mastitis in lactation；Acute Mastitis

R271.44

A

1004-745X（2017）09-1576-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.022

2017-06-22）

上海市閔行區(qū)自然科學研究課題（2012MHZ080）