吳治諺舒 華劉佑暉鄧 旭季 也危致芊盧 青劉越美指導(dǎo) 陳新宇△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

·薪火傳承·

陳新宇教授治療慢性心力衰竭經(jīng)驗舉隅*

吳治諺1舒 華1劉佑暉1鄧 旭1季 也1危致芊1盧 青2劉越美2指導(dǎo) 陳新宇2△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

慢性心力衰竭（CHF）是臨床各種心臟病的終末期表現(xiàn)。陳新宇教授認(rèn)為陽不足、陰有余是其病機關(guān)鍵，提出治療重在溫通陽氣化散陰邪。

慢性心力衰竭 陽不足 陰有余 陳新宇 經(jīng)驗

陳新宇教授系首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，湖南省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，深諳經(jīng)典，臨證靈活遣用經(jīng)方，尤其善于治療各類心腦血管疾病，運用經(jīng)方治療慢性心力衰竭，療效頗佳。慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，是由于各種原因引起的心臟收縮和（或）舒張功能下降的一組臨床綜合征［1］。隨著人口老齡化進展，慢性心衰發(fā)病率逐年上升［2］。目前慢性心衰藥物治療的基本模式仍是以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主，雖能有效改善心衰臨床癥狀，但其致死率、致殘率仍然很高［3-4］。陳新宇教授認(rèn)為，慢性心力衰竭中醫(yī)病名應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范為“心衰”［5］，其治療應(yīng)以在“謹(jǐn)熟陰陽”的辨證基礎(chǔ)上，調(diào)和陰陽，“以平為期”［6］。現(xiàn)將陳師治療慢性心力衰竭經(jīng)驗概述如下。

1 病因病機

陳師認(rèn)為，心衰發(fā)病與內(nèi)外因有關(guān)，外感風(fēng)、寒、熱、濕等邪，內(nèi)與飲食、七情、臟腑失調(diào)關(guān)系密切［7］。其病機正如《靈樞·天年》所述“心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥”。可見，心氣（陽）虛是心衰發(fā)病的主要因素。心衰早期以心氣不足為主，進而陽氣虧虛［7］。心為陽臟主陽氣，正如《血證論·臟腑病機論》所言“心為火臟，燭照萬物”。心之陽氣不僅維持心的生理功能，對五臟六腑亦有溫養(yǎng)作用，如腎陽之溫煦氣化、脾胃之運化受納、肺陽之宣發(fā)行津等，均離不開心陽之溫煦。故心陽不足，勢必累及脾、肺、腎諸臟，而致痰濕、水飲、瘀血內(nèi)生。至疾病后期，陽氣日益虧虛，且瘀血、痰濁、水飲等成形之陰邪致陽氣耗損尤甚，繼而加劇氣化無力，致痰瘀水濕等陰邪進一步增多而形成病程纏綿難愈之惡性循環(huán)。故心衰屬本虛標(biāo)實之證，病位主要在心，同時涉及脾、肺、腎諸臟，心陽虛為其本，痰濁、水飲、瘀血為其標(biāo)［7］。

2 辨證論治

綜上可知，心衰發(fā)病過程中初期心氣虛，久而傷陽，累及他臟，致臟腑功能失調(diào)，致陰邪內(nèi)生，加劇陽氣耗傷。陳師認(rèn)為，心氣（陽）虛為心衰發(fā)病的主要因素，痰飲、水濁、瘀血等陰邪內(nèi)生為心衰發(fā)展的重要因素，其病機關(guān)鍵在于陽不足陰有余，臨床辨證需謹(jǐn)守病機，標(biāo)本兼顧，因變證繁多，治療應(yīng)以心為主，兼顧他臟，標(biāo)本兼治，重點在于溫通陽氣，化散陰邪。

2.1 溫補心腎陽氣以治本 陳師臨證常以桂枝湯、四逆湯類經(jīng)方為基礎(chǔ)方溫陽化氣，以附子、桂枝、人參等溫陽之品溫補心腎陽氣，其中附子為扶陽第一品藥，其性純陽剛烈，可通行十二經(jīng)脈，既可上助心陽，又可中溫脾陽，還可下補腎陽，故附子為心衰常用之藥；桂枝辛甘性溫，入心經(jīng)，能助心陽，通血脈，止悸動［8］。若兼見氣陰兩虛，可以溫陽之方藥合生脈散，溫陽兼養(yǎng)陰，“陰得陽升，則源泉不竭”［9］。

2.2 活血化痰利水以治標(biāo) 如上所述，心衰常見痰、瘀、水互結(jié)標(biāo)實表現(xiàn)，如見痰濁痹阻，心陽不振以胸悶重，或咳吐痰涎，苔白膩，脈弦滑為主癥者，陳師常用瓜蔞薤白半夏湯化痰泄?jié)?，方中瓜蔞理氣化痰寬胸，薤白宣通陽氣以化散陰濁，法半夏助瓜蔞降逆化痰，白酒輔薤白宣發(fā)陽氣。若痰盛者可加陳皮、白術(shù)、茯苓健脾化痰；瘀血阻絡(luò)，胸陽痹阻以胸痛、舌紫暗有瘀斑、脈澀或結(jié)代為主癥者，選用桂枝茯苓丸，方中桂枝溫通血脈，茯苓健脾利水，赤芍、桃仁、牡丹皮養(yǎng)血活血祛瘀；水飲內(nèi)停，上凌心肺，而以心悸胸悶，動則益甚，喘促難臥，面浮肢腫為主癥者，常用苓桂術(shù)甘湯，方中茯苓、白術(shù)健脾利水，桂枝通陽化氣利水。若咳喘嚴(yán)重者，可合葶藶大棗瀉肺湯以助利水平喘［10］。

2.3 溫通陽氣化散陰結(jié) 心衰為陽不足陰有余之證，若要徹底化解痰瘀陰邪，除溫補陽氣、化痰活血利水之外，還需將陽氣宣發(fā)通達病灶，正如鄭壽全所云“陽氣流通，陰氣無滯”［11］。故溫通陽氣亦為心衰治療關(guān)鍵所在，而常用溫補之品中附子、桂枝兼此功效，因“附子通十二經(jīng)，可升可降，為百藥之長”［12］?！侗窘?jīng)疏證》概括桂枝作用為和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中，通陽即為其中關(guān)鍵之用［13］。二者合用既可溫補心陽，更能宣通陽氣，以助陰邪化散。此外，治療胸痹、心悸經(jīng)方中的瓜蔞薤白白酒湯、炙甘草湯中的酒也有此溫通之效。

3 驗案舉隅

患某，男性，65歲，初診：2014年12月4日。主訴：胸悶心悸氣促8年余加重5 d。胸悶心悸氣促，自覺腹中氣上沖，情緒激動或勞累后加劇，咳嗽，咯白色泡沫樣痰，不能平臥，夜間氣促陣發(fā)，納可，夜寐欠安，二便調(diào)，無足腫。舌淡紅，苔黃厚，脈弦澀。2014年11月29日在寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院門診就診，行胸片、心臟彩超等檢查后診斷為：1）冠心病，心功能4級；2）高脂血癥；3）高血壓病。予口服美托洛爾護心，辛伐他汀鈣降脂、福辛普利降壓、阿司匹林抗血小板聚集。查體：雙肺底可聞及少量濕性啰音，心界左下擴大，心率90次/min，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅳ級吹風(fēng)樣雜音，血壓130/ 80 mmHg。心臟彩超（2014年11月29日）：1）左心大，室壁運動異常；2）二尖瓣、三尖瓣輕度返流；3）主動脈彈性減退，輕度返流；4）左心功能降低，EF35%。胸片（2014年11月29日）：肺部未見實質(zhì)性病變。辨證：心腎陽虛、痰瘀痹阻、兼氣陰虧虛。治法：益氣養(yǎng)陰、通陽散結(jié)。方擬生脈散合黃芪桂枝五物湯加減：太子參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，黃芪25 g，桂枝10 g，白芍15 g，赤芍15 g，炙麻黃5 g，厚樸10 g，杏仁10 g，延胡索10 g，百合15 g，百部15 g，枳實10 g，川芎10 g，丹參15 g，干姜10 g，甘草10 g，大棗6枚。14劑，水煎服。除降壓、降脂、護心等治療外，僅中藥湯劑治療。二診：2015年12月18日。患者服藥14劑后，咳嗽咯痰氣促明顯緩解，稍覺胸悶，不能平臥稍緩，仍覺心悸，少咳，余無不適。舌暗紅，苔白，脈弦澀。繼服上方，改麻黃3 g，加車前子15 g，余同，繼服14劑。三診：2015年1月4日。病史同前，藥后感胸悶好轉(zhuǎn)，仍覺心悸，活動后氣促，咳嗽好轉(zhuǎn)無痰。納寐可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白，脈沉弦。予黃芪15 g，桂枝10 g，白芍15 g，煅牡蠣20 g，煅龍骨20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，丹參10 g，酸棗仁10 g，干姜10 g，甘草10 g，大棗6枚。14劑，水煎服。四診：2015年1月19日。病史同前，患者服完上藥14劑后，上癥緩解。現(xiàn)癥見：胸悶氣促明顯緩解，偶有心悸，稍咳，余無不適。舌暗紅，苔白，脈沉弦。繼服上方14劑后心悸胸悶氣促緩解。

按語：患者老年男性，腎中陽氣已衰，素患冠心病，病久傷及腎陽，故以心腎陽虛為本病之本；平素嗜好煙酒，耗傷氣陰，損傷脾胃，脾失健運，氣血運行乏力，而易生痰瘀。故辨證為心腎陽虛為主，痰瘀痹阻，兼有氣陰虧虛。一診遣方生脈散合黃芪桂枝五物湯為主方加減益氣養(yǎng)陰，通陽散結(jié)。選藥太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰；黃芪、桂枝、芍藥、干姜、甘草合為黃芪桂枝五物湯以溫陽通結(jié)，黃芪桂枝五物湯實為桂枝湯中加黃芪，一寓加強補虛之效，二兼黃芪桂枝五物湯通血痹之功［14］；加厚樸、杏仁以降氣止咳，且又暗合桂枝加厚樸杏子湯；百合、百部潤肺止咳以助厚樸、杏子；麻黃宣肺止咳并與桂枝、白芍、五味子等藥暗合小青龍湯；配伍延胡索、川芎、當(dāng)歸以活血行氣通絡(luò)散結(jié)；加枳實以加強下氣散結(jié)功效。復(fù)診時咳嗽咯痰癥狀緩解，予黃芪桂枝五物湯加減續(xù)溫補心腎陽氣；加龍骨、牡蠣以定悸安神，且暗合桂枝加龍骨牡蠣湯；加當(dāng)歸、川芎、丹參化瘀散結(jié)；棗仁安心養(yǎng)神；配伍車前子以利水滲濕。

4 結(jié) 語

陳師認(rèn)為，陽氣為人體之本，對于陽不足陰有余之心衰，應(yīng)以溫補陽氣、化散陰邪為主要治法，但“治病貴通”［15］，若要徹底化解痰瘀陰邪，溫通陽氣乃治病關(guān)鍵。

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1004-745X（2017）04-0611-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.014

2016-06-29）

國家自然科學(xué)基金資助項目（81173213/H2708）；湖南省科技廳科技計劃項目（2011FJ3042）；湖南省中醫(yī)藥管理局重點項目 （201651）；湖南省研究生科研創(chuàng)新項目（CX2015B314；CX2016B349）；湖南省教育廳科學(xué)研究項目（11C0084）

△通信作者（電子郵箱：chenxinyuchen@163.com）