劉 秀 武明珠 喻 嶸 馬志輝 田 娜

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007）

·證治探討·

滋陰益氣、活血解毒法在糖尿病腎病治療中的應(yīng)用*

劉 秀 武明珠 喻 嶸△馬志輝 田 娜

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007）

糖尿病腎臟病是嚴重的糖尿病微血管病變，也是導(dǎo)致腎功能衰竭的重要原因之一。根據(jù)其臨床特征及預(yù)后轉(zhuǎn)歸可歸屬于中醫(yī)學“消渴”“水腫”“尿濁”等范疇。本文主要總結(jié)和討論滋陰益氣、活血解毒法在糖尿病腎臟病治療中的運用，旨在為糖尿病腎臟病的中醫(yī)治療提供理論依據(jù)。

糖尿病腎病 滋陰益氣 活血解毒

糖尿病腎?。―KD）是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，也是目前引起終末期腎臟疾?。‥SRD）的主要原因［1］。因其致死、致殘率高，尋求安全有效的治療方法是提升DKD患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。而當前治療DKD的主要手段如控制血糖、血壓，調(diào)節(jié)血脂，抑制RAAS系統(tǒng)等措施均只能起到延緩病情進展的作用。古代醫(yī)學中DKD當屬“消渴病”的并發(fā)癥，歷代醫(yī)家對本病的辨證分型、治法方藥均有一定的經(jīng)驗積累。近年來，中醫(yī)藥在治療DKD方面的優(yōu)勢不斷凸顯，已成為防治DKD的重要組成部分。本文通信作者喻嶸教授通過查閱大量文獻，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗及實驗研究，認為DKD是一種本虛標實之證，氣陰兩虛為其本，瘀毒互結(jié)為其標，滋陰益氣、活血解毒是治療DKD的重要治法。

1 古代醫(yī)家對DKD的認識

古醫(yī)籍中無糖尿病的病名，縱觀歷史文獻，糖尿病當歸屬中醫(yī)“消渴病”范疇，DKD是其并發(fā)癥，按”三消“來分，當屬“下消”，又根據(jù)其水腫、蛋白尿的臨床表現(xiàn)，又可將其歸入“水腫”“尿濁”等?！杜R證指南·三消》曰“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，由此可見消渴病病機以陰虛燥熱為要，陰虛為本，燥熱為標，“下消”陰虛津涸即腎陰虧虛，而張景岳在真陰精氣理論中提出，氣由精化，陰虛則無以化氣，則而DKD病久纏綿不愈，則常致氣陰兩虛之證。

中醫(yī)對毒的認識源遠流長，以內(nèi)、外分類毒邪，將因機體功能失調(diào)產(chǎn)生的未能及時排除的病理產(chǎn)物，如痰飲水濕、瘀血、內(nèi)熱、膏脂等成為內(nèi)毒。目前，多數(shù)學者認為，消渴病及其并發(fā)癥與內(nèi)毒關(guān)系密切［2］。“因瘀致消”“因消致瘀”的理論由來已久，瘀既是病因，又是病理產(chǎn)物，可見瘀毒貫穿DKD整個過程［3］。《血證論》云“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣”。明確將瘀血導(dǎo)致的消渴叫“血渴”，此為瘀血致消渴的較早論述?！蹲x醫(yī)隨筆·卷一·證治總論》載“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝，故致病氣纏延不去，必疏其絡(luò)而病氣可盡也”。消渴日久，氣虛無以帥血，而致氣虛血瘀；或者陰虛內(nèi)熱，損津耗液，則血脈為之虛澀而成血瘀；痰飲水濕、膏脂積聚體內(nèi)，致氣機阻滯，氣滯則血行無力，停蓄成瘀。瘀毒與消渴互為因果，相互影響，致使病程纏綿難愈。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對DKD的認識

DKD早期主要病理特征是腎小球肥大，腎小球和腎小管基底膜增厚及系膜區(qū)細胞外基質(zhì)的進行性積聚；后期為腎小球、腎小管間質(zhì)纖維化。它的發(fā)病機制復(fù)雜，迄今尚未完全清楚，目前普遍認為，由高血糖介導(dǎo)的代謝失常和血流動力學［4］的途徑是導(dǎo)致腎損傷的主要原因。DKD臨床特征主要以糖尿病癥狀及腎病綜合征為主，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)高糖、蛋白尿、高脂血癥和高凝狀態(tài)。目前大量研究發(fā)現(xiàn)DKD患者存在血漿纖維蛋白原（FIB）增高、血流變明顯異常［5］、血栓素增多、血小板功能亢進、血液高凝狀態(tài)；STZ誘導(dǎo)的早期DN大鼠即存在全血黏度、血漿FIB水平增高［6］?，F(xiàn)代中醫(yī)認為，血栓、血小板功能亢進、高凝狀態(tài)均可歸于中醫(yī)“血瘀證”范疇。據(jù)吳以嶺［7］的三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，中醫(yī)學之“絡(luò)”是中醫(yī)學經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中較為細小的分支，與西醫(yī)的微血管、毛細血管在解剖及功能上具有同一性，故糖尿病微小血管病變之一的以腎小球硬化為主要病理學改變的DKD，可以將其視之為集于腎臟的絡(luò)脈結(jié)構(gòu)或者功能的改變，稱之為“腎絡(luò)病”。經(jīng)絡(luò)是運輸灌注氣血的主要通道，“毒”也可通過經(jīng)絡(luò)輸散到各臟腑形體官竅，毒又在腎絡(luò)病的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，所以，“毒損腎絡(luò)”［8］是DKD的病機關(guān)鍵。炎癥細胞因子、糖脂代謝紊亂、高凝狀態(tài)及血流動力學障礙這些DKD的病機表現(xiàn)，在現(xiàn)代中醫(yī)看來，即為“毒損腎絡(luò)”之內(nèi)毒中的痰飲水濕、瘀血、內(nèi)熱、膏脂，而這些內(nèi)毒蓄積體內(nèi)可致瘀，形成瘀毒互結(jié)之病機，故活血解毒在DKD的治療中具有重要的作用。

3 滋陰益氣、活血解毒法及其中藥的實驗研究及臨床應(yīng)用

DKD為糖尿病的并發(fā)癥，是在消渴病氣陰兩虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，由虛所致之瘀毒則是貫穿DKD整個病程，使其遷延不愈的重要原因。按“三消”分類，DKD當屬下消，表現(xiàn)為腎氣、腎陰虧虛，張景岳在真陰精氣理論中提出，治病當求本，本于真陰，而精氣可以互化，后天補氣健脾，補充后天運化之源可以促進陰精的化生。且根據(jù)“陽病治陰，陰病治陽”，“從陰引陽”理論提出“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”；“善治精者能使精中生氣，善治氣者能使氣中生精”之陰陽互濟法。本文通信作者喻嶸教授通過長期的基礎(chǔ)實驗及臨床實踐，結(jié)合DKD本虛標實的病機特點，以及DKD的臨床特征，總結(jié)認為氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)是為DKD病程中的重要病機，治當以滋陰益氣、活血解毒立法，在張景岳陰陽互濟法的代表方左歸丸基礎(chǔ)上化裁，以熟地黃、黃芪等滋陰益氣，丹參、黃連等活血解毒，達標本同治的目的。

熟地黃性甘、微溫，歸肝腎經(jīng)，滋陰益精填髓，《本草正》指出“熟地黃味甘微苦，味厚氣薄……滋培腎水，填骨髓益真陰，專補腎中元氣，兼療藏血之經(jīng)……至若熟則性平，能補五臟真陰”?，F(xiàn)代相關(guān)研究表明熟地黃中含有的地黃低聚糖、地黃寡糖、地黃苷D［9］對糖尿病大鼠具有降血糖作用，其中的麥角甾苷［10］可以保護腎炎小鼠腎小球，防止腎小球硬化，降低尿蛋白。黃芪性甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，補氣升陽、利水消腫，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能增強和調(diào)整免疫反應(yīng)效應(yīng)，可改善糖尿病早期腎血流動力學異常［11］，防止或逆轉(zhuǎn)尿蛋白，保護腎臟［12］。丹參性苦、微寒，具有活血祛瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究證明，丹參能抗血小板凝集、改善外周血液循環(huán)、降低全血黏度、降低高凝狀態(tài)［13］；孫建等［14］認為丹參可以改善腎小球基底膜的通透性，防止腎小球硬化，從而降低尿蛋白的作用。黃連性苦、寒，清熱燥濕、瀉火解毒。黃連的主要成分是黃連素，大量的臨床、動物實驗研究表明，黃連素可以改善胰島盡細胞的功能，促進胰島素的釋放以及胰島細胞的再生，調(diào)控糖脂代謝［15］。

4 典型病例

康某，女性，62歲，因口干、多飲、尿中泡沫5年于2017年2月26日就診?；颊?型糖尿病病史11年，目前自注胰島素控制血糖，偶嚼服阿卡波糖，因服藥不規(guī)范，血糖控制不佳，空腹血糖多大于12 mmol/L。就診時癥見：口干多飲，易疲倦，盜汗自汗，視物模糊，偶有胸悶，心煩易躁，時有手足心熱，尿中泡沫。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（++）。 尿微量白蛋白 608.2 mg/L，空腹血糖15.2 mmol/L。舌體胖大，舌暗紅，苔厚微黃，脈細弦。結(jié)合患者的舌脈、癥狀，當屬“消渴腎病”范疇，病機上當屬于本虛標實之證，本虛為氣陰兩虛，標實即痰毒、瘀血互結(jié)。治以滋陰益氣，活血解毒為法，處方：黃芪 30 g，太子參 10 g，熟地黃 30 g，山茱萸肉 12 g，枸杞子 10 g，山藥 12 g，知母 30 g，葛根 20 g，鱉甲 20 g，黃芩 10 g，黃連 6 g，浮小麥 20 g，川牛膝 12 g，丹參 10 g，柴胡6 g。水煎服，每日1劑，繼續(xù)當前的胰島素治療，服用兩周后復(fù)查，患者自覺疲倦乏力、盜汗自汗好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，苔干燥少津，脈細弦，空腹血糖12.8 mmol/L。原方去浮小麥，續(xù)服兩周復(fù)查，患者口干、手足心發(fā)熱減輕，自覺尿中泡沫減少，仍有視物模糊，舌質(zhì)淡紅，苔薄干，脈細弦。 查尿常規(guī)示：尿蛋白（+），尿糖（+），尿微量白蛋白59.6 mg/L?？崭寡?.6 mmol/L。予守方服藥至今，患者除仍有視物模糊外，余癥均慢慢好轉(zhuǎn)，血糖控制正常范圍內(nèi)。

按：患者DKD診斷明確，西醫(yī)胰島素治療效果欠佳，故本文通信作者喻嶸教授采用西醫(yī)對癥治療并聯(lián)合中醫(yī)辨證論治的方法。DKD是在糖尿病氣陰兩虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，蛋白尿的出現(xiàn)及腎中陰精外泄，腎精虧虛則腎氣化生無源而致氣虛，氣陰虧虛日久，則形成氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)的本虛標實之證，所以治當填補真陰為主，而補氣攝津生津是填補真陰的重要途徑，故本方以黃芪、生地黃、山藥等滋陰益氣為主，配合牛膝、丹參、黃連等活血解毒，所用方藥與病機相合，標本兼治，療效顯著。

5 結(jié) 語

總之，DKD是糖尿病經(jīng)久不愈，耗氣傷血，臟腑虛損所致，機體久虛易致痰濕濁毒壅滯成瘀，所以氣陰兩虛是其病機之本，瘀毒互結(jié)是其病機指標，故治療本病，要采取滋陰益氣補脾腎，活血解毒清熱的標本兼顧的原則。

［1］KDOQI.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease［J］．AmJ Kidney Dis，2007，49（Suppl 2）：S12-154．

［2］于敏，張波，史耀勛，等.南征教授“毒損腎絡(luò)”理論學說探析及臨床運用［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2010，28（2）：21-24.

［3］楊芳，依秋霞，生生，等.從虛從瘀論治糖尿病腎?。跩］.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（5）：1-3.

［4］Nguyen DCA，Touyz RM．A new look at the re-nin-angiotensin system-focusing on the vascular system［J］．Peptides，2011，32（10）：2141-2150.

［5］王輝，張冰，苗明三.糖尿病腎病發(fā)病機制及活血化瘀中藥的干預(yù)機制［J］.河南中醫(yī)，2007，27（8）：10-11.

［6］楊芳，李敬林，生生，等.益氣解毒活絡(luò)中藥復(fù)方對早期糖尿病腎病大鼠血流變和纖維蛋白原的影響［J］.時珍國醫(yī)國藥，2014，25（2）：265-267.

［7］吳以嶺.中醫(yī)絡(luò)病學說與三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)［J］.中醫(yī)雜志，2003，44（6）：407-409.

［8］陸健，楊芳，韓正.毒損腎絡(luò)與糖尿病腎病［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2016，43（12）：2522-2523.

［9］于震，王軍，李更生，等.地黃苷D滋陰補血和降血糖作用的實驗研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2001，28（4）：240.

［10］熊玉蘭，王金華，屠國瑞，等.熟地黃麥角甾苷對小鼠腎毒血清腎炎治療作用的研究［J］.世界科學技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化基礎(chǔ)研究，2006，8（5）：46-48.

［11］祁忠華，林善琰，黃宇峰，等.黃芪改善糖尿病早期腎血流動力學異常的研［J］.中國糖尿病雜志，2009，7（3）：147.

［12］石君華，章如虹.黃芪對實驗性糖尿病大鼠腎臟保護作用的實驗研究［J］.中國中醫(yī)藥科技，2009，6（5）：314.

［13］李衛(wèi)祥.丹參的藥理作用與臨床應(yīng)用［J］.北方藥學，2013，10（3）：34-35.

［14］孫健，臘巖.丹參及其組分的藥理作用以及在腎臟病的最新研究進展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，11（1）：89-91.

［15］鄧曉威，謝寧.黃連素治療2型糖尿病研究進展［J］.中國中藥雜志，2014，39（8）：1374-1376.

Application of Nourishing Yin and Supplementing Qi，Promoting Blood Circulation and Detoxifying in the Treatment of Diabetic Kidney Disease

LIU Xiu，WU Mingzhu，YU Rong，et al.Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410007，China.

Diabetic nephropathy is a serious diabetic microangiopathy，and is one of the important causes of renal failure.According to its clinical manifestation and prognosis，it can be attributed to the category of Chinese medicine，such as xiaoke，hydroncus and urine turbid.In this paper，we mainly summarized and discussed using the theory and method of nourishing Yin and supplementing Qi，promoting blood circulation and detoxifying in the treatment of diabetic kidney disease，in order to provide theoretical basis for Chinese medicine treatment.

Diabetic kidney disease；Nourishing Yin and supplementing Qi；Promoting blood circulation and detoxifying

R587.2

A

1004-745X（2017）09-1566-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.019

2017-06-22）

國家自然科學基金（81573956）；湖南省高校創(chuàng)新平臺開放基金項目（14k069）；湖南省教育廳研究生創(chuàng)新項目（CXZO16B364）

△通信作者（電子郵箱：yuron@21.cn）