山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000

理論研究

《傷寒論》中桂枝湯歸屬問(wèn)題探析

羅偉康梁飛趙明鐘

山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000

《傷寒論》中組方奧妙深邃、爭(zhēng)鳴不斷，筆者從“和”思想角度，以仲景桂枝湯相關(guān)條文為基礎(chǔ)，分析桂枝湯病機(jī)證候、方藥配伍機(jī)理、藥后調(diào)護(hù)，并商榷桂枝湯歸屬解表劑與和解劑觀(guān)點(diǎn)，認(rèn)為桂枝湯具有調(diào)理脾胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、同調(diào)氣血的作用，適用于太陽(yáng)病表證、表里同病等營(yíng)衛(wèi)失和的病證，應(yīng)歸屬于和解劑，以拓展方劑臨床治療思路。

桂枝湯；傷寒論；和解劑；營(yíng)衛(wèi)

《傷寒論》[1]中桂枝湯長(zhǎng)于發(fā)汗解肌，為辛溫解表的代表方劑,其所治病證卻不僅為太陽(yáng)表證。和法作為中醫(yī)治法八法之一，由程鐘齡首次提出，《廣瘟疫論》中言：“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，從而將和法理論更具體化。筆者結(jié)合張仲景應(yīng)用桂枝湯相關(guān)記載，從方藥配伍機(jī)理、藥后調(diào)護(hù)、病機(jī)證候等方面論述桂枝湯中“和”的思想，認(rèn)為桂枝湯應(yīng)歸屬于和解劑。

1 營(yíng)衛(wèi)雙方失于“和”

1.1 營(yíng)衛(wèi)之間絕對(duì)失衡 《傷寒論》第12條指出：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”此為桂枝湯證原文，其中明確指出“陽(yáng)浮陰弱”為太陽(yáng)中風(fēng)證基本病機(jī)。陽(yáng)浮即衛(wèi)陽(yáng)浮盛，陰弱即營(yíng)陰虧虛。營(yíng)者原為水谷之精所生，汗自出而致汗源漸衰；衛(wèi)者乃水谷悍氣所化，外邪侵襲致其開(kāi)合功能失司，因此，營(yíng)衛(wèi)二者均失其功能，桂枝湯臨證重在復(fù)陰和陽(yáng)。如《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案》記載：“服藥后……尚有輕微發(fā)熱，病仍在太陽(yáng)。服麻黃湯后，發(fā)熱惡寒皆減，但現(xiàn)身汗出，脈微緩，營(yíng)衛(wèi)失和之象。法宜通陽(yáng)解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以桂枝湯加味主之?！倍ㄟ^(guò)現(xiàn)代臨床應(yīng)用觀(guān)察，章浩軍[2]也指出桂枝湯適用于氣血不和引起的皮膚病及婦科疾病、營(yíng)衛(wèi)不和引起的汗出異常病證、陰陽(yáng)失調(diào)引起的心煩失眠，均體現(xiàn)桂枝湯重在調(diào)和，使不相協(xié)調(diào)的兩者各復(fù)其職。

1.2 營(yíng)衛(wèi)之間相對(duì)失衡 原文第53條記載：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯?！睜I(yíng)衛(wèi)兩者，一者行于脈中，一者行于脈外，二者相互依存、相互協(xié)調(diào)，然而衛(wèi)氣病變，固守之職失司，則營(yíng)陰從內(nèi)而外泄，此乃言“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”的營(yíng)衛(wèi)失和病機(jī)。第54條云：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！迸c上述同屬衛(wèi)氣不和而致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和?？芍俗C是由于衛(wèi)氣失和引起的，然而仲景處以桂枝湯，在調(diào)和衛(wèi)氣的同時(shí)又兼顧營(yíng)氣，使兩者逐漸協(xié)調(diào)，防止衛(wèi)氣過(guò)盛或衛(wèi)氣不足無(wú)法平衡營(yíng)氣的病理現(xiàn)象。

2 組方用藥重“調(diào)和”

2.1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血 桂枝湯中桂枝辛溫，以發(fā)汗解肌為要；芍藥酸苦，奏斂陰和營(yíng)之功，一者辛散、一者酸斂，再佐以甘味炙甘草，使辛甘發(fā)散為陽(yáng)、酸苦涌泄為陰。陽(yáng)氣盛則衛(wèi)外之功顯著，陰液復(fù)則汗出有源，才使?fàn)I衛(wèi)相和，陰陽(yáng)同調(diào)。而現(xiàn)代考證也指出《傷寒論》中芍藥應(yīng)為白芍，《本草正義》曰：“益陰養(yǎng)血，滋潤(rùn)肝脾，皆用白芍”。故白芍又兼養(yǎng)血之功，合桂枝溫補(bǔ)之性，二者共奏調(diào)和氣血之效。其次，生姜辛散，合桂枝辛溫，以增解表之力；大棗味甘在補(bǔ)，合白芍以滋陰養(yǎng)血?！堕L(zhǎng)沙藥解》云：“大棗，補(bǔ)太陰之精，化陽(yáng)明之氣……療脾胃衰損，調(diào)經(jīng)脈虛芤。其味濃而質(zhì)厚，則長(zhǎng)于補(bǔ)血，而短于補(bǔ)氣……大棗之補(bǔ)土，補(bǔ)血以化氣也，是以偏補(bǔ)脾精而養(yǎng)肝血”。與辛散味生姜相伍，專(zhuān)行脾之津液而和營(yíng)衛(wèi)，乃《本草經(jīng)讀》云：“仲景桂枝湯等，生姜與大棗同用者，取其辛以和肺衛(wèi)，得棗之甘以養(yǎng)心營(yíng)，合之能兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)也”。

又如《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精……男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！贝俗C乃陰陽(yáng)氣血皆衰、陰陽(yáng)失于交泰之候[3]，理應(yīng)用人參、黃芪、當(dāng)歸等專(zhuān)補(bǔ)之品，而仲景卻用桂枝湯加龍骨、牡蠣，意在補(bǔ)其陰陽(yáng)氣血之虛、滋陰潛陽(yáng)，使陰陽(yáng)交泰。體現(xiàn)了桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血之功妙用之處。

2.2 表里雙解 太陰病第276條中：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”此證為太陰表證，兼見(jiàn)患者脈浮之象，但又有太陰脾虛癥狀，即里證存在，應(yīng)判定為表里同病，其治則在于表里雙解。因此仲景治用桂枝湯可見(jiàn)桂枝湯并非單有補(bǔ)益之功，乃借用藥物配伍中辛甘發(fā)散解表、酸苦涌瀉補(bǔ)陰的功用，以溫補(bǔ)脾胃和營(yíng)衛(wèi)，扶助正氣驅(qū)邪外出，達(dá)到表里雙解的治療目的?！夺t(yī)方考》總結(jié)云：“桂枝味辛甘，辛則能解肌，甘則能實(shí)表，經(jīng)曰：辛甘發(fā)散為陽(yáng)，故用之以治風(fēng)；然恐其走泄陰氣，故用芍藥之酸以收之；佐以甘草、生姜、大棗，此發(fā)表而兼和里之意?！?/p>

3 藥后調(diào)護(hù)防“失和”

在桂枝湯服法中，仲景指出：“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”。對(duì)于啜粥作用，董旭[4]指出其具有助藥力、健脾養(yǎng)胃、固護(hù)正氣、解毒等四個(gè)方面的功效，因此借粥之效，以補(bǔ)益脾胃，填充汗源，防汗出傷正氣，達(dá)到陰陽(yáng)同調(diào)之效。其次，仲景還指出：“溫覆令一時(shí)許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。如一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間”。稍加衣被，乃助桂枝、生姜、甘草辛散解表發(fā)汗之力，但并非汗出越多越好，因此仲景提出了循序漸進(jìn)的發(fā)汗規(guī)則，即患者不發(fā)汗就再服桂枝湯，直到最終微汗出為宜，即所謂正常汗出，此乃仲景追求陰陽(yáng)相合、營(yíng)衛(wèi)同調(diào)的外在表現(xiàn)。

4 桂枝湯歸屬補(bǔ)益劑觀(guān)點(diǎn)商榷

在CNKI以“桂枝湯歸屬”為檢索詞檢索，并未發(fā)現(xiàn)2000年后對(duì)桂枝湯作為解表劑的相關(guān)論述，可見(jiàn)各學(xué)者正統(tǒng)一桂枝湯不應(yīng)歸屬解表劑的觀(guān)點(diǎn)。而對(duì)于桂枝湯歸屬補(bǔ)益劑而言，尚有爭(zhēng)論。

4.1 桂枝湯病證定性狹窄 謝宛君[5]指出：桂枝湯證為營(yíng)衛(wèi)不和、外邪侵犯而致表虛證，虛證就用補(bǔ)法。然而通過(guò)上述剖析，桂枝湯證還有里證，即表里證共存，并且作者指出其治法是通過(guò)扶助正氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以解表邪，認(rèn)為桂枝湯具有調(diào)理脾胃、化氣生血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效而歸屬于補(bǔ)益劑。然而第三版方劑學(xué)[6]教材中明確提出：“凡具有和解少陽(yáng)、調(diào)和肝脾、調(diào)和寒熱等方劑統(tǒng)稱(chēng)為和解劑?！鄙鲜鲇^(guān)點(diǎn)已明確桂枝湯的調(diào)和作用，理應(yīng)歸屬和解劑，而非補(bǔ)益劑之說(shuō)?！秱摗返?9條指出：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥?！笨梢?jiàn)，對(duì)于營(yíng)陰虧虛的患者，桂枝湯會(huì)耗傷陽(yáng)氣，出現(xiàn)四肢不溫現(xiàn)象，因此馬家駒[7]認(rèn)為桂枝不能用于陰氣虛竭之人或陰陽(yáng)氣俱不足之人，同時(shí)桂枝也就不具有補(bǔ)中益氣之效。

4.2 藥物配伍作用認(rèn)識(shí)較單純 穆東升[8]認(rèn)為“桂枝湯是通過(guò)溫通衛(wèi)陽(yáng)、補(bǔ)充陰液而達(dá)到解表之功”，通過(guò)補(bǔ)益在前、解表在后而判定為補(bǔ)益劑。而對(duì)于桂枝湯藥物配伍中，既有桂枝、炙甘草、生姜辛散解表治表證，又有芍藥、炙甘草、大棗溫補(bǔ)營(yíng)陰助汗源治里證，因此上述卻單純論述藥物的補(bǔ)益之功，而未系統(tǒng)論述方藥之間的其他配伍功效，以此作為方劑歸屬問(wèn)題評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，筆者尚覺(jué)欠妥。醫(yī)家言“方從法出”，仲景也是依照營(yíng)衛(wèi)失和的基本病機(jī)組方為桂枝湯，而非看中藥物補(bǔ)益的功效，所以并沒(méi)有其它專(zhuān)補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng)、補(bǔ)陰的藥物，比如人參、黃芪、黨參、麥冬、地黃等，而用桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草五者配伍應(yīng)用，其基本治法在于溫陽(yáng)氣補(bǔ)陰液，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和、表里雙解，應(yīng)歸屬于和解劑。

5 小結(jié)

綜上所述，桂枝湯應(yīng)該歸屬于和解劑，其具有調(diào)理脾胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、同調(diào)氣血的作用，適用于太陽(yáng)病表證、表里同病等營(yíng)衛(wèi)失和的病證?！秱摗纷鳛榉綍?shū)之祖，其組方奧妙深邃，對(duì)其理論研究應(yīng)進(jìn)一步加深，以期為其臨床應(yīng)用提供理論指導(dǎo)。

[1]漢·張仲景述,錢(qián)超塵等整理.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1-195.

[2]章浩軍,范文東,林麟.《傷寒論》桂枝湯證理論探析與臨床實(shí)踐[J].國(guó)醫(yī)論壇,2010,25(02):4-5.

[3]李飛騰,陳海燕.也論桂枝湯的主治與應(yīng)用[J].國(guó)醫(yī)論壇,2000,15(06):8-9.

[4]董旭.張仲景用粥探析[J].河南中醫(yī),2016,36(01):3-4.

[5]謝宛君,李曉菲,陳凱佳.桂枝湯歸屬初探[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2015,11(11):59-60.

[6]李冀.方劑學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:1-285.

[7]馬家駒,馮世綸,谷曉紅.《傷寒論》大青龍湯表里雙解治法探析[J].國(guó)醫(yī)論壇,2013,28(04):7-8.

[8]穆東升.桂枝湯歸屬問(wèn)題的理論探討[J].光明中醫(yī),2010,25(04):708.

羅偉康(1996-)，男，漢族，本科，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)臨床醫(yī)學(xué)。E-mail：1059212579@qq.com

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1007-8517(2017)22-0001-02

2017-10-12 編輯：鄧佳麗)