閆景東，安月鵬，楊素清

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

銀屑病病機(jī)新論

閆景東，安月鵬，楊素清*

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

既往銀屑病主要從“血”分論治，單純的辨證論治割裂了病機(jī)的完整性，本文試從銀屑病發(fā)病開始，整體把握銀屑病的病機(jī)變化，以風(fēng)溫之邪外襲，動(dòng)血發(fā)斑，伏風(fēng)傷血，透熱養(yǎng)陰為病機(jī)，動(dòng)態(tài)的歸納了銀屑病的整個(gè)病機(jī)演變過(guò)程，更符合臨床。

銀屑?。徊C(jī)；伏風(fēng)

銀屑病，是一種由多基因遺傳決定的、多因素刺激誘導(dǎo)的以T細(xì)胞免疫異常為主的慢性復(fù)發(fā)性皮膚病[1]。中醫(yī)稱之為“白疕”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病病機(jī)較復(fù)雜[2-3]，綜合來(lái)說(shuō)，在稟賦背景下，外有風(fēng)、濕、熱、寒、毒、瘀，內(nèi)有血熱、血瘀、血虛、血燥，并與脾、肺等臟腑關(guān)系密切。

1 現(xiàn)代論述

《中醫(yī)外科學(xué)》教材采用的是分型論治，主要從“血”分來(lái)治療銀屑?。谎獰嵴?、血燥論以著名中醫(yī)外科醫(yī)家朱仁康、趙炳南、張志禮為代表；血瘀論以著名中醫(yī)外科醫(yī)家秦萬(wàn)章、莊國(guó)康、丁履坤為代表；毒邪致病理論以著名中醫(yī)外科醫(yī)家王玉璽、張志禮為代表，此外，玄府理論、體質(zhì)理論都有研究報(bào)道。疾病在發(fā)病過(guò)程中的傳變具有整體性，上述各種理論主要體現(xiàn)了單純的某一階段的辨證論治，如銀屑病的進(jìn)行期多以“血熱”來(lái)立論；靜止期及消退期多以“血燥”或“血瘀”立論；而“玄府理論”和“體質(zhì)學(xué)說(shuō)”更加注重的是疾病的個(gè)體化差異，不具有普遍性，其亦不能體現(xiàn)疾病病機(jī)的完整性。探索一種能夠囊括銀屑病各證型特點(diǎn)及疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的理論對(duì)于指導(dǎo)辨治具有重要的意義。因此，現(xiàn)將溫病學(xué)的“風(fēng)溫”和“伏邪”理論應(yīng)用于銀屑病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)演變的闡述中來(lái)，更加切合實(shí)際、貼近臨床，強(qiáng)調(diào)辨病基礎(chǔ)上的辨病機(jī)論治，更有利于把握整個(gè)疾病的演變過(guò)程。

2 病機(jī)新論

2.1 “風(fēng)溫外襲”為進(jìn)行期銀屑病主要病機(jī)

2.1.1 進(jìn)行期病機(jī)闡述

銀屑病臨床分三期：進(jìn)行期、靜止期、消退期，這三期是一個(gè)疾病連續(xù)的發(fā)展階段。在諸多已知的銀屑病發(fā)病病因中，上呼吸道感染，咽部鏈球菌感染是銀屑病的最主要發(fā)病和加重誘因。一些學(xué)者們針對(duì)銀屑病與咽部鏈球菌的關(guān)系表明，鏈球菌感染在易感基因前提下引起一些人發(fā)生銀屑病[4]；切除扁桃體治療點(diǎn)滴型青少年銀屑病治愈率近期達(dá)90%[5]。

從銀屑病的整體中醫(yī)發(fā)病上來(lái)說(shuō)，進(jìn)行期外來(lái)風(fēng)溫之邪侵襲，常伴有發(fā)熱、咽痛[6-7]，查體多見扁桃體腫大，此時(shí)中醫(yī)整體表現(xiàn)為衛(wèi)氣分證，如果此時(shí)被治愈，病邪不繼續(xù)傳變，則不會(huì)在皮膚上發(fā)生銀屑病表現(xiàn)。反之，如果發(fā)生了傳變，則溫邪傷血?jiǎng)友环簦溥M(jìn)一步發(fā)展，動(dòng)血發(fā)斑則發(fā)點(diǎn)滴狀銀屑病，屬中醫(yī)“溫毒發(fā)斑”范疇，其整個(gè)過(guò)程符合溫病衛(wèi)氣營(yíng)血傳變。在病機(jī)方面尤其突出的是“風(fēng)邪”之善行而數(shù)變，外受之風(fēng)溫的內(nèi)在演變過(guò)程。故急性進(jìn)行期銀屑病應(yīng)控制其傳變點(diǎn)，也就是咽部，未傳變之前在衛(wèi)氣分，以防為主，一旦病邪完成了傳變，則進(jìn)入靜止期，在營(yíng)血分，此時(shí)可以治療其傳變，也可視咽部的情況而氣血同時(shí)治療[8]。

2.1.2 進(jìn)行期臨床特點(diǎn)

病情發(fā)展迅速，新皮損可不斷出現(xiàn)，同形反應(yīng)(+)，自覺(jué)瘙癢劇烈，伴發(fā)熱，咽紅、咽干或痛癢，扁桃體腫大，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

2.2 “伏風(fēng)傷血，溫邪發(fā)斑”為靜止期銀屑病主要病機(jī)

2.2.1 靜止期病機(jī)闡述

清·劉恒瑞《伏邪新書》序中曰:“其實(shí)內(nèi)有伏邪為病者十居六七，其自生之病不兼內(nèi)伏六淫者十僅三四”，書中曰:“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之伏邪。已發(fā)而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感而治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)發(fā)者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”。其書中有伏燥、伏寒、伏風(fēng)、伏濕、伏暑、伏熱的論述。

暑為淫邪，只居夏季，不伏留；溫邪、熱邪動(dòng)血發(fā)斑釀膿，故亦不伏留，風(fēng)寒濕燥四邪均可伏留。風(fēng)邪可由外感未治愈而伏留，或由于正氣不足而伏留，或由已發(fā)治愈而未除盡病根而伏留，日久傷血耗血。故治其伏風(fēng)、透散血分的熱邪應(yīng)為靜止期銀屑病的基本治則。從另一個(gè)方面亦可驗(yàn)證“伏風(fēng)傷血、溫邪發(fā)斑”理論。

靜止期銀屑病多由急性期遷延而來(lái)，亦可反復(fù)發(fā)作，發(fā)展為慢性。臨床形成銀屑病特有的紅斑、丘疹、鱗屑性皮損。鱗屑、瘙癢符合“風(fēng)”邪的致病特點(diǎn)，但此風(fēng)乃“伏風(fēng)”，為六淫之邪的后期演化，具有風(fēng)邪的致病特點(diǎn)，但從病性方面較之外受之邪，更加遷延而緩和。“伏風(fēng)”傷及血分，導(dǎo)致溫病學(xué)的動(dòng)血繼而發(fā)斑，同時(shí)因溫邪的致病特點(diǎn)是易動(dòng)血、不伏留，因此導(dǎo)致銀屑病紅斑的發(fā)生。所以此過(guò)程即是病邪從“衛(wèi)氣”發(fā)展為“營(yíng)血”的病機(jī)傳變。

2.2.2 靜止期臨床特點(diǎn)

皮損可見點(diǎn)滴狀紅斑、丘疹，伴大量鱗屑，薄膜現(xiàn)象(+)，點(diǎn)狀出血現(xiàn)象(+)，自覺(jué)伴瘙癢(比進(jìn)行期輕)，皮損灼熱，伴口干舌燥，心煩失眠，便干溲赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈弦或數(shù)。

2.3 “余熱傷陰”為消退期銀屑病主要病機(jī)

2.3.1 消退期病機(jī)闡述

《溫?zé)嵴摗分刑岢隽恕叭胙涂趾难獎(jiǎng)友敝碚摚c銀屑病的病機(jī)相結(jié)合，可以認(rèn)為動(dòng)血是銀屑病發(fā)斑的病機(jī)基礎(chǔ)，而耗血即是溫病后期，余熱傷陰，導(dǎo)致營(yíng)血耗傷，陰血虧虛，從而發(fā)展為血虛生內(nèi)風(fēng)，風(fēng)盛化燥，肌膚在發(fā)斑后進(jìn)一步失去滋養(yǎng)，從而在本病的后期表現(xiàn)為紅斑減輕，鱗屑顯著，皮損干燥的臨床特點(diǎn)。故后期治療應(yīng)以養(yǎng)陰透熱為主，一方面滋陰養(yǎng)血，恢復(fù)耗傷之陰液，另一方面則要兼顧清透余熱。

2.3.2 消退期臨床特點(diǎn)

皮損呈淡紅斑，顏色明顯轉(zhuǎn)淡，無(wú)新發(fā)皮疹，可見細(xì)碎鱗屑，皮膚干燥，或有皸裂，自覺(jué)疼痛或瘙癢(血虛生風(fēng)之癢)，伴口干、口渴，大便干，小便少，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈沉細(xì)。

3 治療法則

據(jù)以上理論，急性期如果未發(fā)生皮膚傳變，局限于咽部，可以治未病，以防為主，方以銀翹散加減；如發(fā)生傳遍，既有咽部癥狀，又有皮膚表現(xiàn)，同時(shí)治療，以犀角地黃湯為主方，加玄參、板藍(lán)根、桔梗、生甘草，涼血利咽；如傳變已經(jīng)完成，沒(méi)有咽部癥狀，只治其傳變，以治皮膚為主，犀角地黃湯加減。

靜止期銀屑病皮損穩(wěn)定、為風(fēng)邪伏留，傷及血分，故治其伏風(fēng)，透散血分熱毒為基本治則，方用“秦艽丸”?！扒剀赐琛背鲎浴短绞セ莘健肪砹?，《醫(yī)宗金鑒》亦有記載，為治療“膿疥瘡”而設(shè)，現(xiàn)代著名皮膚科名家趙炳南在其《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》中記載用秦艽丸治療靜止期銀屑病，效果顯著?！扒剀赐琛庇汕剀?、苦參、炒大黃、防風(fēng)、漏蘆、酒烏蛇、黃連、黃芪組成，煉蜜成丸，并以溫酒送服。方名以秦艽為冠，秦艽祛風(fēng)透熱于外；烏蛇量最大，搜伏風(fēng)祛瘀通絡(luò)解毒；炒大黃清熱祛瘀；苦參祛風(fēng)止癢；黃芪潤(rùn)燥止癢；漏蘆苦寒清熱，黃連苦寒清血分之熱；防風(fēng)伍烏蛇以疏外風(fēng)，并使風(fēng)邪有所出路。整個(gè)方劑以透熱搜風(fēng)、涼血解毒為治則，符合“伏風(fēng)傷血、溫邪發(fā)斑”的病機(jī)。

消退期銀屑病，皮疹色淡，因溫?zé)嶂皞难?，風(fēng)邪性燥耗血，故清血分遺留熱毒，養(yǎng)陰扶正為其治則，方以清營(yíng)湯為主，酌加烏梅、山萸肉養(yǎng)陰斂陰。

4 小結(jié)

與以往銀屑病的病機(jī)學(xué)闡述相比，從溫病理論進(jìn)行銀屑病病機(jī)的闡述，將中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”和“伏風(fēng)”理論應(yīng)用于本病中來(lái)，不拘泥于疾病的某個(gè)證型或某個(gè)時(shí)期，可以將本病的發(fā)生、發(fā)展、緩解等各個(gè)階段進(jìn)行較為全面的概括。以“風(fēng)溫”為前提，導(dǎo)致動(dòng)血發(fā)斑；以“伏風(fēng)”為基礎(chǔ)，致使傷血耗血。前者重視溫病的發(fā)病過(guò)程，是對(duì)“溫病發(fā)斑”理論的進(jìn)一步深化和具體疾病的形象化；后者對(duì)中醫(yī)學(xué)“伏邪”理論進(jìn)行提煉，是對(duì)疾病后期發(fā)展歸宿演變的合理解說(shuō)。

同時(shí)，在本病機(jī)的闡述中尤其強(qiáng)調(diào)和突出了中醫(yī)溫病“風(fēng)”之作用，從以上分析可以看出，“風(fēng)”是貫穿于整個(gè)銀屑病發(fā)生發(fā)展始終的重要因素，從進(jìn)行期的“風(fēng)溫”，到靜止期的“伏風(fēng)”，再到消退期的“血虛生內(nèi)風(fēng)(伏風(fēng)傷血)”，全面的闡述了不同階段和證型中“風(fēng)”的成因和致病特點(diǎn)，從而以“風(fēng)”為樞紐，將銀屑病的病機(jī)與證候和癥狀相互結(jié)合。

從溫病學(xué)的角度來(lái)認(rèn)識(shí)銀屑病，突顯了本病的整體演變過(guò)程，以此病機(jī)學(xué)闡述為指導(dǎo)的臨床辨治亦收到了很好的療效，望為廣大同道開闊思路。

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1002-2392(2017)05-0127-02

2017-04-06

2017-05-20

黑龍江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(H201461)；國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81373639)

閆景東(1977-)，男，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥治療皮膚科疾病。

*通訊作者：楊素清(1964-)，女，博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥治療疑難性皮膚病。