葛林，石志敏

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

中西醫(yī)結(jié)合

當(dāng)歸拈痛湯加減聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照研究

葛林，石志敏

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

目的：觀察當(dāng)歸拈痛湯加減聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的臨床療效及對血清中IL-1、IL-6、TNF-α的影響。方法：將80例活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組40例給予當(dāng)歸拈痛湯加減聯(lián)合甲氨蝶呤治療，對照組40例給予甲氨蝶呤治療。治療3個月后觀察臨床療效對及對血清中IL-1、IL-6、TNF-α的影響。結(jié)果：治療后治療組總有效率為90.00%，對照組總有效率為70.00%，兩組治療前后血清IL-1、IL-6、TNF-α的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后治療組較對照組在血清IL-1、IL-6、TNF-α明顯降低，有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：當(dāng)歸拈痛湯加減聯(lián)合甲氨蝶呤能降低活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清中IL-1、IL-6、TNF-α的水平，明顯提高其臨床療效，值得進(jìn)一步推廣。

當(dāng)歸拈痛湯；甲氨蝶呤；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；活動期

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞為特征[1-2]。是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。目前西醫(yī)治療RA的原則是抗炎止痛藥緩癥狀，甲氨喋呤(MTX)是應(yīng)用最廣泛的傳統(tǒng)改善病情藥物[3]。甲氨喋呤長期應(yīng)用不良反應(yīng)多，本人應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯加減聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎提高其臨床療效，減輕西藥的副作用，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年6月—2015年8月于唐山市中醫(yī)醫(yī)院就診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。病例總數(shù)為80例，采用隨機(jī)數(shù)字表的方法，隨機(jī)分為治療組40例，對照組40例。其中治療組男17例，女23例；平均年齡(46.48±11.07)歲，平均病程(58.20±5.08)月；對照組男15例，女25例；年齡平均(48.57±9.98)歲，平均病程(59.15±4.17)月。2組患者在年齡、性別、病程方面比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病協(xié)會 ( FDF) 于 1987年修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎濕熱兼瘀血阻滯證候辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～75歲；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者；②孕婦及哺乳期婦女；③有腫瘤、精神疾病患者，有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎等重疊其他風(fēng)濕性疾病者；④不配合治療，未簽署知情同意者。

2 治療方法

2.1 治療組

在口服甲氨喋呤(MTX)片的基礎(chǔ)上口服當(dāng)歸拈痛湯加減方(當(dāng)歸15 g,羌活10 g,防風(fēng)10 g,升麻5 g,豬苓12 g,澤瀉10 g,茵陳10 g,陳皮10 g,黃芩10 g,葛根15 g,蒼術(shù)15 g,白術(shù)15 g,苦參10 g,知母10 g,甘草5 g,全蝎5 g,地龍15 g,黑豆15 g)，每日1劑，水煎至200 mL，每日2次，小口溫服。由我院煎藥室煎藥。

2.2 對照組

甲氨喋呤片(上海信誼藥廠，批號:H31020644，2.5 mg×100片)，每周1次，每次15 mg?？诜?個月。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 檢測兩組患者治療前后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平

以酶聯(lián)免疫吸附雙抗夾心法(ELISA) 檢測IL-1、IL-6、TNF-α水平。

2.3.2 參照ARA推薦的ACR標(biāo)準(zhǔn)

①(10 cm目視模擬標(biāo)尺法) 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、關(guān)節(jié)疼痛程度；②(10 cm目視模擬標(biāo)尺法)患者對疾病活動性的綜合評價、醫(yī)生對疾病活動性的綜合評價；③采用美國健康評定調(diào)查提問HAQ評價患者生活能力[6]。

2.3.3 檢測治療后的不良反應(yīng)

肝腎功能血糖、血常規(guī)情況；胃腸道反應(yīng)、咳嗽。

2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.4.1 采用ACR 標(biāo)準(zhǔn)判定疾病

①關(guān)節(jié)壓痛數(shù)②關(guān)節(jié)腫脹數(shù)③患者對疼痛的評價④患者對疾病活動性的綜合評價⑤醫(yī)生對疾病活動性的綜合評價⑥患者對生活能力的自我評價⑦血沉。各項(xiàng)指標(biāo)百分比率：[(治療前值-治療后值/治療前值)×100%，ACR20標(biāo)準(zhǔn)：①②改善大于等于20%、④⑤⑥⑦中至少3項(xiàng)大于等于20%；ACR50標(biāo)準(zhǔn)：①②改善大于等于50%、④⑤⑥⑦中至少3項(xiàng)大于等于50%；ACR70標(biāo)準(zhǔn)：①②改善大于等于70%、④⑤⑥⑦中至少3項(xiàng)大于等于70%。

2.4.2 中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目為：關(guān)節(jié)疼痛程度、關(guān)節(jié)腫脹程度、關(guān)節(jié)發(fā)熱程度、關(guān)節(jié)壓痛程度、關(guān)節(jié)屈伸不利程度、乏力、口渴等全身癥狀，根據(jù)無、輕度、中度、中度分別記(0、2、4、6)分。采用尼莫地平法計(jì)算，顯效為證候積分減少大于等于70%；有效為證候積分減少大于等于30%、小于70%；無效為證候積分減少小于30%。

2.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料方差分析，等級資料用Radit分析。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療效果比較

治療組總有效率90.00%，對照組總有效率為70.00%，兩組治療效果總有效率比較有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05

3.2 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較

治療組中醫(yī)癥候療效改善總有效率為92.50%，對照組中醫(yī)癥候療效改善為總有效率為70.00%，兩組中醫(yī)癥候療效改善總有效率比較有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3.3 兩組治療前后血清中細(xì)胞因子水平比較結(jié)果見表3。

表3 兩組治療前后血清中細(xì)胞因子水平的比較±s)

注：與本組治療前比較，★P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

3.4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

治療組與對照組在肝功能損傷、腎功能異常、血常規(guī)異常、胃腸道反應(yīng)、咳嗽方面的發(fā)生率分別為：2.50%、7.50%，2.50%、7.50%，0.00%、5.00%，5.00%、15.00%，2.50%、10.00%，兩組各自比較有顯著性差異(P<0.05)。見表4。

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、疼痛、畸形和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，其反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈[7-9]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中國的發(fā)生率為0.34%，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生活能力，給患者家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，西藥治療以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主，但是藥物的副作用大，有的患者無法耐受，或者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[10]，本研究應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯加減聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得了較好的效果以及在不良反應(yīng)發(fā)生率方面均低于對照組(P<0.05)，該病歸屬于中醫(yī)“痹病”“歷節(jié)風(fēng)”范疇,歷代醫(yī)家對“痹病”“歷節(jié)風(fēng)”都有一定的研究,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出痹癥與風(fēng)濕密切相關(guān)，但是痹癥久治不愈就會化熱生瘀，入絡(luò)脈、耗傷氣血?！额愖C治裁·痹證論治)中云“久痹不愈，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”，現(xiàn)代研究認(rèn)為該病的致病因素是濕、瘀，濕、瘀是其發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物，貫穿于該病的整個發(fā)病過程，正氣虧虛為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之本[11]。當(dāng)歸拈痛湯出自金代名醫(yī)張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》，為濕熱疼痛之圣方，當(dāng)歸拈痛湯加減方治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，兼顧了上述的病機(jī)。方中防風(fēng)、升麻、葛根祛風(fēng)升陽化濕通達(dá)氣機(jī)。羌活，疏風(fēng)勝濕、通利關(guān)節(jié)使?jié)裥皬谋矶?，茵陳清利濕熱，使?jié)裥皬南露?。黃芩、苦參清熱燥濕使?jié)駸嶂吧舷路窒Ｘi苓、澤瀉淡滲利水泄熱，地龍性寒味咸，具有清熱平肝，止喘，通絡(luò)之功。地龍止咳喘，可以有效的減少甲氨喋呤咳嗽副作用的發(fā)生[12]。全蝎，性平、味辛，具有熄風(fēng)止風(fēng)、通絡(luò)止痛的效果。黑豆具有補(bǔ)腎祛濕的作用。全藥共達(dá)到溫補(bǔ)肝腎、祛濕活血通絡(luò)之功[13]。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

綜上所述，當(dāng)歸拈痛湯加減聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與對照組隨機(jī)對照研究，在治療效果、中醫(yī)癥候療效、血清中細(xì)胞因子水平、不良反應(yīng)情況比較，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，這樣的中西醫(yī)結(jié)合治療活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎優(yōu)勢明顯、安全可靠，值得進(jìn)一步推廣，但是仍需要多中心、大樣本研究。

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Randomized Controlled Study of Danggui Niantong Decoction Combined with Methotrexatein the Treatment of Rheumatoid Arthritis

GE LIN,SHI Zhi-min

(TangshanTraditionalChineseMedicineHospital,Tangshan063000,China)

Objective: To observe the effect of Danggui Niantong decoction combined with methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis (RA) and the influence on serum IL-1, IL-6, TNF-α. Methods: 80 cases of patients with active rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group.In the treatment group 40 cases were treated by Danggui Niantong decoction combined with methotrexate therapy, and in the control group 40 cases were treated by methotrexate for the treatment. After 3 months of the treatment, the clinical efficacy and the effect on IL-1, IL-6 and TNF-α in serum were observed. Results: After treatment,in the treatment group the total effective rate was 90.00%,and in the control group the total efficiency was 70.00%. In two groups before and after treatment the serums IL-1, IL-6, TNF-α were statistically significant (P<0.05) After treatment in the treatment group the serums IL-1, IL-6, TNF-α were more significantly reduced,with a significant difference compared with those in the control group(P<0.05). Conclusion: Danggui Niantong decoction combined with methotrexate can reduce serum IL-1, IL-6 and TNF-α levels of rheumatoid arthritis at active stage, and can significantly improve the clinical efficacy,which is worthy of further promotion.

Danggui Niantong decoction; Methotrexate; Rheumatoid arthritis; Activity

2016-01-29

2016-08-20

2015年度河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃課題(2015241)

葛林(1973-)，男，副主任藥師，研究方向：經(jīng)典方劑的配伍規(guī)律及臨床應(yīng)用。

R593.22

A

1002-2392(2017)02-0084-03