馬艷春，韓宇博，車艷玲，宋立群，田苗，肖洪彬

(黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

從《金匱要略》“血不利則為水”論治糖尿病腎病

馬艷春，韓宇博，車艷玲，宋立群，田苗，肖洪彬

(黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

基于《金匱要略》“血不利則為水”理論，發(fā)掘中醫(yī)經(jīng)典的思想內(nèi)涵，用以探討糖尿病腎病的治療，以期為中醫(yī)藥延緩糖尿病腎病進行性惡化提供新的治療思路。

血不利則為水；糖尿病腎病；瘀血；水腫

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的常見并發(fā)癥，多引發(fā)患者進行性腎功惡化，進展為終末期腎病，最終導致死亡[1]。流行病學研究顯示我國糖尿病腎病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已躋身為終末期腎病的第二大病因[2]。祖國醫(yī)學治療糖尿病腎病具有豐富的臨床經(jīng)驗，認為其基本病機為虛與瘀，虛是瘀的基本條件，瘀是虛的病機核心，發(fā)為水腫乃是最終結局。筆者針對糖尿病腎病的核心病機——瘀，并以 “血不利則為水”理論為基礎進行論治糖尿病腎病，以饗讀者。

1 “血不利則為水”的含義

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，“少陽脈卑……婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”，仲景原本以此句描述婦人瘀血閉經(jīng)發(fā)為水腫的病機，說明了瘀血與水腫密切相關。早在《內(nèi)經(jīng)》中就記載了“菀陳則除之者，去血脈也”，去菀陳莝即祛除病理生理性代謝終產(chǎn)物，消除一切對機體不利之物。水腫預消，可先去血脈，是活血法治療水腫病的表述，以“治”推“法”，再由“法”析“因”，可見瘀血內(nèi)阻能夠?qū)е滤[的發(fā)生。后世醫(yī)者將此句解釋為“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”[3]。

血與水在生理上互濟互養(yǎng)，病理中相互為病，血病及水，水病及血，二者具有密切的聯(lián)系。晚清醫(yī)家唐宗海的《血證論》中記載了血水相關的診治內(nèi)容，他認為同屬于陰的血與水均具有濡潤之力，是臟腑維持生理活動的物質(zhì)基礎，血瘀引發(fā)津液不暢，輸布無章，阻礙氣機，不能載水以行，因而血瘀者多發(fā)口渴。唐宗海亦有語句記載：“血積既久，其水乃成”和“又有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”，這兩句更確切的說明了血瘀病可致水腫病，血病及水，應治血以調(diào)水，水津得布，無腫以發(fā)[4]。

2 糖尿病腎病與血瘀水停的關系

糖尿病腎病的病理特點以結節(jié)性腎小球硬化和彌漫性腎小球硬化為主，臨床中常出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫、慢性腎功能不全等。糖尿病腎病在祖國醫(yī)學中沒有與之對應的病名，隨著后世醫(yī)家的不斷研究，“下消”“腎消”是目前較為公認的用于特定對應糖尿病腎病的病名[5]。糖尿病患者腎毛細血管內(nèi)皮受損和血流動力學變化是糖尿病腎病的病理學基礎，長期的高血糖狀態(tài)損傷血管內(nèi)皮細胞，引起外周血中緩激肽含量下降，從而激活內(nèi)源性凝血途徑，形成瘀血狀態(tài)，這從現(xiàn)代醫(yī)學角度解釋了糖尿病腎病患者普遍存在瘀血狀態(tài)[6]。血液長期高凝狀態(tài)和腎臟微循環(huán)障礙，可進一步導致腎纖維化，腎功能減退，形成水腫[7]。血積既久，亦能化水，如瘀血化水，亦能發(fā)為水腫；此外瘀血阻絡，氣機阻滯，引起三焦不利，水道失調(diào)，水液布散紊亂，最終停聚為水，正如《靈樞·五癃津液別》記載“津液各行其道……其留而不行者為液”。水液停聚，亦會影響血液運行，血行不暢又加重血瘀，“氣為血之帥，血為氣之母”，血行不暢導致氣機阻滯，加重臟腑功能調(diào)節(jié)，出現(xiàn)血病及水，水病及血的惡性循環(huán)，增加病情的復雜性。

3 運用“血不利則為水”論治糖尿病腎病的思想內(nèi)涵

血行瘀阻日久則發(fā)為水腫，若瘀血得除，必無以化水。此無以化水并非無水，乃是阻斷水飲積聚的可能途徑，從而延緩糖尿病腎病的進展。臨床中應用活血化瘀藥，能夠改善糖尿病腎病患者臨床癥狀，抑制血液高凝狀態(tài)，延緩腎功能進行性惡化，蛋白尿好轉(zhuǎn)。血瘀既是糖尿病腎病的病因，也是糖尿病腎病的病理產(chǎn)物，因此活血化瘀是治療糖尿病腎病的關鍵?！秲?nèi)經(jīng)》中記載脾癉治之以蘭，“脾癉”是對糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的描述，“蘭”被后世認定為澤蘭或佩蘭，均具有活血化瘀，利水蕩濁的功效，因此活血化瘀之法干預糖尿病患者由來已久。近代研究中，祝氏早在1978年便提出糖尿病患者存在血瘀，使用活血化瘀法治療糖尿病取得較為理想的療效，對8118例患者分析發(fā)現(xiàn)，血瘀累計比例高達62.26%[8]，可見諸多醫(yī)家在診療糖尿病及糖尿病并發(fā)癥患者時會考慮瘀血的影響?？偠灾谔悄虿∧I病出現(xiàn)水腫階段的治療過程中，活血化瘀藥是必須考慮聯(lián)合應用的藥物。

4 病案舉隅

陳某，男，工人，53歲，哈爾濱市人。2017年2月3日首診。主訴雙下肢水腫半年，加重伴乏力1周。既往糖尿病病史12年，皮下注射胰島素控制血糖，血糖控制情況未知，無高血壓及其他慢性病史。自述半年前雙腳出現(xiàn)浮腫，考慮與工作久站相關，未予診治，1周前雙下肢水腫加重，伴有乏力，故來筆者處就診?；颊唠p下肢可凹性水腫，面色晦暗，神疲乏力，夜尿頻，大便溏，舌質(zhì)紫暗，脈沉細。實驗室檢查結果示：空腹血糖7.8 mmol/L，血肌酐為178 mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%，尿蛋白陽性，24 h尿蛋白定量為3.2 g。西醫(yī)診斷：糖尿病腎??；中醫(yī)診斷：水腫(脾腎陽虛，血瘀水停證)；治以活血化瘀，補腎健脾。處方：黃芪30 g,黨參20 g,茯苓20 g,白術(炒)15 g,山萸肉20 g,玄參15 g,地龍15 g，澤蘭15 g，甘草10 g，共14劑，每劑水煎300 mL，早晚分服。西藥聯(lián)合二甲雙胍500 mg，日2次口服。

2017年2月17日二診：患者雙下肢水腫減輕，面色晦暗，乏力減輕，納差，小便次數(shù)增多，夜尿1～2次，大便尚可，舌質(zhì)暗，脈沉。檢查結果：空腹血糖6.5 mmol/L，血肌酐為163 mmol/L，尿蛋白陽性，24 h尿蛋白定量為2.7 g。處方在首診基礎上加入山楂15 g,大棗15 g，丹參15 g，以增加活血化瘀之力，同時起到健脾和胃改善納差的作用。余治療方案同前。

2017年3月2日三診：患者雙下肢輕度水腫，面色暗，無乏力納差，小便次數(shù)減少，舌質(zhì)暗，脈沉。檢查結果：空腹血糖6.2 mmol/L，血肌酐為124 mmol/L，尿蛋白陽性，24 h尿蛋白定量為1.3 g。二診原方加以鞏固。后隨訪至2017年4月，雙下肢水腫明顯，癥狀穩(wěn)定，血糖控制尚可，血肌酐維持在110 mmol/L，尿蛋白弱陽性。有效防止了疾病的進行性惡化。

按語：此患者為糖尿病腎病，糖尿病病史較長，該患者平素注射胰島素，血糖控制尚可，但仍出現(xiàn)了蛋白尿，血肌酐升高等腎功能減退的表現(xiàn)，同時出現(xiàn)雙下肢水腫。這符合久病則瘀，血瘀發(fā)為水腫的特點。故治療中以活血化瘀為主，補腎健脾為輔，以期瘀血除、水腫消的治療目的。方中黃芪、黨參、茯苓、白術補氣健脾，其中黃芪兼能驅(qū)逐肌表水濕，引領營衛(wèi)之氣運行；茯苓可通陽利水，白術在《本經(jīng)》中被記載為“療死肌”，可以行肌表實腠理，在此方中亦有祛除肌內(nèi)之濕的功效；丹參、地龍、澤蘭活血化瘀，其中地龍活血、通絡的同時具有利尿作用，體現(xiàn)疏通活絡，瘀血散，水濕利之功，可謂“血不利則為水”的點題之藥，為“血不利則為水”的應用提供臨床依據(jù)。

5 結語

目前糖尿病腎病的發(fā)病機制尚未完全清晰，因此有效的治療更顯重要。中醫(yī)藥的辨證施治在保護腎功能方面具有獨到的優(yōu)勢，可有效延緩糖尿病腎病的進行性惡化。《金匱要略》“血不利則為水”理論體系應用于糖尿病腎病的治療，為中醫(yī)藥治療糖尿病腎病提供了新思路。從中醫(yī)理論挖掘有效治法對慢性疾病治療具有重要意義。目前尚存在諸多問題待商榷解決，例如諸多醫(yī)家辨證的方法或者模式不一致，單對血瘀的表述方式就存在多種，不利于臨床研究的歸類、分析，一定程度上制約了糖尿病腎病防治方法的推廣。筆者認為引經(jīng)據(jù)典的方式可以借鑒到相關中醫(yī)藥的臨床研究，讀經(jīng)典、做臨床，有利于提高臨床研究的一致性。

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R277.5;R259

A

1002-2392(2017)06-0071-02

2017-06-13

2017-11-16

黑龍江省自然科學基金面上項目(H2016059)

馬艷春(1972-)，女，博士，研究員，碩士研究生導師，主要從事中醫(yī)臨床、科研和教學工作。