于海睿，皇甫海全，周亞濱

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

臨證體會

周亞濱教授運(yùn)用柴胡龍骨牡蠣湯加減治療心臟神經(jīng)癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

于海睿，皇甫海全，周亞濱*

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

周亞濱教授是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院教授、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，擅長運(yùn)用柴胡龍骨牡蠣湯加減治療心臟神經(jīng)癥。周教授認(rèn)為本病病位在心，與肝相關(guān)，病機(jī)多為痰氣交阻、心神不寧，治療多采用行氣疏肝，解郁化痰，寧心安神之法，臨床療效頗著。

周亞濱教授；柴胡龍骨牡蠣湯；心臟神經(jīng)癥；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

心臟神經(jīng)官能癥是神經(jīng)官能癥的一種常見類型，臨床表現(xiàn)以心血管系統(tǒng)神經(jīng)功能紊亂為主，如心悸、胸悶、胸痛、氣短、乏力、失眠、焦慮、緊張、多汗等自主癥狀[1]。本病好發(fā)于年齡20～50歲，女性多于男性，尤以更年期女性更為多見，每因情緒激動(dòng)或勞累后發(fā)病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)本病約占心血管系統(tǒng)疾病的10%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多采用β受體阻滯劑、抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑、維生素制劑治療，由于藥物的副作用及療效不理想，患者多尋求中醫(yī)藥治療，取得了比較理想的效果。周亞濱教授師從國醫(yī)大師張琪教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病、心律失常、心臟神經(jīng)癥、心肌炎等心血管系統(tǒng)疾病及內(nèi)科常見疑難雜病。筆者有幸拜于周師門下，隨診多年，受恩師傳道授業(yè)解惑，收獲頗豐，現(xiàn)將周亞濱教授運(yùn)用柴胡龍骨牡蠣湯加減治療心臟神經(jīng)癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

周教授認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥的主要病機(jī)是痰氣交阻、心神不寧，病位在心，與肝相關(guān)，治法多采用行氣疏肝、解郁化痰、寧心安神大法。周教授認(rèn)為心肝兩臟在調(diào)節(jié)心臟功能方面起著重要的作用，心為火，肝為木，木旺則火生，母旺則子實(shí)。周師指出肝與心的關(guān)系主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)神志與血液運(yùn)行兩個(gè)方面。在血液運(yùn)行方面：心主血脈，肝主藏血，心行血功能有賴于肝藏血，正如《素問·五藏生成篇》：“肝藏血，心行之”。心血充盈，心氣旺盛，則血脈運(yùn)行正常，肝有所藏，肝血充足，疏泄有度，有利于心行血功能的正常運(yùn)行?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》云：“肝為心之母，肝氣通則心氣和”。在神志方面：心為君主之官，生之本，主藏神，為五臟六腑之大主，主宰精神意識思維及情志活動(dòng)，如《靈樞·邪客》曰：“所以任物者謂之心”。肝者，將軍之官，謀慮出焉，主疏泄，暢氣機(jī)，心肝兩臟，相互為用，共同維持正常的精神情志活動(dòng)。若肝木之氣不暢，失于調(diào)達(dá)，少陽之氣不伸，肝氣郁滯，肝失疏泄，則見胸悶不適、胸脅脹滿、月經(jīng)不調(diào)、精神抑郁等癥；肝郁氣滯，日久郁而化火，則見心煩易怒、口干苦、頭暈?zāi)垦?、失眠等癥；肝藏血，主疏泄，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，肝藏血失調(diào)，導(dǎo)致血脈運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻滯脈絡(luò)，則見胸痛，背疼，舌暗紫等癥；若木郁克土，致脾胃運(yùn)化失常，氣血生化乏源，心脈失養(yǎng)，則見心悸、乏力、氣短、面色無華等；若肝郁脾虛，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化失司，則內(nèi)生痰濕，日久化熱，痰熱擾心，則見心悸易驚，嘔惡痰多、心煩失眠、苔黃膩。故周師認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥雖病位在心，卻始于肝氣郁滯，漸及他臟。

2 辨證論治

周師基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和感悟以及對心臟神經(jīng)官能癥病因病機(jī)的獨(dú)特認(rèn)識和見解，提出行氣疏肝、解郁化痰、寧心安神法治療心臟神經(jīng)癥，常用的基礎(chǔ)方為柴胡龍骨牡蠣湯加減。方藥基本組成為柴胡10 g，桂枝10 g，白芍20 g，法半夏15 g，黃芩15 g，大黃5 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，香附30 g，茯神30 g，夜交藤30 g，酸棗仁30 g，柏子仁20 g，遠(yuǎn)志20 g，合歡花20 g，川樸10 g，枳殼10 g，浮小麥30 g，甘草15 g，全方合用共奏疏肝解郁化痰，養(yǎng)血安神之功，臨證中周師針對患者病情隨證加減：

(1)兼有胸悶不舒，體型豐腴，恣嗜肥甘厚味，口中黏膩，苔白膩，脈滑等表現(xiàn)，加陳皮、半夏、瓜蔞、厚樸、枳實(shí)等燥濕化痰；(2)兼心悸、口中異味、口苦、舌苔黃膩等表現(xiàn)，去桂枝加黃連、竹茹、瓜蔞、天竺黃、膽草等清熱化痰；(3)兼心悸、乏力、氣短、精神疲倦、或有頭暈、自汗、舌苔淡嫩，苔薄白等癥狀，加黃芪、黨參、白術(shù)、桔梗、升麻益氣養(yǎng)心；(4)兼畏寒肢冷、體胖面白、舌淡胖、苔白等癥狀，加肉桂、麻黃、附子、干姜溫通心陽；(5)兼心悸、多夢、咽干、口渴，舌紅少津者加焦梔子、麥冬、五味子、玄參、生地等滋陰清熱養(yǎng)血；(6)兼有胸悶刺痛，口唇淡紫，舌淡紫等癥狀，加川芎、赤芍、桃仁、紅花、水蛭、三七活血化瘀；(7)兼有心神不寧、心悸易驚者加赭石、磁石、珍珠母、龍齒等鎮(zhèn)心安神；(8)兼有心律失常者加苦參、甘松。

周師經(jīng)常提醒我們，臨床中許多器質(zhì)性疾病也可表現(xiàn)出與心臟神經(jīng)癥相類似的癥狀，如甲亢、冠心病、心肌炎、心律失常等器質(zhì)性疾病，臨證時(shí)要詳細(xì)詢問病史，借助現(xiàn)代先進(jìn)檢查設(shè)備明確診斷，且不可盲目的下結(jié)論，以免延誤病情。

3 柴胡龍骨牡蠣湯組方分析及現(xiàn)代藥理研究

柴胡龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[3]。其組成有：柴胡、桂枝、黃芩、大黃、黨參、半夏、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹、生姜和大棗。方中柴胡辛微寒，辛能散，寒以清熱，透達(dá)少陽半表半里之邪，疏散少陽肝經(jīng)之郁滯；黃芩苦寒，清泄少陽邪熱，兩藥相伍共湊疏肝解郁和解少陽之功；大黃苦寒瀉里之熱邪，國醫(yī)大師張琪認(rèn)為大黃為清疏肝經(jīng)郁熱之要藥，臨證中不論便秘與否，皆應(yīng)用之；生姜、半夏降逆和胃化痰，痰濁消則氣道暢；龍骨、牡蠣、鉛丹金石貝類，重鎮(zhèn)安神，潛攝浮陽；黨參、大棗益氣扶正，顧護(hù)脾胃；桂枝、茯苓通陽化氣以利小便、瀉邪熱、寧心神。現(xiàn)代藥理研究證明柴胡提取物柴胡皂苷能夠抑制海馬區(qū)乙酰膽堿酯酶(AChE)活性，減少膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(ChAT)蛋白表達(dá)，從而起到抗抑郁的作用[4]；桂枝有效提取物桂皮醛，具有類似巴比妥作用，能減少小鼠自主活動(dòng)，對抗苯丙胺、士的寧抗驚厥的作用[5]；黃芩提取物黃芩素、黃芩甙等黃酮類成分具有明顯的抑制血小板聚集作用，作用與阿司匹林相當(dāng)[6]；半夏浸劑能抑制犬室性早搏，抗心律失常的作用，并具有延長戊巴比妥鈉睡眠時(shí)間[7]；黨參通過增加左心功能，抑制血小板聚集、血栓素B2合成，達(dá)到治療冠心病的作用[8]；龍骨、牡蠣均含有豐富的鈣質(zhì)具有鎮(zhèn)靜安神作用[9]；生姜提取物6-姜酚、6-姜醇通過抑制興奮突觸的易化過程，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用[10]?，F(xiàn)代研究本方多用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病(癲癇、神經(jīng)官能癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、血管性癡呆、血管性頭痛和偏頭痛等)[11]、精神疾病(精神異常、精神分裂、抑郁癥、焦慮癥等)[12]、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓、冠心病、心律失常等)[13]、其他疾病(美尼爾綜合征、更年期綜合征、睡眠障礙等)[14]都取得較好的療效。

4 驗(yàn)案舉偶

張某某，女，52歲，黑龍江佳木斯人，2016年9月15日初診。平素患者急躁易怒，絕經(jīng)1年，近半年來陣發(fā)性心慌、胸悶、氣短，每因情緒激動(dòng)或勞累后加重。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，給予β受體阻滯劑、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，營養(yǎng)心肌、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)等對癥治療，效果不佳，遂于專家門診，就診于周亞濱教授?？淘\：陣發(fā)性心慌、胸悶、氣短、失眠，多夢，心煩，納差，脘腹脹滿，晨起口苦，小便黃，大便正常，舌邊尖紅，苔白跟部微黃，脈沉細(xì)。查體：心率 90次/min，血壓：145/90 mmHg，心臟聽診未聞及病理性雜音，雙肺聽診未見異常。輔助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，大致正常心電圖；甲功五項(xiàng)及抗體正常。西醫(yī)診斷為心臟神經(jīng)官能癥，中醫(yī)辨證為郁證，證型為痰氣交阻，心神不寧證，治以疏肝行氣，解郁化痰，寧心安神為法。方以柴胡龍骨牡蠣湯加減：柴胡10 g，白芍20 g，法半夏15 g，黃芩15 g，大黃5 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，香附30 g，茯神30 g，夜交藤30 g，酸棗仁30 g，焦梔子10 g，遠(yuǎn)志20 g，合歡皮20 g，甘松15 g，苦參15 g，川樸10 g，枳殼10 g，浮小麥30 g，甘草15 g，共 7劑，水煎服，每日一劑300 mL，分2次早晚溫服，同時(shí)矚患者多參加適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志，飲食規(guī)律，避免情緒激動(dòng)。2016年9月22日二診：服藥后患者心慌胸悶癥狀較前緩解，脘腹脹滿、心煩、睡眠好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍乏力，偶發(fā)心慌，汗出，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，于上方去厚樸、枳殼，加黃芪50 g，黨參15 g，五味子15 g，7劑。2016年9月29日三診：患者自覺心慌、胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，寐佳、納可，無明顯不適主訴，囑原方7劑，鞏固療效。

按語：患者52歲，女性，平素性情急躁易怒，日久肝郁氣滯化火，則見失眠多夢口苦，小便黃；木郁克土，影響脾胃運(yùn)化則見脘腹脹滿，納差；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，母病及子，再加年老氣血虛弱，心失所養(yǎng)，則見心慌、胸悶、氣短；結(jié)合舌脈辨證為痰氣交阻，心神不寧證。方中柴胡、白芍、香附、合歡皮疏肝揉肝；大黃、黃芩、梔子、法半夏清熱化痰；龍骨、牡蠣、茯神、夜交藤鎮(zhèn)心安神；棗仁、遠(yuǎn)志、小麥、甘松、苦參養(yǎng)心安神；厚樸、枳殼行氣消脹；二診患者癥狀較前緩解，仍乏力、汗出，加黃芪、黨參、五味子益氣斂汗，取得明顯療效。

5 小結(jié)

心臟神經(jīng)官能癥是神經(jīng)官能癥中的一種，主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)功能紊亂，常見的癥狀包括心悸、胸悶、氣短、乏力，同時(shí)兼有神經(jīng)官能癥的其他癥狀如失眠、多汗、心煩易怒、眩暈、飲食無常、月經(jīng)紊亂等。常規(guī)的物理化學(xué)檢查無明顯異常改變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心臟神經(jīng)癥主要由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，影響調(diào)節(jié)心臟的神經(jīng)，導(dǎo)致心臟功能失常[15]。周教授根據(jù)多年的臨床實(shí)踐總結(jié)認(rèn)為心臟神經(jīng)癥的中醫(yī)辨證分型多屬于痰氣交阻、心神不寧型，病位在心，于肝密切相關(guān)。治療多采用行氣疏肝，解郁化痰，寧心安神之法，基礎(chǔ)方藥多采用柴胡龍骨牡蠣湯，辨證論治隨證加減。方中鉛丹多有毒，臨床多用赭石、磁石代之，療效依然顯著。周亞濱教授采用柴胡龍骨牡蠣湯加減在治療心臟神經(jīng)癥方面有獨(dú)到的見解和療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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ExperienceSummaryoftheTreatmentforCardiacNeurosiswithModifiedChaihuLongguMuliDecoctionUsedbyProfessorZHOU

YU Hai-rui, HUANG FU Hai-quan, ZHOU Ya-bin

(HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Professor ZHOU is very experienced in treating cardiac neurosis with modified Chaihu Longgu Muli decoction. He thinks that this disease is related to the heart and the liver, and the pathogenesis is uneasiness of heart-shen and stagnation of phlegm and qi, therefore corresponding treatment should include moving qi to soothe the liver, relieving stagnation to resolve phlegm, and calming heart-shen, which has proved good effect.

Professor ZHOU Ya-bin; Chaihu Longgu Muli decoction; Cardiac neurosis; Experience summary

R249

A

1002-2392(2017)06-0065-03

2017-01-08

2017-02-16

國家科技重大專項(xiàng)(2009ZX09103-425)；國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81102590)

于海睿(1989-)，女，博士研究生，主要研究方向：中醫(yī)藥防治心血管病的研究。

*通訊作者：周亞濱(1963-)，男，教授，博生生導(dǎo)師，主要研究方向：中醫(yī)藥防治心血管病的研究。