梁雪，鄧洪恩，畢珺輝，段富津

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

經(jīng)驗(yàn)傳承

國醫(yī)大師段富津教授養(yǎng)陰寧心法、補(bǔ)益心腎寧心法治療不寐驗(yàn)案舉隅

梁雪，鄧洪恩，畢珺輝，段富津*

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

收集國醫(yī)大師段富津教授近5年治療不寐病的病案，按病證與治法歸類，以治法為綱，概括為八種治法，并從中總結(jié)導(dǎo)師的學(xué)術(shù)思想，組方用藥特點(diǎn)，以及相關(guān)藥物的配伍意義與臨床應(yīng)用。著重介紹養(yǎng)陰寧心法和補(bǔ)益心腎寧心法，以示段富津教授的臨證思路和辨證方法，以期為臨床上治療不寐的辨證論治提供參考。

國醫(yī)大師；段富津；不寐；名老中醫(yī)；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承

段富津教授為第二屆國醫(yī)大師，著名中醫(yī)學(xué)家，國家級重點(diǎn)學(xué)科方劑學(xué)學(xué)科創(chuàng)始人，國家中醫(yī)藥管理局及省重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師，黑龍江省名老中醫(yī)，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，方劑學(xué)博士研究生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)教師。筆者有幸做為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人跟師臨證，親聆教誨，總結(jié)出導(dǎo)師治療不寐的治療經(jīng)驗(yàn)八法,即補(bǔ)血寧心法、益氣寧心法、養(yǎng)陰寧心法、補(bǔ)益心腎寧心法、肝寧心法、化痰和胃寧心法、瀉火寧心法、袪瘀寧心法。筆者將此八法進(jìn)行病案分析，闡明其病因病機(jī)，治療方法，處方用藥，組方原理，配伍關(guān)系，以及同類病案的相互關(guān)聯(lián)，相互區(qū)別，同病異治的緣由，本文著重介紹養(yǎng)陰寧心法與補(bǔ)養(yǎng)心腎寧心法治療不寐之驗(yàn)案,分析傳承吾師之學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 養(yǎng)陰寧心法

養(yǎng)陰寧心法主治心陰虛之不寐。癥見：失眠心悸，心煩不寧，夢多紛紜，潮熱面赤，手足心熱，口干咽燥，盜汗，舌紅少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

1.1 驗(yàn)案一

馬某某，男，77歲，2009年9月29日初診。主訴：不寐9年。自述于10年前患糖尿病及心律不齊，繼而出現(xiàn)失眠?，F(xiàn)入睡困難，心悸胸悶，氣短乏力，咽干口渴，耳鳴目暗，盜汗，大便秘結(jié)，唇色略黯?，F(xiàn)使用胰島素控制血糖，空腹血糖7.8 mol/L。舌黯紅少苔，脈結(jié)、促并見。處方：白參15 g，麥門冬20 g，五味子15 g，黃芪30 g，丹參20 g，山藥30 g，山茱萸15 g，生地黃20 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，瓜蔞15 g，炙甘草15 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2009年10月21日二診，諸癥好轉(zhuǎn)，又自行按上方繼服7劑，舌上有少許白苔，脈時(shí)而二三動一止。上方生地黃加10 g,7劑水煎服。2009年10月28日三診，睡眠好轉(zhuǎn)，但胃脘不舒，舌不紅有少許白苔，脈偶爾一止。上方加陳皮15 g,7劑水煎服。2009年11月4日四診，眠略差，脈較規(guī)整，上方加百合20 g，生地黃減10 g,7劑水煎服。

按語：該患因消渴病日久，燥熱耗氣傷陰，損傷心腎，心之氣陰兩虛，則心神失養(yǎng)。腎陰不能制陽，虛火上擾心神，神不守舍，而病不寐。正如《溫病條辨·下焦篇·半夏湯》方后引汪按云：“不寐之因甚多，有陰虛不受陽納者，有陽亢不入于陰者……有心液虛者”。[1]陰津虧少，心失濡養(yǎng)，心動失常，故見心悸胸悶、氣短乏力；營陰虧虛失于濡潤，故咽干口渴、大便秘結(jié)；汗為心之液，陰虛生內(nèi)熱，虛熱蒸迫營陰外泄，故而盜汗；心陰虧損，氣血運(yùn)行無力，則生血瘀，而見唇黯、舌黯；陰津不足則舌上少苔；心氣不足，陰血虧虛，脈氣不續(xù)，故見結(jié)、促脈。此案為心之氣陰兩虛兼有血瘀之不寐，宜用益氣生津，養(yǎng)陰寧心之法。選用生脈散(《醫(yī)學(xué)啟源》)加減。方以人參為君，回元?dú)庥跓o有之鄉(xiāng)，以復(fù)氣虛之本而生津；臣以黃芪補(bǔ)氣固表，助人參補(bǔ)氣。麥門冬、生地黃養(yǎng)陰生津，《珍珠囊》謂麥門冬可“生脈保神”。四藥配伍，參、芪補(bǔ)氣，冬、地養(yǎng)陰，非但氣陰雙補(bǔ)，且能益氣生津，使元?dú)獯笸?，陰津速生。佐以五味子斂氣生津，《醫(yī)林纂要》稱其可：“寧神，除煩渴，止吐衄，安夢寐?！迸c人參、麥門冬配伍即生脈散，大有補(bǔ)氣益陰生脈之功。山茱萸、山藥配合生地黃補(bǔ)養(yǎng)腎陰；丹參活血祛瘀，清心安神；瓜蔞利氣寬胸，潤腸通便;炙甘草為使調(diào)和諸藥，與君臣配伍，且有緩急止悸之用。二診舌上已見少許白苔，脈時(shí)而二三至一止，仍是氣陰不足，故再加生地黃以滋陰養(yǎng)血。三診時(shí)，覺胃脘不舒，加陳皮健脾理氣。四診時(shí)而睡眠略差，加百合養(yǎng)陰寧心安神。

1.2 驗(yàn)案二

彭某某，女，22歲,2012年8月26日初診。主訴：不寐4年余。4年前高考后出現(xiàn)失眠，并伴心煩心悸，體瘦氣短，口渴口干，夜間睡眠不足4 h，且醒后難再入寐，午后時(shí)有潮熱，經(jīng)來腹痛，量少，并伴有血塊，面色淡黃。舌質(zhì)淡尖微紅，脈弦細(xì)數(shù)無力。處方：生地黃20 g，當(dāng)歸15 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，茯苓20 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，丹參15 g，枸杞子15 g，白參10 g，麥門冬20 g，炙甘草20 g。7劑水煎服，每日1劑早晚分服。2012年9月2日二診，心悸失眠均好轉(zhuǎn)，但脈略數(shù)。上方加地骨皮20 g,7劑水煎服。

按語：朱丹溪云：“人身陽常有余，陰常不足。”該女子久讀過勞其心，致使累及心血虧損，心失所養(yǎng)，神不守舍，故心悸不寐，且醒后難再入寐；為陰血虧虛之不寐。陰虛生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾心神，則心煩不安，《素問·痹論》中云：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。”陰血虛少，營血失潤而生血瘀，故經(jīng)來腹痛而夾血塊。久傷耗氣，故見氣短。氣血不足，形體失養(yǎng)，故身體瘦弱。陰血不足故月經(jīng)量少。舌質(zhì)淡尖微紅，脈弦細(xì)數(shù)無力，亦為陰虧血少及虛熱之象。治宜補(bǔ)養(yǎng)陰血，寧心安神法。方選天王補(bǔ)心丹(《攝生秘剖》)加減。清·吳澄在《不居集》中言“勞心焦思，耗血損氣，致動心火而為煩熱不寐干渴者，宜天王補(bǔ)心丹或資成湯?！狈街杏酶屎攸S、麥門冬入心經(jīng)養(yǎng)陰生津除煩，清虛熱為君藥。臣以當(dāng)歸、枸杞子補(bǔ)血，與君藥配伍，可陰血并補(bǔ)。臣以人參補(bǔ)氣，配伍以上三藥，以收益氣生陰養(yǎng)血之功。酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，亦為臣藥。佐以五味子之酸收固澀既可寧心安神，又能益氣生津，且更有補(bǔ)而不失之用。茯苓、遠(yuǎn)志寧心益智安神；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神，與諸補(bǔ)養(yǎng)寧心之品相伍，有標(biāo)本兼治之能。少佐丹參入心經(jīng)，養(yǎng)血活血，既可“補(bǔ)心定志，安神寧心。治健忘怔忡，驚悸不寐。”(《滇南本草》)，又能活血調(diào)經(jīng)。炙甘草為使，調(diào)和諸藥。全方配伍，共奏清熱養(yǎng)陰、寧心安神之效。服7劑后，諸癥好轉(zhuǎn)，但脈略數(shù)，仍有虛熱，故加地骨皮退虛熱。

2 補(bǔ)養(yǎng)心腎寧心法

補(bǔ)養(yǎng)心腎寧心法主治心腎不足之不寐。癥見：失眠少寐，不易入睡，睡而不安，頭暈耳鳴，健忘恍惚，意志不定，腰膝酸軟，性欲減退，女子月經(jīng)不調(diào)，男子夢遺，舌尖微紅，脈細(xì)數(shù)。

2.1 驗(yàn)案一

高某某，男，18歲，2013年4月28日初診。自述平素記憶力較差，長期學(xué)習(xí)緊張過度，逐漸發(fā)生失眠。近半年因迎接高考不寐加重，夜寐多夢易醒，頭暈恍惚健忘，心煩易怒，納食不佳，頭脹目眩，面部易起痤瘡，色紅而癢。舌微淡，脈弦細(xì)。處方：龜板15 g，煅龍骨30 g，石菖蒲15 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，五味子15 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，酒白芍15 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，生薏苡仁25 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。囑其適當(dāng)休息，做些戶外活動。2013年5月5日二診，服藥后，頭腦有些輕松，入睡較快，但睡眠時(shí)間仍少。上方加合歡花20 g，14劑水煎服。

按語：該患素體偏瘦學(xué)習(xí)成績欠佳，又因準(zhǔn)備升學(xué)考試，學(xué)習(xí)壓力較大，憂思勞神太過，耗傷心腎而不寐。心藏神，腎藏志，腎主骨生髓，腦為髓之海，心腎不足則神志不充，而病健忘?！额愖C治裁·健忘》曰：“人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記性所憑也。”[2]學(xué)習(xí)壓力過大，力不從心，誦讀勞心，心神失守，故失眠多夢，心煩易怒；心腎虧虛，神志失養(yǎng)，故頭昏、目眩，恍惚健忘；思慮傷脾，脾主濕，濕郁則生痤而癢。脾運(yùn)失權(quán)故見食少納差。舌微淡，脈弦細(xì)亦為心腎不足之象。治宜補(bǔ)腎寧心之法，方選孔子大圣知枕中方(《備急千金要方》)加減?！熬蛔阏?，補(bǔ)之以味”。方中以血肉有情之龜板為君，其味甘性寒，入腎、心、肝經(jīng)，滋腎養(yǎng)肝，養(yǎng)血補(bǔ)心，安神定志；《本草通玄》曰：“龜板咸平，腎經(jīng)藥也。大有補(bǔ)水制火之功，故能強(qiáng)筋骨，益心智。”《本草綱目》中又云其：“補(bǔ)心、補(bǔ)腎、補(bǔ)血，皆以養(yǎng)陰也……，觀龜甲所主諸病，皆屬陰虛血弱”。再以味甘性平，入心、肝、腎經(jīng)之龍骨為君，取其收斂固澀之力，收斂浮越之氣，以其重鎮(zhèn)安神之功，鎮(zhèn)守躁動之心；《醫(yī)方集解》曰：“此手足少陰經(jīng)藥也。龜者介蟲之長，陰物之至靈者也；龍者，麟蟲之長，陽物之至靈者也；借二物之陰陽，以補(bǔ)我身之陰陽。”石菖蒲芳香清冽，開通心竅，醒腦益智，《重慶堂隨筆》中說：“石菖蒲，舒心氣，暢心神，怡心情，益心志，妙藥也。清解藥用之，賴以祛痰穢之濁而衛(wèi)宮城；滋養(yǎng)藥用之，借以宣心思之結(jié)而通神明?！边h(yuǎn)志益智寧心之佳品，通腎氣，達(dá)心氣，二藥用以為臣，四藥配伍，交養(yǎng)心腎、鎮(zhèn)心安神。佐以五味子、酒白芍滋陰養(yǎng)血，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，茯苓、生薏苡仁健脾滲濕。炙甘草為使調(diào)和諸藥。二診加合歡花以悅心安神，治健忘失眠。

2.2 驗(yàn)案二

王某某，女，35歲，2009年5月7日初診。主訴：患缺鐵性貧血10年余，因驚恐后不寐多夢 4月余，膽怯易驚，常有畏懼感，不能獨(dú)處，精神有時(shí)恍惚，腰髖酸痛，毛發(fā)逐漸疏稀，月經(jīng)正常。舌淡，苔薄白，脈弦略細(xì)。處方：熟地黃20 g，炒酸棗仁20 g，柏子仁20 g，枸杞子20 g，五味子15 g，茯苓25 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，黑芝麻25 g，炙甘草15 g，白參15 g，陳皮15 g。7劑水煎服，每日1劑早晚分服。并囑其振作精神，保持心態(tài)平衡，適當(dāng)飲食調(diào)養(yǎng)。2009年5月14日二診，諸癥好轉(zhuǎn)，但時(shí)有顏面潮熱。上方加牡丹皮15 g，7劑水煎服。2009年5月21日三診，基本無夢，但腰微痛。上方加山茱萸20 g，14劑水煎服。2009年6月4日四診，睡眠佳，每夜睡眠7 h以上，發(fā)不脫。效不更方，繼用上方7劑鞏固療效。

按語：此案為心腎不足之不寐。心藏神，主生血，血舍神，素患虛血，血虛則神不內(nèi)守而不寐。腎藏志，主生精，精能化血，血能化精，血少則精虧，精為神之本，精虧則神不寧?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》曰：“恐傷腎”，腎傷則精虧，精不養(yǎng)神則不寐?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸捌鹁尤珞@，神氣乃浮”，驚恐傷神，神不守舍則不寐。神浮精虧則精神恍惚，善驚易恐。腰為腎之府，腎其榮在發(fā)，腎虛則腰痛，毛發(fā)脫落。舌淡，脈細(xì)皆為虛象。治宜補(bǔ)養(yǎng)心腎，方選仁熟散(《醫(yī)宗金鑒》)加減。方中熟地黃甘溫，補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血安神，《藥品化義》稱其“益心血……養(yǎng)心神，寧魂魄”，《本草正》云其：“陰虛而神散者，非熟地之守不足以聚之?！背家园刈尤剩a(bǔ)心氣，養(yǎng)心血，安心神；酸棗仁，養(yǎng)心血，益肝血，寧心安神，枸杞子甘潤，補(bǔ)肝腎，益精血，堅(jiān)筋骨，《藥性論》稱其“能補(bǔ)益精諸不足，易顏色，變白，明目，安神。”五味子酸甘溫，補(bǔ)腎固精，寧心安神。以上君臣配伍，大有益精，補(bǔ)血，養(yǎng)心安神，心腎同補(bǔ)之功。佐以人參、茯苓補(bǔ)脾益氣，既可補(bǔ)氣生血，又能補(bǔ)氣生精，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，且有安神益智之用。龍骨、牡蠣，鎮(zhèn)驚安神，收斂耗散之神。黑芝麻，補(bǔ)益精血并能烏發(fā)，少佐陳皮理氣，使之補(bǔ)而不滯。炙甘草調(diào)和諸藥為使。二診時(shí)，因顏面時(shí)有潮熱，故加丹皮以治無汗骨蒸。三診時(shí)，因腎精不足故仍腰痛，加山茱萸以補(bǔ)益肝腎。服藥4周后，神魂安定，恐畏不生，其寐安然。

[1] 吳瑭.溫病條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:134.

[2] 林佩琴.類證治裁[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:271.

R249

A

1002-2406(2017)06-0110-03

黑龍江省整理、傳承老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)思想課題(No.CZ14-15)

梁雪(1979-)，女，高級實(shí)驗(yàn)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，主要研究方向：方劑配伍規(guī)律及臨床應(yīng)用。

段富津*(1930-)，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：方劑配伍規(guī)律及臨床應(yīng)用。

2017-05-03

修回日期：2017-05-30