周慧杰，王耀光，張云龍

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；3.菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

黃文政教授辨證治療血尿臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

周慧杰1，王耀光2*，張云龍3

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；3.菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

黃文政教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床50年，在腎臟病及其他雜病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。黃文政教授認(rèn)為血尿可由感受外邪、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、稟賦不足、勞傷久病及外傷等多種原因?qū)е?，把血尿病機(jī)歸結(jié)為熱傷血絡(luò)，迫血妄行；瘀血留滯，血不歸經(jīng)；氣虛不攝，血溢脈外三大類，總的概括為熱、瘀、虛。臨證施治時強(qiáng)調(diào)辨清虛實(shí)，結(jié)合血尿病機(jī)特點(diǎn)及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，把血尿分為虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜三大類，分別給予相應(yīng)方藥靈活辨證治療。黃文政教授治療血尿經(jīng)驗(yàn)可歸結(jié)為：祛除誘因，靈活使用止血藥，活血化瘀，顧護(hù)腎陰及疏利少陽三焦。

血尿；病因病機(jī)；辨證論治；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

黃文政(1941-)，十一五全國名老中醫(yī)傳承研究項(xiàng)目專家，第二批、第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀臨床人才研修項(xiàng)目指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床50年，在腎臟病及其他雜病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)黃教授辨證治療血尿經(jīng)驗(yàn)如下。

血尿是指尿中混有血液，甚或伴有血塊的病證，因出血量多少不同，尿液呈現(xiàn)淡紅色、鮮紅色、或茶褐色。血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿，是一種比較常見的病證，關(guān)于血尿的論述，最早源于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“溺血”“溲血”，直至東漢末年，張仲景的《傷寒雜病論》首次提出了“尿血”病名。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)依據(jù)排尿時是否伴有疼痛，把血尿分為“尿血”和“血淋”，小便時不痛，或有輕微脹痛者為“尿血”，痛(滴瀝刺痛)者為“血淋”。本文章所論述的血尿不局限于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所認(rèn)定的“尿血”和“血淋”，凡是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的尿路感染、腎小球腎炎、尿路結(jié)石、腎結(jié)核、泌尿系腫瘤、泌尿系結(jié)構(gòu)畸形以及全身性疾病如血液病、結(jié)締組織病等出現(xiàn)的血尿都可以參照血尿來辨證治療。上述引起血尿的疾病，依據(jù)臨床表現(xiàn)及體征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“血證”“血淋”“石淋”“水腫”“虛勞”“癌病”等范疇[1-6]。

1 血尿的病因病機(jī)

黃文政教授認(rèn)為血尿可由感受外邪、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、稟賦不足、勞傷久病、外傷等多種原因?qū)е?。其病機(jī)可以歸結(jié)為熱傷血絡(luò)，迫血妄行；瘀血留滯，血不歸經(jīng)；氣虛不攝，血溢脈外三大類，總的病機(jī)概括為熱、瘀、虛。

1.1 熱

熱邪是導(dǎo)致血尿產(chǎn)生的主要原因?！端貑枴庳收摗罚骸鞍茻嵊诎螂祝瑒t癃，溺血?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治篇》：“熱在下焦者，則尿血。”《太平圣惠方·治尿血諸方》：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也，血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也?！?/p>

熱邪分虛實(shí)也分五臟。①心火亢盛?！吨T病源候論》云:“心主于血，與小腸合，若心象有熱，結(jié)于小腸，故小便血也?！毙幕鹂菏ⅲ茻嵝∧c，導(dǎo)致血絡(luò)灼傷，血從小便而出。②肝經(jīng)郁熱。《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血……平肝，加味逍遙散主之?！被蚯橹緞×易儎?；或嗜好煙酒，多食肥甘，蘊(yùn)熱化火，或外感六淫之邪不解，邪入肝膽郁而化火，肝火過勝，疏泄失司，陰血妄行，血由尿道而出，發(fā)生尿血[7]。③脾胃熱盛?！蹲C治匯補(bǔ)·溺血》：“胞中或脾經(jīng)，濕熱之邪，乘所勝而下傳水府……俱使熱乘下焦，血隨火溢?！薄稖夭『暇帯崆职螂住罚骸盁崆职螂渍?，其邪在胃，胃熱灼于下焦，在膀胱但有熱而無邪，惟令小便赤色而己，其治在胃。”因嗜食肥甘炙煿之品或平素陽盛體質(zhì)，易生濕化熱，形成濕熱實(shí)證。脾胃熱實(shí)，濕熱之邪移于下焦，損傷血絡(luò)，出現(xiàn)血尿。④肺衛(wèi)熱盛?！堆C論·尿血》：“尿血，治心與肝不愈者，當(dāng)兼治其肺，肺為水上之源，金清則水清，水寧則血寧”。經(jīng)脈上“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舍本?！蔽逍猩稀胺谓鹉藶槟I水之母”。肺衛(wèi)熱盛，母病及子，循經(jīng)熱迫于腎，灼傷血絡(luò)，出現(xiàn)血尿。⑤陰虛火旺?！秹凼辣Ｔつ缪罚骸澳蜓?，因心腎氣結(jié)所致，或憂勞房室過度而得之，實(shí)由精氣滑脫，陰虛火動，營血妄行耳”。腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽。感受外邪、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞倦久病均會損及腎之陰陽，而陽常有余，陰不足，故腎陰虧損較為常見。腎陰不足，水火失濟(jì)，相火妄動，灼傷脈絡(luò)，出現(xiàn)血尿。血尿的病位雖在腎與膀胱，但與心、肝、脾、肺也有著密切關(guān)系。此外，血液生化于脾，受藏于肝，總統(tǒng)于心，輸布于肺，化精于腎，脈為血之府，任何影響五臟功能障礙的因素，均可導(dǎo)致血溢脈外而成尿血[8]，故五臟皆可導(dǎo)致血尿。論虛實(shí)，以腎臟之虛火常見，其他四臟均以實(shí)火為多。

除了五臟之熱，熱邪還常兼夾濕邪，形成濕熱病邪，影響著氣機(jī)運(yùn)行與精血津液的正常輸布。濕熱病邪膠合難解，蒙上流下，可彌漫三焦，偏于下焦膀胱者，可見小便色赤，淋漓不暢，灼熱刺痛。濕熱交蒸，蘊(yùn)釀成毒，易誘發(fā)和加重病情。若濕熱化燥，深入營血，則迫血妄行而出現(xiàn)除血尿外還伴發(fā)其他部位紫斑或出血的血證。如出血過多，可引起氣隨血脫之危象，應(yīng)給予警惕。

1.2 瘀

瘀血既為病理產(chǎn)物，又是致病因素。熱盛血動，迫血妄行，或脾不攝血，腎失封藏或外傷損及脈絡(luò)，形成離經(jīng)之血，未出體外，無論新舊均為瘀血；氣機(jī)不暢，血運(yùn)瘀滯；熱邪煎熬血液，粘滯為瘀；氣虛血行遲滯而留瘀；久病入絡(luò)，久病必瘀。瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)，溢于脈外是血尿病經(jīng)久不愈的重要原因。

1.3 虛

《景岳全書·血證》：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)行，是皆血無所主，因而脫陷而妄行?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·理血論》：“中氣虛弱，不能攝血，又秉命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而出也?！敝薪蛊馓澨?，統(tǒng)血無力，或腎虛不固，血失藏攝，血滲膀胱而出現(xiàn)血尿。故因虛致血尿者責(zé)之于脾、腎虧虛。

2 辨證論治

雖然熱、瘀、虛是血尿產(chǎn)生的主要病機(jī)，但臨床中因受患者體質(zhì)、環(huán)境、飲食及用藥等多方面因素影響，往往造成熱、瘀、虛夾雜存在，并兼夾濕、毒等病邪，最終呈現(xiàn)病理的錯綜復(fù)雜，給臨床治療帶來了一定難度。結(jié)合血尿產(chǎn)生的病機(jī)以及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，黃文政教授提出，血尿分虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜三大類，故治療血尿一定要辨清虛實(shí)。實(shí)證：以熱、瘀為多。因熱尿血者以涼血止血為主，兼以清熱解毒或清熱利濕。因瘀尿血者以化瘀止血為主。虛證：以脾、腎虧虛多見。脾虛統(tǒng)血無力者以補(bǔ)中健脾，益氣攝血為主。腎虛分氣虛和陰虛，腎氣不固者以補(bǔ)腎固澀為主，陰虛火旺者以滋陰降火，涼血止血為主。虛實(shí)夾雜證：臨證之時應(yīng)虛實(shí)兼顧，調(diào)整陰陽氣血之平衡。同時應(yīng)注意祛除誘發(fā)因素，尤其外感和熱毒，及早干預(yù)截斷病勢發(fā)展，故治療應(yīng)把握急則治其標(biāo)，祛邪務(wù)盡的原則。黃教授結(jié)合臨床病證，總結(jié)血尿常見證型如下。

2.1 實(shí)證

2.1.1 心火亢盛，熱移小腸證

小便赤澀刺痛，心胸?zé)?，口渴面赤，渴欲冷飲，口舌生瘡，舌紅苔薄，脈數(shù)。治法：清心養(yǎng)陰，利水通淋，方劑：導(dǎo)赤散加減。生地黃，通草，竹葉，蓮子心，車前草，赤茯苓，小薊，白茅根，生甘草。

2.1.2 肺衛(wèi)熱盛證

發(fā)熱惡風(fēng)，口燥咽干，甚或咽喉腫痛，咳嗽，小便色赤或鏡下血尿，舌紅苔薄白或黃，脈浮數(shù)或弦數(shù)。治法：清上滋下，涼血止血。方劑：銀翹散加減。金銀花，連翹，黃芩，元參，生地黃，石葦，蟬蛻，僵蠶，女貞子，旱蓮草，薺菜花。熱毒壅結(jié)，咽喉、乳娥紅腫熱痛嚴(yán)重者以五味消毒飲為基礎(chǔ)方加牛蒡子，板藍(lán)根，重樓。

2.1.3 下焦?jié)駸嶙C

小便頻數(shù)，黃赤灼熱，尿色鮮紅，淋漓澀痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。治法：清熱利濕，涼血止血，方劑：小薊飲子加減。小薊，藕節(jié)，蒲黃，生地黃，麥冬，茜草，生側(cè)柏，白茅根，六一散，苧麻根。血淋、尿血，每耗陰血，故對于病久或偏于血虛者，以五淋散來辨證加減。小薊飲子和五淋散均可治血淋，前者側(cè)重清熱涼血，治以下焦熱盛為主。后者側(cè)重養(yǎng)血通淋，用于血虛血淋者。若濕熱偏重，方選八正散或柴苓湯。八正散重在利濕通淋，柴苓湯偏以疏利三焦。黃教授提出八正散和柴苓湯均可治療濕熱下注之熱淋，然柴苓湯較八正散可以減少熱淋復(fù)發(fā)率，并能有效降低尿白細(xì)胞。下焦?jié)駸崽N(yùn)毒者，加用蒲公英，紅藤，敗醬草。若濕熱久蘊(yùn)，熬尿成石，遂致石淋者，治以利水通淋，滑竅排石。方選石葦散合四金湯加減。依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，黃教授臨證之時，常在通淋排石的基礎(chǔ)上配伍少許溫陽藥如巴戟天、肉蓯蓉，鼓動腎氣，助膀胱氣化從而增加膀胱蠕動以利排石，同時配伍破血通經(jīng)藥以消結(jié)石，如穿山甲。

2.1.4 下焦瘀熱證

小便鮮紅或尿中見血，尿后灼熱疼痛，病情反復(fù)不愈，舌紅苔薄或舌黯有瘀斑，脈弦澀。治法：瀉熱逐瘀，化瘀止血。方劑：瘀熱輕癥，治以桂枝茯苓丸加減(桂枝，茯苓，牡丹皮，桃仁，萹蓄，冬葵子，王不留行)；重癥治以桃核承氣湯加減(桃仁，大黃，桂枝，萹蓄，瞿麥，冬葵子，王不留行，甘草)，同時配伍三七、茜草、蒲黃等化瘀止血利尿。

2.2 虛證

2.2.1 陰虛火旺證

小便短赤帶血或鏡下血尿，因受熱或勞累而誘發(fā)，排尿疼痛不甚，或無疼痛，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血，方劑：輕癥以知柏地黃丸加減(生地黃，茯苓，澤瀉，牡丹皮，山萸肉，知母，黃柏，白茅根，茜草)。重癥以茜根散加減(茜草，生側(cè)柏，黃芩，生地黃，麥冬，阿膠，女貞子，旱蓮草，生地榆，藕節(jié)炭，苧麻根)。前方偏于滋陰補(bǔ)腎，后方側(cè)重于養(yǎng)陰清熱，涼血止血。因肝為罷極之本，同時肝腎同源，故對伴有情緒抑郁，易疲乏，無力者(以女性多見)，可選用滋陰養(yǎng)血疏肝之滋水清肝飲加減治療。若同時伴有衛(wèi)表不固者(以小兒多發(fā))，表現(xiàn)為：平素?zé)o明顯不適，易外感、勞累，鏡下血尿反復(fù)發(fā)作，舌紅苔薄，兩寸脈弱，尺脈滑大。治以益氣固表，滋陰清熱涼血，方選玉屏風(fēng)散合知柏地黃丸加減。

2.2.2 脾不統(tǒng)血證

久病尿血，甚或兼見其他部位出血，神疲倦怠，面色少華，短氣，少食，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：健脾補(bǔ)中，益氣攝血，方劑：歸脾湯或補(bǔ)中益氣湯加減。生黃芪，太子參，白芍，當(dāng)歸，熟地黃，阿膠，升麻，仙鶴草，棕櫚炭。

2.2.3 腎氣不固證

久病尿血，尿色淡紅或鏡下血尿，遇勞加重，頭暈耳鳴，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。治法：補(bǔ)腎固澀。方劑：無比山藥丸加減。熟地黃，山藥，山茱萸，杜仲，巴戟天，肉蓯蓉，菟絲子，五味子，仙鶴草，蒲黃炭。

2.3 虛實(shí)夾雜證

2.3.1 氣陰不足，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

尿頻，尿急，尿色黃赤，或鏡下血尿，尿時疼痛不甚或無痛，疲乏無力，口舌干燥，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，方劑：清心蓮子飲加減。生黃芪，太子參，黃芩，柴胡，麥冬，地骨皮，車前子，蓮子，苧麻根，地錦草。若伴小腹冷痛，表現(xiàn)為上熱下寒者，配伍小茴香，肉桂，效果不佳者可再增附子、細(xì)辛。

2.3.2 陰虛濕熱互結(jié)，瘀血阻絡(luò)證

肉眼血尿或鏡下血尿滿視野，如洗肉水樣，舌紅少苔或苔花剝，脈細(xì)弦。治法：養(yǎng)陰、清熱利濕，化瘀止血。方劑：豬苓湯合化血丹。豬苓，茯苓，阿膠，澤瀉，滑石，煅花蕊石，三七，血余炭。

2.3.3 氣陰不足，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)證

肉眼血尿或鏡下血尿，尿時不痛，病程較久，反復(fù)發(fā)作，勞累、外感后加重，疲乏氣短，或伴尿蛋白，水腫，舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦。治法：疏利少陽，益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，活血化瘀，方劑：自擬方腎疏寧加減。生黃芪，太子參，麥冬，柴胡，黃芩，丹參，萹蓄，山萸肉，白花蛇舌草，生地榆，苧麻根。

3 體會

黃文政教授治療血尿經(jīng)驗(yàn)可歸結(jié)為以下幾方面。

3.1 祛除誘因

血尿的發(fā)生與加重往往與誘發(fā)因素密切相關(guān)，尤其對于腎性血尿患者，更應(yīng)注意避免及祛除誘因。感染為常見誘發(fā)因素，根據(jù)感染部位不同，選用不同的針對性藥物，如IgA腎病血尿患者易出現(xiàn)咽喉不適，故治療上偏于疏風(fēng)清熱利咽。

3.2 靈活使用止血藥

依據(jù)血尿嚴(yán)重程度，分層次選用力度不同的涼血止血藥。地錦草、薺菜花止血力弱，小薊、茜草止血力中，苧麻根、生地榆、白茅根止血力強(qiáng)。對于血尿病證不應(yīng)見血即行固澀，應(yīng)審證求因，必伏其主，而先其所因?！夺t(yī)學(xué)心悟》：“凡治尿血，不可輕用止?jié)帲址e瘀于陰莖痛楚難當(dāng)也。”故對于血尿患者，不應(yīng)過早使用收斂固澀藥物，如仙鶴草、棕櫚炭。血尿嚴(yán)重者，可選用性味酸、澀但有止血化瘀之效的煅花蕊石?；鲋寡幹卸噙x用三七、蒲黃炭、琥珀粉。

3.3 活血化瘀

因血瘀為血尿病頑固不愈的重要原因，故治療中應(yīng)重視活血化瘀藥的使用，如活血利水之品蒲黃、血余炭等。涼血活血之丹參、澤蘭、益母草等。對于病久，瘀血頑固嚴(yán)重者，可應(yīng)用蟲類藥破血通經(jīng)，如穿山甲，地龍、土鱉蟲，全蝎等。

3.4 顧護(hù)腎陰

尿血、血淋，每耗陰血，而精血同源，故易出現(xiàn)腎陰不足，引起虛火妄動加重血尿，所以治療上強(qiáng)調(diào)顧護(hù)腎陰，用藥往往配伍女貞子、旱蓮草、生地黃等。

3.5 疏利少陽三焦

應(yīng)用于腎性血尿。少陽樞機(jī)不利是慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)。少陽樞機(jī)不利，氣、火、水都為之郁，則可致臟腑功能失調(diào)，三焦水道不利。水腫、淋濁、尿血、癃閉、關(guān)格，變證叢生[9]。黃教授以疏利少陽為中介融益氣養(yǎng)陰、活血解毒、清熱利濕為一爐，治療慢性腎炎104例，取得總有效率88.46%的良好療效，對消除水腫，降低蛋白尿、血尿，提高血漿蛋白，減少感染等方面均發(fā)揮了明顯作用[10]。

[1] 王若溪,楊洪濤.現(xiàn)代名老中醫(yī)辨治血尿特色探討[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2014，42(3)：45-46.

[2] 王麗彥,張佩青.張佩青教授運(yùn)用參芪薏苓湯治療腎性血尿/蛋白尿經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2015，43(3)：96-97.

[3] 苑海剛,趙大鵬,安立文,等.四君子湯輔助治療原發(fā)性膀胱透明細(xì)胞癌2例[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2015，43(4)：72-73.

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[8] 姚瑤,石君華.邵朝弟從五臟論治血尿的經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志,2010,32(3):32-33.

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2016-05-16

2016-11-16

國家“十一五”科技支撐計劃項(xiàng)目“黃院長學(xué)術(shù)思想、臨床研究”(2007BAI10B01-005)；國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè) “黃文政學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室” 項(xiàng)目(2007BAI10B01-007)

周慧杰(1987-)，女，博士研究生，研究方向：腎臟病的中醫(yī)藥治療，名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承。

*通訊作者：王耀光(1963-)，男，博士，博士生導(dǎo)師,研究方向：腎臟病的中醫(yī)藥治療。

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1002-2392(2017)02-0107-04